淋巴結(jié)清掃在膽道惡性腫瘤根治術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展

熊世鋒，鄒浩

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科二病區(qū)，云南昆明650101；2.云南省肝膽胰疾病臨床醫(yī)學(xué)中心，云南昆明650101）

膽道惡性腫瘤包括膽囊癌（gallbladder cancer，GBC）和膽管癌（cholangiocarcinoma，CC），后者又根據(jù)腫瘤所在的位置不同進(jìn)一步分為肝內(nèi)CC（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）、肝門部CC（perihilar cholangiocarcinoma，pHCC）以及遠(yuǎn)端CC（distal cholangiocarcinoma，DCC）。膽道惡性腫瘤早期癥狀不明顯，早期較難發(fā)現(xiàn)，且侵襲性較強(qiáng)，大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)到了中晚期，并且早期就容易發(fā)生淋巴結(jié)、周圍臟器以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)根治率較低。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響膽道惡性腫瘤分期及預(yù)后的重要因素，因此，膽道惡性腫瘤行手術(shù)切除病灶的同時(shí)，需要清掃局部淋巴結(jié)。然而目前對(duì)于各種膽道惡性腫瘤手術(shù)行淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證以及淋巴結(jié)清掃范圍、數(shù)量沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，如對(duì)于GBC 淋巴結(jié)清掃范圍我國(guó)指南與美國(guó)NCCN 指南就存在差別，美國(guó)2018 版NCCN 指南建議GBC 手術(shù)常規(guī)清掃肝門區(qū)所有淋巴結(jié)，與此不同的是，我國(guó)2019 版GBC 診斷與治療指南將肝總動(dòng)脈旁（No.8）、肝固有動(dòng)脈（No.12a）、膽總管旁（No.12b）、膽囊頸部（No.12c）、肝門部（No.12h）、門靜脈后方（No.12p）、胰頭后上方（No.13a）淋巴結(jié)視為GBC 的區(qū)域淋巴結(jié)，GBC 根治術(shù)建議清掃上述區(qū)域淋巴結(jié)[1-2]。ICC 術(shù)中是否需要淋巴結(jié)清掃，以及淋巴結(jié)清掃范圍、數(shù)目，肝門部膽管癌是否有必要擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃仍未有統(tǒng)一的意見(jiàn)[3-4]。因此，對(duì)于惡性程度如此高的膽道系統(tǒng)腫瘤，規(guī)范手術(shù)方式、明確淋巴結(jié)清掃范圍，對(duì)于減少腫瘤復(fù)發(fā)、改善患者生存預(yù)后具有重要意義。

1 GBC淋巴結(jié)清掃

GBC 雖然總體發(fā)病率不高，但是在膽道惡性腫瘤系統(tǒng)中所占比例最大，占其中的80%～95%，在消化道惡性腫瘤中排名第六[5]。膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎是導(dǎo)致GBC 發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，且該疾病臨床癥狀不典型，因此發(fā)現(xiàn)病變時(shí)往往處于中晚期，多數(shù)患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)，導(dǎo)致總體治療效果極差，GBC 的5年生存率僅有5%～15%[6]。淋巴結(jié)陽(yáng)性是導(dǎo)致GBC 患者預(yù)后不良的重要因素。相關(guān)研究[7]表明，GBC 的T 分期越高，淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率就越大。并且研究[8]表明GBC 未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的根治性手術(shù)切除相比單純膽囊切除術(shù)無(wú)明顯益處。提示了淋巴結(jié)清掃是GBC 根治術(shù)的關(guān)鍵組成部分，因此，規(guī)范的淋巴結(jié)清掃有利于提高GBC 患者的整體預(yù)后。

