胸腔鏡肺段與肺葉切除并淋巴結(jié)清掃治療老年NSCLC效果比較

鄒金標(biāo),辛娣,曲寶迪,單清華,于文娟

(1 青島市第八人民醫(yī)院心胸外科,山東 青島 266100； 2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院病理科)

肺癌是威脅人類生命健康的常見惡性腫瘤，根據(jù)病理組織學(xué)分類可分為小細(xì)胞肺癌及非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)，其中NSCLC占80%～85%[1]。得益于影像技術(shù)發(fā)展及居民健康意識(shí)的提高，當(dāng)前有越來(lái)越多NSCLC在早期被發(fā)現(xiàn)，使得病人早期行根治性手術(shù)成為可能[2]。隨著微創(chuàng)理念普及以及腔鏡技術(shù)發(fā)展，傳統(tǒng)開胸手術(shù)因創(chuàng)傷較大在臨床應(yīng)用越來(lái)越少，胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃已成為早期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。但肺段切除可在確保腫瘤病灶切除同時(shí)，更好保護(hù)病人肺功能，其應(yīng)用逐漸受到臨床重視[4]。本研究將全胸腔鏡肺段切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃用于老年NSCLC病人治療，并與傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃進(jìn)行比較，旨在觀察其對(duì)病人呼吸功能及預(yù)后影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2017年12月于青島市第八人民醫(yī)院心胸外科行全胸腔鏡根治術(shù)的老年NSCLC病人113例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80歲；②胸部CT顯示肺部結(jié)節(jié)直徑≤2 cm，且實(shí)性成分>50%；③未見肺內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④術(shù)后病理證實(shí)TNM分期ⅠA2期及更早分期NSCLC；⑤術(shù)前ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑥術(shù)前未接受放化療，臨床資料完整；⑦無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病及缺血性腦血管病等)；②術(shù)前進(jìn)行放化療；③術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)；④術(shù)后病理提示良性結(jié)節(jié)；⑤Ⅱ期以上NSCLC或小細(xì)胞肺癌；⑥同期行肺段及肺葉切除；⑦臨床資料不全。肺段切除術(shù)的適應(yīng)證為在不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)且技術(shù)允許的前提下可用于以下情況。①肺功能差或因其他嚴(yán)重并發(fā)癥，而不能耐受肺葉切除術(shù)。②CT提示為肺內(nèi)周圍型非侵襲性病變(指位于肺實(shí)質(zhì)外側(cè)1/3)，且病變直徑≤2 cm，并具有以下任一特征：病理證實(shí)為單純的原位腺癌(AIS)；CT隨防1年以上高度懷疑為惡性腫瘤，磨玻璃樣成分≥50%；影像學(xué)檢查證實(shí)腫瘤倍增時(shí)間≥400 d；術(shù)中需要保證切除肺組織切緣距離病變邊緣≥2 cm，或切緣距離≥腫瘤直徑，快速病理檢查結(jié)果顯示為切緣陰性。113例病人根據(jù)手術(shù)方式不同分為：肺段組58例，肺葉組55例。肺段組男26例，女32例，年齡60～80歲，平均(66.82±5.29)歲。結(jié)節(jié)直徑0.7～2.0 cm，平均(1.63±0.34)cm。結(jié)節(jié)部位：左上葉16例，左下葉12例，右上葉20例，右下葉10例。病理類型：附壁型腺癌9例，腺泡型腺癌14例，乳頭型腺癌15例，微乳頭型腺癌5例，黏液腺癌1例，鱗癌10例，腺鱗癌4例；TNM分期ⅠA1期31例，ⅠA2期27例。肺葉組男31例，女24例，年齡60～80歲，平均(66.02±4.72)歲。結(jié)節(jié)直徑為0.8～2.0 cm，平均(1.69±0.27)cm。結(jié)節(jié)部位：左上葉19例，左下葉10例，右上葉15例，右下葉11例。病理類型：附壁型腺癌7例，腺泡型腺癌12例，乳頭型腺癌17例，微乳頭型腺癌6例，鱗癌8例，腺鱗癌5例；TNM分期ⅠA1期21例，ⅠA2期34例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

