輸尿管導(dǎo)管在微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石及乳頭狹窄中的應(yīng)用

羅聰，周華波，陳安平，曾乾桃，嚴(yán)朝成

（1.四川省資中縣人民醫(yī)院肝膽胰外科，四川資中641200；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬成都醫(yī)院/四川省成都市第二人民醫(yī)院肝膽外科，四川成都611246）

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石作為肝膽外科的常見(jiàn)病，隨著近年來(lái)生活質(zhì)量的提高，其發(fā)病率有上升趨勢(shì)，且合并十二指腸乳頭部狹窄患者并不少見(jiàn)[1]。而目前分期內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)（EST）+腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）或同期行LC+腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查（LTCBDE）已成為治療膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石合并十二指腸乳頭狹窄的常見(jiàn)手術(shù)治療方式。而同期LCBDE 中，國(guó)內(nèi)外學(xué)者有報(bào)道經(jīng)膽囊管入路行膽道探查治療膽總管結(jié)石，取得了一定成效[2-4]，但膽囊管入路對(duì)自身解剖要求較高，膽囊管較細(xì)或匯合部解剖異常均可能降低其手術(shù)成功率，且在合并十二指腸乳頭狹窄時(shí)而未合理處理，盲目行膽總管一期縫合的術(shù)后膽汁漏、黃疸、肝功能損害等并發(fā)癥并不少見(jiàn)[5]，筆者則通過(guò)在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下同期行LC+LTCBDE+EST+一期縫合治療膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石合并乳頭狹窄，并取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集成都市第二人民醫(yī)院2018年1月—2020年1月微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石合并乳頭狹窄的患者臨床資料，將采用不同手術(shù)方式治療的患者進(jìn)行分組，其中經(jīng)輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下同期行LC+LTCBDE+EST+一期縫合患者為觀察組，分期行EST+LC 患者為對(duì)照組。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查明確診斷為膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石者，明確有十二指腸乳頭有狹窄者，膽總管內(nèi)徑0.8～2.0 cm 者，輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)同期行LC+LTCBDE+EST+一期縫合者，分期行EST+LC 者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前或術(shù)中明確有膽道變異者，經(jīng)膽囊管無(wú)法使用5 mm 膽道鏡進(jìn)行膽道探查者，分期EST 膽總管結(jié)石未取凈者，術(shù)前有腹腔鏡手術(shù)禁忌者。

1.3 相關(guān)診斷及判定標(biāo)準(zhǔn)

膽道結(jié)石診斷：B 超、腹部CT、腹部磁共振成像等；十二指腸乳頭狹窄診斷：膽道鏡見(jiàn)十二指腸部肉芽組織及瘢痕增生或造影、MRCP 或ERCP 見(jiàn)明顯膽道狹窄影像或利用半張開(kāi)的取石網(wǎng)或斑馬導(dǎo)絲判定乳頭部有無(wú)狹窄[6-7]；鼻膽管拔除指針：一般EST 術(shù)后3 d 為十二指腸乳頭水腫高峰，3 d 后視患者黃疸消退及直接膽紅素下降情況可拔除[8-9]。

