塞來昔布聯(lián)合帕瑞昔布鈉在全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的效果

裴海波，張富軍，張 浩，蘇 龍，陳士軍，胡筱娟

(1.西電集團(tuán)醫(yī)院骨科，西安 710077；2.西電集團(tuán)醫(yī)院神經(jīng)外科，西安 710077；3.陜西省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，西安 710077)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是全身慢性結(jié)締組織免疫性疾病的局部非特異性炎癥表現(xiàn)，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的破壞，從而嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，致殘率較高[1-2]。相比于累及指間關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕患者來說，晚期的累及膝關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕患者有著更大的選擇空間，即人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)的應(yīng)用[3]。在圍手術(shù)期控制疼痛對于行TKA的RA患者顯得尤為重要。研究證實(shí)，應(yīng)用塞來昔布聯(lián)合帕瑞昔布鈉術(shù)前超前鎮(zhèn)痛能抑制交感神經(jīng)的敏感化，并抑制環(huán)氧化酶-2(COX-2)的表達(dá)以抑制前列腺素(PG)的生成，從而減少炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，達(dá)到減少術(shù)后疼痛、減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)的目的[4-5]。本研究探討塞來昔布聯(lián)合帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛方案在RA患者TKA 圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果及其對術(shù)后患者炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入行單側(cè)TKA的RA患者83例，均選用后交叉替代型假體。按照入院先后順序隨機(jī)分為超前鎮(zhèn)痛組(41例)和對照組(42例)。所有入組患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)，并簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會同意。2組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：2010美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟 (ACR/EULAR) RA分類標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①累及膝關(guān)節(jié)的RA患者，膝關(guān)節(jié)癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者；②患者同意手術(shù)方案并簽署手術(shù)同意書及倫理知情同意書，無精神障礙，能夠配合治療者；③經(jīng)內(nèi)科及麻醉科會診，能耐受手術(shù)者；④屈曲畸形≤25°，內(nèi)翻畸形≤25°，外翻畸形≤10°，側(cè)方活動(dòng)度≤10°；⑤第1次行TKA者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因類風(fēng)濕或其他疾病導(dǎo)致影響下肢行走功能者；②患者有非甾體抗炎藥過敏史或長期服用鎮(zhèn)痛抗炎藥物者；③在圍手術(shù)期觀察期間患者自行采取其他治療方法可能對結(jié)果造成影響者；④術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染等并發(fā)癥者。

1.3治療及鎮(zhèn)痛方法 本研究手術(shù)均由同一組骨科醫(yī)生完成，所有假體均采用同一公司交叉替代型假體并保留髕骨，2組患者均采取硬膜外麻醉并置管，并于術(shù)后予以硬膜外自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)泵。超前鎮(zhèn)痛組于術(shù)前24 h與術(shù)前12 h分別給予患者塞來昔布(西樂葆，規(guī)格：0.2 g，輝瑞制藥有限公司)200 mg，口服，患者手術(shù)麻醉前30 min給予帕瑞昔布鈉(規(guī)格：40 mg，輝瑞制藥有限公司)40 mg，靜脈推注，術(shù)后12 h再予以帕瑞昔布鈉40 mg，靜脈注射；對照組術(shù)前 24 h與術(shù)前 12 h分別給予患者口服同等劑量的安慰劑，麻醉前30 min、術(shù)后12 h給予生理鹽水2 mL，靜脈注射。所有患者術(shù)后均給予一次性PCEA,配方為甲磺酸羅哌卡因20 mL(蒙安達(dá)，規(guī)格：894 mg∶10 mL，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)+舒芬太尼50 μg(規(guī)格：50 μg·mL-1，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司) +昂丹西酮8 mg(規(guī)格：4 mg，寧波天衡藥業(yè)股份有限公司)+9 g·L-1氯化鈉注射液，共100 mL，泵注速率為2 mL·h-1，單次PCEA量0.5 mL，間隔鎖定時(shí)間15 min。鎮(zhèn)痛泵拔除后若VAS評分>4分，給予氨酚羥考酮片(泰勒寧，規(guī)格：5 mg，Mallinckrodt Inc.)作為補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛，必要時(shí)口服5 mg。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1視覺模擬評分法(VAS)評分 用VAS評估患者術(shù)前24 h及術(shù)后6、12、24 h靜息狀態(tài)下的疼痛程度。

1.4.2鎮(zhèn)痛藥物使用情況 記錄患者術(shù)后PCEA按壓次數(shù)與氨酚羥考酮片用量。

1.4.3血清炎性因子 于術(shù)前24 h及術(shù)后6、12、24 h采用酶聯(lián)免疫吸附夾心法測定白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。上述試劑盒均購自美國R&D公司。

2 結(jié)果

2.12組VAS評分及鎮(zhèn)痛藥物使用量比較 2組RA患者術(shù)前24 h VAS評分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；術(shù)后6、24 h 2組VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后24 h VAS評分2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組RA術(shù)后24 h內(nèi)VAS評分比較