肺段組行氣管插管下全麻，取健側(cè)折刀臥位，單肺通氣。采取完全胸腔鏡三孔法進(jìn)行手術(shù)。根據(jù)CT影像檢查，明確病灶位置；將縱隔胸膜打開，游離解剖段門區(qū)，使靶段動(dòng)脈、段間或段內(nèi)靜脈、支氣管暴露，采用直線切割縫合器沿葉間肺動(dòng)脈將靶段肺動(dòng)脈分支離斷，分離、阻斷靶段支氣管，自肺靜脈向遠(yuǎn)端游離，使段間或段內(nèi)靜脈暴露，處理段內(nèi)靜脈并保留段間靜脈?；挤涡屑冄跬?，采用肺膨脹-萎陷法明確段間平面，并用電凝鉤灼肺表面標(biāo)記，沿標(biāo)記采用直線切割縫合器切開。術(shù)中根據(jù)病灶、支氣管切緣、肺切緣及淋巴結(jié)冷凍病理檢查結(jié)果等，決定是否行擴(kuò)大切除，最后再進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃，右側(cè)清掃2、4、7、8、9組，左側(cè)清掃4～9組，并對(duì)10～12組淋巴結(jié)采樣。創(chuàng)面充分止血，檢查有無(wú)漏氣，沖洗胸腔后，于觀察孔放置1根引流管，常規(guī)縫合、關(guān)胸。肺葉組行常規(guī)胸腔鏡肺葉切除并淋巴結(jié)清掃術(shù)[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清除數(shù)、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、總引流量及術(shù)后住院時(shí)間等。②術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后切口感染、肺部感染、肺不張、肺漏氣、乳糜胸及心房顫動(dòng)等主要并發(fā)癥發(fā)生情況。③呼吸功能：于術(shù)前、術(shù)后采用肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)病人肺功能，包括第1秒用力肺活量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力肺活量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)等參數(shù)。④預(yù)后：隨訪2年，統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)率及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

肺段組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于肺葉組(t=2.776，P<0.05)，術(shù)后住院時(shí)間則顯著短于肺葉組(t=4.875，P<0.05)，兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清除數(shù)、胸腔引流時(shí)間及引流量等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

肺段組病人術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.62%，肺葉組為10.91%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例(χ/%))

2.3 兩組手術(shù)前后呼吸功能指標(biāo)比較

肺段組術(shù)后FEV1、FVC、FEV1/FVC較術(shù)前降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肺葉組術(shù)后FEV1、FVC、FEV1/FVC均顯著低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.785～4.301，P<0.05)。肺段組FEV1、FVC、FEV1/FVC術(shù)后降低比例均顯著低于肺葉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.548～19.699，P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后FEV1、FVC、FEV1/FVC比較

2.4 兩組隨訪結(jié)果比較

兩組術(shù)后均接受2年隨訪，肺段組有效隨訪病例55例(3例失訪)，肺葉組為53例(2例失訪)，隨訪率95.57%。兩組隨訪期間無(wú)腫瘤原因所致死亡病例，肺段組2例發(fā)生局部復(fù)發(fā)(同一肺葉內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶)，復(fù)發(fā)率3.44%，肺葉組1例發(fā)生局部復(fù)發(fā)(同側(cè)肺葉和同側(cè)胸膜出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶)，復(fù)發(fā)率1.82%；兩組復(fù)發(fā)率差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

3 討 論

胸腔鏡肺葉切除相較傳統(tǒng)開放術(shù)式具有精準(zhǔn)、微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，目前是早期NSCLC主流術(shù)式。但肺葉切除并非以最小的手術(shù)創(chuàng)傷獲取更好療效的微創(chuàng)方式[6]。解剖性肺段切除對(duì)肺組織完整性破壞更小，且肺段擁有相對(duì)獨(dú)立循環(huán)血供、獨(dú)立支氣管，原則上符合腫瘤切除要求，因此在NSCLC治療中受到重視[7]。尤其是對(duì)老年病人而言，更小的手術(shù)創(chuàng)傷往往意味著更快的術(shù)后恢復(fù)、更少的并發(fā)癥，對(duì)提高病人的術(shù)后生存質(zhì)量十分重要，因此，肺段切除在老年NSCLC病人中展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景[8]。