1.4 手術(shù)方法

兩組手術(shù)均由同一主刀完成，圍手術(shù)期管理方式以及采用的處理方式基本保持相同。

觀察組（ 同期LC+LTCBDE+EST+ 一期縫合）[10]：第一步，患者均采用頭高腳低20～30°，左側(cè)傾斜15～20°體位，四孔法，即臍部下緣置入10 mm 穿刺器，建立氣腹，依次前正中線劍突下2 cm偏右由肝緣韌帶右側(cè)緣置入10 mm 穿刺器，右側(cè)腋前線及腋中線肋緣下1～2 cm 分別置入5 mm 穿刺器。第二步，仔細(xì)解剖膽囊三角，充分游離膽囊管至匯合部，金屬鈦夾夾閉或7 號(hào)絲線在距膽囊管匯合部約1 cm 處結(jié)扎，防止操作中細(xì)小結(jié)石掉入膽總管，將膽囊由膽囊床游離后由腋中線助手孔使用鈍頭抓鉗牽拉或腹腔鏡吸引桿挑起膽囊頸部，根據(jù)術(shù)中需要隨時(shí)調(diào)整膽囊牽拉角度，充分暴露術(shù)野。第三步，膽囊管直徑較粗時(shí)在距膽囊管與膽總管匯合部1.5～2 cm 切開(kāi)膽囊管前壁約0.2 cm，如膽囊管直徑較細(xì)時(shí)則于膽囊管與膽總管匯合部切開(kāi)約0.2 cm，此時(shí)再由腋前線穿刺孔旁切開(kāi)皮膚0.2 cm，氣腹針穿刺入腹，通過(guò)氣腹針內(nèi)通道置入4-F 輸尿管導(dǎo)管后拔除氣腹針，將4-F 輸尿管導(dǎo)管頭端通過(guò)膽囊管前壁或者匯合部的小切口插入向左下進(jìn)入膽總管約10～15 cm，較粗的膽囊管沿輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)延長(zhǎng)切口1 cm 左右，較細(xì)的膽囊管則沿匯合部切口延長(zhǎng)0.5 cm 至膽總管側(cè)壁，以膽道鏡能進(jìn)入為準(zhǔn)，術(shù)中可根據(jù)輸尿管導(dǎo)管標(biāo)記刻度精準(zhǔn)掌握切開(kāi)長(zhǎng)度。第四步，血管鉗適當(dāng)擴(kuò)張膽囊管切口，劍突下穿刺器置入5 mm 膽道鏡（如膽囊管較細(xì)，可取出輸尿管導(dǎo)管以免影響膽道鏡進(jìn)入膽總管），助手此時(shí)可使用血管鉗將膽囊管的下側(cè)壁稍向右上提起，以利于形成張力使膽道鏡更易向左下行膽總管探查，利用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，如結(jié)石較大或嵌頓于膽總管下段可使用液電或激光碎石后取出，取石后膽道鏡再檢查肝總管及肝內(nèi)膽管，最后膽道鏡再次探查膽總管下段，確認(rèn)結(jié)石取凈，膽道鏡觀察十二指腸乳頭內(nèi)口括約肌的舒張收縮情況及是否有炎性肉芽增生或瘢痕組織形成，利用半張開(kāi)的取石網(wǎng)或斑馬導(dǎo)絲判定乳頭部有無(wú)狹窄。第五步，經(jīng)膽道鏡直視下（或通過(guò)膽道鏡鉗道）將輸尿管導(dǎo)管插過(guò)十二指腸乳頭進(jìn)入腸腔約2 cm，助手使用血管鉗維持輸尿管導(dǎo)管不后退，退出膽道鏡，鼻膽管尾端空腔內(nèi)嵌套入輸尿管導(dǎo)管尾部，4-0 可吸收縫線縫扎固定，同時(shí)主刀下臺(tái)經(jīng)口置入十二指腸鏡，十二指腸鏡直視且在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下行十二指腸乳頭切開(kāi)，再通過(guò)十二指腸鏡鉗道置入取石網(wǎng)籃抓取插入腸腔的4-F 輸尿管頭端拖拉出口腔，繼續(xù)拖拉直至鼻膽管置入膽總管，最后由腹腔鏡下血管鉗輔助置入鼻膽管頭端的20～30 cm，使其盤(pán)曲在膽總管內(nèi)，最后由鼻腔引出鼻膽管。第六步，常規(guī)選擇4-0 可吸收縫線間斷或連續(xù)縫合膽囊管切口，由切口近端至遠(yuǎn)端，縫合時(shí)注意切口下的鼻膽管，縫至距離膽總管側(cè)壁約1 cm 即可，生物夾在不超過(guò)縫線遠(yuǎn)端位置夾閉膽囊管，切除膽囊由劍突下穿刺孔取出，通過(guò)腋中線或腋前線穿刺孔放置引流管1 根或兩根于溫氏孔。術(shù)中相關(guān)圖片見(jiàn)圖1。

圖1 同期LC+LTCBDE+EST+一期縫合術(shù)中照片A：輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)膽囊管切開(kāi)；B：輸尿管導(dǎo)管尾端固定鼻膽管；C：輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)行乳頭切開(kāi)；D：內(nèi)鏡下套取輸尿管導(dǎo)管頭端Figure 1 Intraoperative views of synchronous LC+LCBDE+EST with primary closureA:Ureteral catheter guided cystic duct incision; B:Fixation of nasobiliary duct at the end of ureteral catheter; C:Duodenal papillary sphincterotomy guided by ureteral catheter;D:Engagement of the head of ureteral catheter under endoscope

術(shù)中操作時(shí)應(yīng)注意助手向右上牽拉膽囊，根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)整牽拉角度及力量，充分暴露膽囊管及膽總管的術(shù)野，經(jīng)過(guò)膽囊的適當(dāng)力量及角度的牽拉，膽囊管不盤(pán)曲打折，即使膽囊管匯入膽總管位置有輕微匯合位置變異也可適當(dāng)糾正，在輸尿管引導(dǎo)下更加利于膽道鏡通過(guò)膽囊管切口行膽道探查，提高手術(shù)成功率。