1.1 GBC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估

準(zhǔn)確的TNM 分期對(duì)于GBC 手術(shù)方式的選擇具有指導(dǎo)作用，但是，根據(jù)目前現(xiàn)有的檢查方法術(shù)前評(píng)估GBCTNM 分期較為困難，臨床上鑒別GBC主要的檢查方式包括彩色多普勒超聲、多排螺旋CT 以及磁共振成像MRI 等；超聲可作為診斷GBC的一種篩查方法，在診斷GBC 的準(zhǔn)確率也能達(dá)80%[9]。而CT 評(píng)估肝臟侵犯、血管侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有優(yōu)勢(shì)，更能準(zhǔn)確的判斷臨床分期，并且有利于手術(shù)方案的策劃。MRI 對(duì)軟組織分辨率較高，能夠較為準(zhǔn)確的評(píng)估GBC 浸潤(rùn)的深度和周圍臟器侵犯的情況，有利于判斷T 分期。PET/CT 能夠發(fā)現(xiàn)早期腫瘤性病變和對(duì)腫瘤進(jìn)行精確的臨床分期。張晨波等[10]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，PET/CT 診斷GBC 和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度分別為90.9%、61.5%，體現(xiàn)了PET/CT 對(duì)GBC 臨床分期的評(píng)估具有重要意義。但因其價(jià)格昂貴不作為常規(guī)檢查，只有在其他檢查方法診斷困難時(shí)才建議使用。對(duì)于術(shù)前難以鑒別的可疑轉(zhuǎn)移性病灶，術(shù)中可通過(guò)診斷性腹腔鏡探查、快速冷凍切片、淋巴結(jié)活組織檢查對(duì)GBC 分期再次進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估?？傊?，精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估GBC 的分期能夠?yàn)槭中g(shù)方式的選擇提供依據(jù)，從而達(dá)到規(guī)范手術(shù)方式目的。

1.2 GBC淋巴結(jié)清掃范圍

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是GBC 重要的轉(zhuǎn)移方式之一，明確GBC 淋巴轉(zhuǎn)移特征為制定手術(shù)方案提供了理論基礎(chǔ)。Shirai 等[11]通過(guò)活體膽囊淋巴染色描繪出了膽囊淋巴引流途徑，以此來(lái)確定區(qū)域淋巴結(jié)的范圍，并將GBC 淋巴結(jié)分為3 站，第1 站淋巴結(jié)包括膽囊及膽總管周圍淋巴結(jié)，然后匯入至第2 站淋巴結(jié)（胰頭后上方、門靜脈和肝動(dòng)脈旁淋巴結(jié)），最終到達(dá)第3 站淋巴結(jié)（主動(dòng)脈及腔靜脈旁淋巴結(jié)）。

我國(guó)發(fā)布的2019 版GBC 診斷和治療指南[2]指出，GBC 根治性手術(shù)術(shù)中應(yīng)常規(guī)將腹主動(dòng)脈旁（No.16）淋巴結(jié)進(jìn)行冷凍活檢，第16 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，已無(wú)手術(shù)的必要，單純行腫瘤活檢即可；淋巴結(jié)清掃范圍即為區(qū)域淋巴結(jié)，包括肝總動(dòng)脈旁（No.8）、肝固有動(dòng)脈（No.12a）、膽總管旁（No.12b）、膽囊頸部（No.12c）、肝門部（No.12h）、門靜脈后方（No.12p）、胰頭后上方（No.13a）。也有相關(guān)研究支持這一清掃范圍[12]。但國(guó)外對(duì)于GBC 淋巴結(jié)清掃范圍與我國(guó)指南稍有差異（表1）。AJCC 第8 版癌癥分期系統(tǒng)[13]中將膽囊管、膽總管、門靜脈、肝動(dòng)脈旁淋巴結(jié)視為GBC的區(qū)域淋巴結(jié)，且N 分期將按照GBC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量區(qū)分，1～3 枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N1，≥4 枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為N2，建議淋巴結(jié)清掃范圍包括肝門部以及肝十二指腸韌帶區(qū)域所有的淋巴結(jié)，且淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥6 枚有助于準(zhǔn)確判斷N 分期。相關(guān)研究也證實(shí)了GBC 清掃6 枚以上淋巴結(jié)有利于臨床分期[14]。

