軟骨皮膚推進瓣急診即刻修復耳輪緣缺損的臨床應用

徐洲 汪濤 王珮華 陳東

耳輪位于耳廓周圍，由彎曲的軟骨及比較薄的皮膚組成。急診經(jīng)常會碰到部分耳輪缺損的患者。對于僅僅皮膚缺失，軟骨基本保留的情況，我們一般采用耳后皮瓣旋轉推進[1]的辦法修復。對于耳輪皮膚軟骨同時缺失且保留有斷耳組織的患者，我科在急診條件下將斷耳組織中軟骨分離后，重新縫合于缺損處形成耳廓支架，耳后皮瓣推進覆蓋修復，3個月后耳后斷蒂恢復顱耳角。但是仍有部分患者未保留斷耳組織或者保留了斷耳組織，但由于經(jīng)濟原因或者工作原因不愿意接受相對復雜的二次修復手術。這部分患者對外形的要求不是特別高，希望能盡快恢復的同時兼顧外形的改善。這種情況如果簡單的對位縫合，對患者耳廓外形還是有比較明顯的影響。因此我科在2016 年1 月～2019 年1 月對接診的耳廓部分缺損且范圍較小，僅耳輪部分缺失的13例患者，經(jīng)充分溝通后在急診條件下采用軟骨皮膚推進瓣即刻修復耳輪缺損，取得了較滿意的臨床效果。

資料與方法

1 臨床資料

選擇2016 年1 月～2019 年1 月上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院急診收治的耳輪部分缺損患者13例（男9例，女4例，年齡20～50 歲），均為人咬傷。耳輪皮膚及部分軟骨缺失。缺損長度2～3 cm，寬度0.5～1.0 cm。就診時間為外傷后8h 內。

2 手術方法

2.1麻醉與消毒

手術局麻下進行，患耳周圍三指寬度備皮。取麻醉科利多卡因氣霧劑噴在創(chuàng)面行表面麻醉。患者疼痛減輕后仔細徹底清理患耳創(chuàng)面，將發(fā)黑的壞死組織及異物清除干凈。用無菌生理鹽水，雙氧水及碘伏溶液沖洗，反復3 次至創(chuàng)面清潔。1%利多卡因加腎上腺素于創(chuàng)面浸潤麻醉后用電刀局部止血。術后需注射抗破傷風血清。

2.2軟骨皮膚推進瓣設計與形成

沿缺損的耳輪上下耳輪緣設計軟骨皮膚推進瓣覆蓋修復缺損，蒂位于耳后寬廣的皮膚。沿耳輪緣切開皮膚及下方的軟骨。根據(jù)缺損長度，切口可一直延伸入耳垂軟組織中。自耳甲腔后表面仔細解剖分離耳后皮膚至乳突區(qū)，為了保證皮瓣血供，盡可能貼近軟骨及骨分離。

2.3皮瓣縫合修復耳輪缺損

將制備的雙側軟骨皮膚皮瓣向缺損處推進覆蓋耳輪處缺損，強生5～0 號可吸收縫線將切開的軟骨重新縫合及皮下縫合固定以減輕張力，予6～0 號不可吸收縫線縫合皮膚?？p合同時觀察皮瓣血供，如果縫合太致密致皮瓣發(fā)白時可拆除數(shù)針至皮瓣色澤恢復正常。

2.4包扎固定

用凡士林紗條剪成細長條填壓在耳甲腔及耳后進行塑形，單耳包扎固定，3d 后打開包扎后敞開創(chuàng)面。一周門診拆線。

3 典型病例

圖1，圖2 為兩例典型病例的修復過程。

圖1 利用缺損前后兩個單蒂皮膚軟骨瓣向缺損中央推進再造耳輪結構

圖2 利用缺損前后兩個單蒂皮膚軟骨瓣向缺損中央推進再造耳輪結構

結果

13例患者創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，無皮瓣壞死感染，耳輪形態(tài)較滿意，顱耳角無明顯改變，耳廓高度略縮小（經(jīng)手術經(jīng)驗平均缺損長度2.5cm 的耳輪用此方法修復后耳廓高度約降低0.5cm），電話隨訪3月，效果滿意。