對(duì)照組（分期EST+LC）：經(jīng)口將十二指腸鏡插至十二指腸乳頭附近，弓形刀帶斑馬導(dǎo)絲進(jìn)行逆行插管，造影明確插管進(jìn)入膽總管后，弓形刀切開(kāi)十二指腸乳頭，使用取石網(wǎng)或取石球囊取盡膽總管結(jié)石，常規(guī)斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)逆行留置鼻膽管，等待3～7 d 拔出鼻膽管后擇期行LC。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組圍手術(shù)期資料采用SPSS 21.0 軟件對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料正態(tài)分布或近似正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，方差齊時(shí)組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，方差不齊時(shí)采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，非正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（IQR）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，均以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前一般資料

按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)共納入78 例患者，其中觀察組40 例，對(duì)照組38 例，兩組術(shù)前一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者術(shù)前基本資料比較Table 1 Comparison of preoperative basic data between the two groups of patients

2.2 術(shù)中與術(shù)后臨床資料

觀察組其中3 例4-F 輸尿管導(dǎo)管經(jīng)膽囊管切口置入腸腔困難，通過(guò)斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)后置入成功。兩組患者術(shù)后均無(wú)膽汁漏發(fā)生，觀察組術(shù)后無(wú)急性胰腺炎發(fā)生，對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)3 例急性胰腺炎（7.9%），兩組術(shù)中出血、術(shù)后DBIL、AST、ALT，鼻膽管拔出時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后血淀粉酶水平低于對(duì)照組（均P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)比較Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative variables between the two groups of patients

2.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后通過(guò)門(mén)診及電話進(jìn)行隨訪，門(mén)診隨訪患者常規(guī)行腹部肝膽B(tài) 超及肝功能復(fù)查，必要時(shí)可行MRCP 檢查，兩組患者共78 例，其中62 例獲得門(mén)診和（或）電話隨訪，隨訪時(shí)間為1～8 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為6 個(gè)月，隨訪病例均無(wú)長(zhǎng)期反復(fù)腹痛，無(wú)反復(fù)發(fā)作的黃疸，無(wú)膽道狹窄、殘留結(jié)石或結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)及內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸成熟，臨床上治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石基本是以EST+LC 的分期手術(shù)和LC+LCBDE 的同期手術(shù)為主，其中分期EST+LC 在患者年齡較大及膽總管擴(kuò)張不明顯具有優(yōu)勢(shì)，但結(jié)石較多、直徑較大，內(nèi)鏡下取石較困難，手術(shù)成功率降低，有時(shí)為取出直徑較大結(jié)石，乳頭切開(kāi)較長(zhǎng)，破壞了十二指腸乳頭括約肌功能，造成腸液反流、膽道感染甚至結(jié)石再生[11-12]，而LCBDE 取石成功率高，保護(hù)了十二指腸乳頭括約肌功能，但在膽總管擴(kuò)張不明顯時(shí)具有局限性且破壞了膽總管壁的完整性[13-14]，近年有學(xué)者報(bào)道在一定條件下LTCBDE 損傷更小、并發(fā)癥更少，是更加微創(chuàng)的手術(shù)方式[15-17]，但膽囊管過(guò)細(xì)時(shí)或膽囊管解剖變異時(shí)經(jīng)膽囊管行膽道探查手術(shù)成功率較低，且因結(jié)石的嵌頓常導(dǎo)致十二指腸乳頭部急性炎性水腫或慢性肉芽組織、纖維瘢痕組織增生而形成狹窄，如不在有效解除狹窄或行有效膽道引流的情況下行膽總管一期縫合，術(shù)后膽汁漏發(fā)生仍不少見(jiàn)，如術(shù)前有黃疸、肝功能損害的患者術(shù)后降黃、降酶相對(duì)較慢，術(shù)后康復(fù)時(shí)間增加[18-20]。