2.22組患者術(shù)后PCEA按壓次數(shù)與氨酚羥考酮片用量比較 2組RA患者PCEA按壓次數(shù)術(shù)后24 h內(nèi)及術(shù)后24～48 h組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后24 h內(nèi)氨酚羥考酮片用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后24～48 h氨酚羥考酮片用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后PCEA按壓次數(shù)與氨酚羥考酮片用量比較

2.32組患者術(shù)后炎性因子水平比較 2組RA患者IL-6水平術(shù)前24 h比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組RA患者IL-6水平術(shù)后6 h及術(shù)后12 h組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后24 h 2組RA患者IL-6水平組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后IL-6水平比較

2組RA患者CRP水平術(shù)前24 h組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組RA患者CRP水平術(shù)后6 h及術(shù)后12 h組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組RA患者術(shù)后24 h CRP水平組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后CRP水平比較

3 討論

TKA被認(rèn)為是治療RA的有效方法[6]，可在很大程度上提高患者的生存質(zhì)量。隨著TKA技術(shù)的不斷成熟，越來越多的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生推薦患者接受TKA[7]。但行TKA在圍手術(shù)期給患者所帶來的痛苦不可忽視。RA患者發(fā)展到需要行TKA的程度，大多數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的肌肉萎縮[8]。若圍手術(shù)期的疼痛未得到有效的最大程度的控制，不僅會增加患者的痛苦，還會影響術(shù)后恢復(fù)，并增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率[9]。對于累及膝關(guān)節(jié)的嚴(yán)重RA患者，TKA可有效緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛，可矯正因RA造成的畸形，有效改善RA患者膝關(guān)節(jié)的功能。但TKA是骨科中較大型手術(shù)，其對人體的創(chuàng)傷較大，術(shù)后機(jī)體局部釋放出的炎性及致痛物質(zhì)，會導(dǎo)致本身痛閾相對于正常人較低的RA患者痛閾再次升高。術(shù)后疼痛不僅嚴(yán)重折磨患者的精神，而且嚴(yán)重影響術(shù)后患者應(yīng)有的術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉[10]。膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉對于RA患者尤為重要，由于患者RA的存在，其肌量相對于正常人較少，而且部分患者手術(shù)前本身就存在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低、軟組織黏連，更需要早期盡早的恢復(fù)[11]。

超前鎮(zhèn)痛是在傷害性應(yīng)激作用于機(jī)體前采取提前啟動(dòng)機(jī)體的疼痛防御措施，降低機(jī)體周圍、中樞神經(jīng)的敏感度，從而達(dá)到減輕患者術(shù)后疼痛的目的[12-13]。本研究以塞來昔布聯(lián)合帕瑞昔布鈉方案在圍手術(shù)期行超前鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，該方案不僅能有效降低患者術(shù)后的主觀疼痛感，還可以減少體內(nèi)炎性物質(zhì)的釋放。塞來昔布和帕瑞昔布鈉均為非甾體抗炎藥，通過抑制COX-2來抑制PG的生成，從而發(fā)揮其抗炎、止痛的作用[14-15]。與傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥相比，塞來昔布和帕瑞昔布鈉僅抑制COX-2，而不影響環(huán)氧化酶-1(COX-1)，因此不會影響血小板的活性，對人體產(chǎn)生的不良反應(yīng)更小。與此同時(shí)，通過抑制COX-2的表達(dá)，可以使患者的痛閾升高并通過抑制PG的生成減少IL-6等炎性因子的釋放以減輕機(jī)體術(shù)后的炎癥反應(yīng)。TKA造成的組織損傷會激活機(jī)體的補(bǔ)體及免疫，從而使機(jī)體釋放炎性細(xì)胞因子參與機(jī)體的炎性反應(yīng)，而其中的IL-6和CRP是其多種細(xì)胞中的2種。其中IL-6是機(jī)體急性應(yīng)激反應(yīng)中的主要促炎因子，機(jī)體在損傷后的應(yīng)激狀態(tài)下IL-6水平會與損傷水平呈正比迅速升高，其具有痛覺的增敏作用[16-18]。而CRP在機(jī)體由于手術(shù)造成損傷時(shí)在血中一些急劇上升的蛋白質(zhì)可激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用。本研究中，超前鎮(zhèn)痛組在麻醉前予以塞來昔布和帕瑞昔布鈉，相比于對照組，PCEA按壓次數(shù)及VAS評分均少于對照組，可見其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好[19-20]；IL-6和CRP水平低于對照組，說明超前鎮(zhèn)痛組術(shù)后機(jī)體的應(yīng)激炎性反應(yīng)水平低于對照組。

綜上所述，對于累及膝關(guān)節(jié)的RA患者，在行TKA術(shù)前給予塞來昔布聯(lián)合帕瑞昔布鈉可有效增強(qiáng)術(shù)后24 h的鎮(zhèn)痛水平，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用；可減少機(jī)體術(shù)后炎性因子的釋放，減輕術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)。研究證明該鎮(zhèn)痛方案可有效改善RA患者術(shù)后的疼痛，使RA患者在術(shù)后可行更早期、質(zhì)量更高的術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。