討論

耳輪位于耳廓外邊緣，由彎曲的軟骨及比較薄的皮膚組成。很容易因為車禍、人畜咬傷導致部分缺損。隨著生活水平的提高，患者對外形恢復的要求也越來越強烈。這就要求我們耳鼻喉科醫(yī)生掌握一定的整形外科皮瓣、美容縫合等技術手段，能在急診工作中幫助患者盡可能的恢復耳廓的外形。在急診工作中我們遇到大量耳廓部分缺失的患者，部分患者保留了離斷的耳廓組織，部分患者則未保留。對于保留離斷耳廓組織的患者，我科將離斷耳廓組織軟骨分離出來重新與殘耳軟骨斷端縫合形成軟骨支架，采用耳后乳突皮瓣推進覆蓋一期修復耳廓缺損[2]。對于未保留斷耳組織的，軟骨組織缺損較大的，一般急診行殘耳皮膚對縫關閉創(chuàng)面，3 個月后再取肋軟骨、耳甲腔軟骨等移植修復。對于軟骨缺損較小的僅耳輪軟骨缺失的患者，處于經(jīng)濟原因很多患者明確不考慮二期修復，他們對耳廓外形期望值不是非常高，希望能盡快恢復的同時兼顧外形的改善。對于這些患者，我科采用了軟骨皮膚推進皮瓣來修復局部耳輪的缺損。

耳廓的血供主要來源于耳后動脈和顳淺動脈。顳淺動脈和耳后動脈及枕動脈之間有著豐富的吻合支[3]。這個解剖特點保證了基于耳后寬廣的皮膚蒂設計的軟骨皮膚推進皮瓣生存率高，抗感染能力強。但是使用這個皮瓣會相應的降低耳廓的高度。為保證修復后的耳輪有良好的形態(tài)及高度，皮膚軟骨推進皮瓣修復耳輪缺損的方法主要適用于耳輪缺損長度不超過3cm[4]，寬度不超過1.0cm，耳輪軟骨呈邊緣性部分缺損，缺損時間<12h 的相對清潔傷口。為保證修復后的效果，本次選擇的患者耳輪缺損長度是2～3cm，缺損長度小于2cm 采用了耳后皮瓣[5]的方法修復。其優(yōu)點主要包括：①急診即刻修復，創(chuàng)傷小，恢復快，瘢痕隱蔽在耳輪緣，術后疤痕不明顯；②再造耳輪的厚度，弧度逼真，外形效果比較滿意；③皮瓣皮下血管網(wǎng)豐富，皮瓣的生存率高，抗感染力強。

急診手術需盡可能徹底清創(chuàng)，預防感染。①縫合時間的判斷:外傷后最佳縫合時間是6h 內，頭面部血供豐富可放寬至8～12h。超過12h，感染率增加，我們一般清創(chuàng)后延期縫合；②術中徹底清創(chuàng)：術者一般先取麻醉科利多卡因氣霧劑在創(chuàng)面局噴表面麻醉。患者疼痛減輕后用無菌生理鹽水、雙氧水及碘伏溶液沖洗創(chuàng)面，徹底洗凈創(chuàng)面的血痂、異物、碎發(fā)，反復3 次至創(chuàng)面清潔。術中5～0 可吸收縫線將切開軟骨縫合及皮下縫合減少張力及消滅死腔。術后患耳采用單耳包扎，3d 后打開觀察皮瓣顏色。術后常規(guī)抗生素補液加活血藥物3d。

分離皮瓣時自耳甲腔后表面和乳突區(qū)仔細解剖分離耳后皮膚，為了保證皮瓣血供，盡可能貼近軟骨及骨分離。為盡量減輕張力及延長皮瓣，上方皮瓣可設計V-Y 推進[6]延長組織，切開的軟骨重新縫合及皮下縫合以減少張力，耳后皮膚如果有局部皺折可以設計Burow 三角切除。軟骨皮膚推進皮瓣適合耳輪緣缺損且長度不超過3cm，缺點是稍微降低了耳廓的高度。術者經(jīng)驗，缺損2.5cm 的耳輪用此方法修復后耳廓高度約降低0.5cm。所以為了保證修復后雙側耳廓基本對側，需選擇缺損長度小于3cm 的患者，當然患者本身耳廓比較長就影響更小了。實際操作中，由于雙側耳廓同時看到的情況較少，患者對高度的降低并不是非常在意。

綜上所述，應用軟骨皮膚推進皮瓣可在急診條件下修復外傷性部分耳輪缺損，具有創(chuàng)傷小，術式簡單，恢復快，皮瓣生存率高，效果可靠的特點，適用于急診臨床應用，且可以達到基本的美容要求。