表1 不同指南關(guān)于GBC淋巴結(jié)清掃范圍的表述Table 1 Descriptions of scope of lymph node dissection for GBC in different guidelines

相關(guān)研究表明，僅行膽囊切除術(shù)的Tis、T1a 期GBC 患者，術(shù)后5年生存率可達(dá)100%[15]。然而考慮到T1a 期患者仍有可能發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單純膽囊切除可能會(huì)喪失部分患者徹底治療的機(jī)會(huì)，因此，對(duì)于此期患者是否需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃仍值得我們?nèi)ヌ接?。目前?duì)于T1b 期是否需行GBC 根治術(shù)仍存在較大爭(zhēng)議。有研究顯示，T1b 期GBC 的患者，行GBC 根治術(shù)與單純膽囊切除術(shù)相比預(yù)后未見(jiàn)明顯改善[16]。但是目前更多學(xué)者仍主張T1b 期行GBC根治術(shù)，主要觀點(diǎn)是由于該期侵犯肌層，膽囊床與肝臟之間無(wú)腹膜覆蓋，腫瘤細(xì)胞易通過(guò)血運(yùn)造成肝轉(zhuǎn)移。同時(shí)美國(guó)的一項(xiàng)研究顯示T1b 患者行根治性手術(shù)切除有利于改善患者長(zhǎng)期生存時(shí)間[17]?？紤]到GBC 惡性程度較高，早期即可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，T1b 期GBC 患者仍應(yīng)考慮行GBC 根治術(shù)。T1b 期GBC 淋巴結(jié)清掃范圍為No.8、12a、12b、12c、12h、12p、13a。T2 期GBC 的手術(shù)切除范圍包括膽囊和肝臟IVb+V 段，淋巴結(jié)清掃范圍與T1b 期一致。T3、T4 期GBC 由于侵襲性強(qiáng)，往往伴隨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，僅僅只有少部分患者有手術(shù)的機(jī)會(huì)[18]。在可切除的T3、T4 期GBC 患者中通常為達(dá)到R0切除，往往需要行GBC 擴(kuò)大根治術(shù)，同時(shí)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。

2 ICC淋巴結(jié)清掃

ICC 是發(fā)生于肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞（即左右肝管二級(jí)分支至末梢）的惡性腫瘤，在整個(gè)膽管癌的中發(fā)病率約占8%～10%。該腫瘤具有高度侵襲性以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力是導(dǎo)致ICC 患者預(yù)后不良的重要因素。其中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是影響ICC 患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[20]。Adachi 等[21]通過(guò)多篇文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，ICC 淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者5年生存率、腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間以及中位生存時(shí)間都比淋巴結(jié)陰性的患者明顯下降，但是，淋巴結(jié)清掃的陽(yáng)性率并沒(méi)有評(píng)估，因此對(duì)淋巴結(jié)清掃療效的準(zhǔn)確評(píng)估仍存在爭(zhēng)議。所以，有必要提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率，多中心臨床驗(yàn)證淋巴結(jié)清掃在ICC 的益處，這對(duì)于規(guī)范淋巴結(jié)清掃的范圍及明確其適應(yīng)證具有重要意義。

2.1 ICC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估

術(shù)前檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)于指導(dǎo)ICC 手術(shù)方式選擇及淋巴結(jié)清掃范圍具有重要作用，但是結(jié)合現(xiàn)有的影像學(xué)檢查方法術(shù)前明確ICC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍然較困難。術(shù)前評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)方法主要包括超聲、多排螺旋CT、磁共振MRI 及PET/CT 檢查。CT 評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性占40%～50%，特異性占77%～92%[22]。MRI 檢測(cè)淋巴結(jié)的敏感度也只有43%，特異性占76%[23]。PET/CT 對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率明顯高于CT 及MRI，一項(xiàng)研究顯示其敏感性達(dá)到了71.4%[24]。雖然目前醫(yī)學(xué)影像檢測(cè)水平較前有明顯的提高，但I(xiàn)CC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷率仍存在較大偏差。對(duì)于疑似有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)中可根據(jù)淋巴結(jié)快速冷凍活檢來(lái)確定。