觀察組與對(duì)照組術(shù)前基本臨床資料相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組具有一定可比性，術(shù)中觀察組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為（105.98±11.49）min 和（119.74±16.57）min，兩組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組手術(shù)時(shí)間略少于對(duì)照組，考慮觀察組為同期手術(shù)，相較于對(duì)照組的分期手術(shù)中的內(nèi)鏡操作，觀察組在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下行順行插管、乳頭切開(kāi)、鼻膽管引流，經(jīng)腹部順行膽道鏡直視下輸尿管導(dǎo)管是在相對(duì)固定的膽管中插管且因胰管與膽總管成銳角匯合，輸尿管導(dǎo)管順行插管基本不會(huì)誤插入胰管，其成功率高，插管時(shí)間相對(duì)縮短，而傳統(tǒng)施行十二指腸鏡下斑馬導(dǎo)絲帶弓形刀逆行乳頭插管，在蠕動(dòng)、相對(duì)不固定腸道中常反復(fù)插管且操作更困難導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延[21-22]。觀察組與對(duì)照組術(shù)后血淀粉酶分別為66（38.25）U/L 和132（87.75）U/L，觀察組血淀粉酶明顯低于對(duì)照組，考慮對(duì)照組內(nèi)鏡下操作為取出直徑較大結(jié)石時(shí)乳頭切開(kāi)長(zhǎng)度常常較大，且行乳頭切開(kāi)的位置、深度、方向不易把握，更多的破壞括約肌正常功能，因而術(shù)后急性胰腺炎等并發(fā)癥較多，術(shù)后血淀粉酶血升高程度更高[23-24]，而輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)行乳頭切開(kāi)時(shí)直觀的將其白色管身及其上面的刻度作為參照，可相對(duì)精準(zhǔn)、安全的行乳頭切開(kāi)，且術(shù)中膽道探查、膽道鏡下已取出結(jié)石，十二指腸鏡下無(wú)需因結(jié)石直徑較大而延長(zhǎng)乳頭切開(kāi)長(zhǎng)度，只行小切開(kāi)解除乳頭部狹窄即可，因此輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)的乳頭切開(kāi)術(shù)后血淀粉酶升高程度較傳統(tǒng)的乳頭切開(kāi)較低，急性胰腺炎發(fā)生率也減少。兩組術(shù)中出血分別為（42.00±8.53）mL、（38.42±7.89）mL，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組與對(duì)照組的基本手術(shù)操作方法一致，區(qū)別僅僅是手術(shù)是否分期進(jìn)行以及是否利用輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行引導(dǎo)。兩組術(shù)后ALT、術(shù)后AST、術(shù)后DBIL 分別為（88.08±44.39）U/L、（75.34±29.27）U/L，（52.85±20.73）U/L、（56.50±21.08）U/L、（27.80±9.29）U/L、（27.74±9.18）U/L，術(shù)后鼻膽管拔出時(shí)間分別為（4.15±0.77）d、（3.87±0.96）d，兩組相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），考慮兩組患者均安置了可靠的鼻膽管引流，短期內(nèi)均能通暢引流膽汁，從而使術(shù)后肝功能及黃疸指標(biāo)均能較好的恢復(fù)[25-28]。

如膽道鏡進(jìn)鏡需要或處理嵌頓于膽囊管的結(jié)石，膽囊管切口有時(shí)要延長(zhǎng)至匯合部甚至膽總管側(cè)壁，以利于取出膽囊管嵌頓結(jié)石及5 mm 膽道鏡進(jìn)入肝總管及肝內(nèi)膽管探查，如僅憑主刀主觀目測(cè)切開(kāi)距離可能容易造成切開(kāi)長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，且在膽總管因炎癥導(dǎo)致組織辨識(shí)度較低時(shí)有橫斷膽總管可能，不利于手術(shù)安全，但在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下可根據(jù)導(dǎo)管的刻度精確度量切開(kāi)長(zhǎng)度，根據(jù)輸尿管導(dǎo)管觀察膽囊管管腔走行，行切開(kāi)時(shí)輸尿管導(dǎo)管作為鋪墊、襯托，可一定程度上避免上述情況發(fā)生，引導(dǎo)下的膽囊管切線準(zhǔn)確、平齊，在縫合時(shí)切口對(duì)合更加良好，可一定程度上減少因縫合技術(shù)或切口對(duì)合不良所導(dǎo)致的術(shù)后膽汁漏[29]。

分期內(nèi)鏡下逆行插管后行鼻膽管引流，是由污染相對(duì)較重的腸道向膽道的操作，而輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)的經(jīng)腹順行鼻膽管引流是經(jīng)相對(duì)清潔的膽道向腸道，這樣可能減少了術(shù)后膽道感染，一定程度上減輕患者術(shù)后黃疸、腹痛、惡心、嘔吐等相關(guān)癥狀[30]。

綜述所訴，在治療膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石合并乳頭狹窄中，輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)經(jīng)腹腔順行插管可一定程度減少插管時(shí)間，減少誤插入胰管，且在輸尿管導(dǎo)管壁上的刻度及其管身的參照、襯墊下可安全而有量化的行膽囊管壁及十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)，能更加精確的控制術(shù)中損傷，一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥并加快患者術(shù)后康復(fù)，輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下內(nèi)鏡操作較單純內(nèi)鏡操作學(xué)習(xí)難度減小，利于推廣。