手術(shù)時(shí)間是術(shù)中對(duì)病人損傷評(píng)估的一項(xiàng)重要指標(biāo)，其主要受手術(shù)復(fù)雜程度、操作者熟練程度等因素的影響。本研究顯示，肺段組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于肺葉組，這可能一方面因?yàn)榉味闻R床解剖更復(fù)雜，術(shù)中操作更精細(xì)，需等待段平面出現(xiàn)、分辨靶段及保留段等過(guò)程相關(guān)；另一方面肺段切除開展時(shí)間較短，其學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，操作者熟練程度不及肺葉切除術(shù)，故最終手術(shù)耗時(shí)更長(zhǎng)[9]。術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間及引流量與手術(shù)創(chuàng)傷密切相關(guān)。本研究顯示，肺段組術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間及引流量與肺葉組比較均無(wú)顯著差異。但既往有報(bào)道顯示，肺段組術(shù)后引流時(shí)間及引流量短于或低于肺葉組[10]，這可能因?yàn)樾蟹味吻谐蓽p少肺組織切除量，術(shù)后殘腔小、滲出量更少。本研究結(jié)果與其存在一定差異，后期可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察。淋巴結(jié)清掃是根治性肺癌手術(shù)的重要內(nèi)容，其范圍、數(shù)量、病理結(jié)果等可影響術(shù)后病理分期、輔助治療及預(yù)后[11]。本研究?jī)山M病人均盡可能行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，結(jié)果顯示兩組淋巴結(jié)清除枚數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，本研究還顯示，肺段組術(shù)后住院時(shí)間顯著短于肺葉組，提示行肺段切除更利于病人早期康復(fù)。

術(shù)后并發(fā)癥是反映手術(shù)安全性的重要指標(biāo)。本研究顯示，肺段組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.62%，肺葉組為10.91%，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種術(shù)式安全性相當(dāng)。本研究病人術(shù)后并發(fā)癥主要為切口感染、肺部感染、肺不張、肺漏氣、乳糜胸及心房顫動(dòng)等，兩組各出現(xiàn)1例切口感染，經(jīng)局部換藥后切口愈合良好；肺段組、肺葉組術(shù)后分別發(fā)生1例、2例肺部感染，經(jīng)抗感染、纖維支氣管鏡吸痰等常規(guī)治療后治愈；肺葉組出現(xiàn)1例肺不張，通過(guò)指導(dǎo)呼吸鍛煉、有效咳嗽等干預(yù)后肺復(fù)張；肺段組和肺葉組分別出現(xiàn)2例與1例肺漏氣，經(jīng)閉式引流負(fù)壓吸引后殘氣腔縮小，肺膨脹癥改善；兩組各出現(xiàn)1例乳糜胸，經(jīng)抗感染、禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)等處理后好轉(zhuǎn)；肺葉組發(fā)生1例心房顫動(dòng)，經(jīng)強(qiáng)心復(fù)律、維持水電解質(zhì)平衡等處理恢復(fù)正常心率。

肺組織切除可一定程度上影響病人呼吸功能，且與切除范圍密切相關(guān)。理論上而言，行肺段切除為解剖學(xué)意義上切除，可保留更多正常肺組織，能減少肺功能損傷[12]。本文研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后FEV1、FVC、FEV1/FVC均較術(shù)前降低，但肺段組術(shù)后FEV1、FVC、FEV1/FVC降低百分比均顯著低于肺葉組，提示行肺段切除病人呼吸功能恢復(fù)優(yōu)于肺葉切除。受研究時(shí)間限制，本研究?jī)H對(duì)病人術(shù)后進(jìn)行2年隨訪，結(jié)果顯示，兩組均無(wú)腫瘤所致死亡病例，且局部復(fù)發(fā)率分別為3.45%和1.82%，二者比較差異無(wú)顯著性。黎小龍[13]對(duì)12篇相關(guān)研究共2 058例病人進(jìn)行meta分析顯示，早期NSCLC病人行肺段切除與肺葉切除術(shù)后1、3、5年復(fù)發(fā)率及生存率均無(wú)顯著差異，提示兩種手術(shù)對(duì)早期NSCLC遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。

綜上所述，胸腔鏡肺段切除或肺葉切除均是老年早期NSCLC治療的有效術(shù)式，其中肺段切除在降低肺組織損傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、減輕呼吸功能損傷等方面更具優(yōu)勢(shì)，值得老年病人優(yōu)先選擇。當(dāng)然，受肺段切除嚴(yán)格的適應(yīng)證限制，其并不能完全取代肺葉切除，但仍值得臨床優(yōu)先考慮，以進(jìn)一步降低病人手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究的樣本量較少，后期還需加大樣本量進(jìn)一步探討更有效的NSCLC的手術(shù)方式。