2.2 ICC淋巴結(jié)清掃范圍

日本肝癌學(xué)會(huì)根據(jù)ICC 所在肝臟部位不同，把ICC 區(qū)域淋巴結(jié)分為3 站，若病變位于左半肝，第1 站包括賁門右（No.1）、賁門左（No.3）以及肝十二指腸韌帶（No.12）旁淋巴結(jié)，第2 站包括胃左動(dòng)脈（No.7）、肝總動(dòng)脈（No.8）、腹腔動(dòng)脈（No.9）、胰頭后（No.13）淋巴結(jié)，第3 站包括腸系膜上動(dòng)靜脈根部（No.14）、腹主動(dòng)脈旁（No.16）淋巴結(jié)；若病變位于右肝，第1 站包括肝十二指腸韌帶（No.12），第2 站包括胃左動(dòng)脈（No.7）、肝總動(dòng)脈（No.8）、腹腔動(dòng)脈（No.9）、胰頭后（No.13）淋巴結(jié)，第3 站包括賁門右（No.1）、賁門左（No.3）、腸系膜上動(dòng)靜脈根部（No.14）、腹主動(dòng)脈旁（No.16）淋巴結(jié)[25]。然而AJCC 第8 版[13]指出左側(cè)ICC 區(qū)域淋巴結(jié)包括膈下、膽總管、肝動(dòng)脈、肝胃韌帶區(qū)域的淋巴結(jié)，右側(cè)ICC 區(qū)域淋巴結(jié)包括肝門部、十二指腸周圍、胰頭周圍的淋巴結(jié)。

對(duì)于術(shù)前檢查明確伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ICC 患者，是否失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，手術(shù)治療的價(jià)值和術(shù)中是否有清掃淋巴結(jié)的必要，目前在國(guó)內(nèi)和國(guó)外具有相當(dāng)大的爭(zhēng)議，也沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。相關(guān)研究表明，ICC 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在特殊性，ICC 一旦出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常不僅限于第1 站。Shimada 等[25]研究表明ICC 伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的24 例患者中，只有3 例患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到第1 站，其余患者都存在第2、3 站的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。并且ICC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還可能存在跳躍式轉(zhuǎn)移。Nozaki 等[26]一項(xiàng)研究表明ICC 患者無(wú)第1 站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但卻出現(xiàn)了第2 站的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這意味著淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者有可能已經(jīng)出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。并且ICC 伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，行手術(shù)治療后5年生存率僅有20%[21]。因此，ICC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者是否有必要手術(shù)及手術(shù)的預(yù)后價(jià)值仍值得懷疑。然而也有學(xué)者認(rèn)為ICC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不是手術(shù)的禁忌，淋巴結(jié)清掃可能會(huì)改善患者預(yù)后。Li 等[27]的一項(xiàng)回顧性分析研究表明ICC 伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，只進(jìn)行根治性肝切除但沒(méi)有清掃淋巴結(jié)的5年生存率只有11%，聯(lián)合清掃淋巴結(jié)后5年生存率上升至48%，提示淋巴結(jié)清掃明顯能使患者受益。另外，Nakagawa 等[28]研究提示不超過(guò)2 枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ICC 患者行淋巴結(jié)清掃術(shù)可提高患者的生存率。然而對(duì)于術(shù)前影像學(xué)檢查沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，目前也無(wú)行淋巴結(jié)清掃術(shù)的明確證據(jù)，有部分學(xué)者認(rèn)為，預(yù)防性清掃淋巴結(jié)不僅會(huì)導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥增加，而且沒(méi)有充分的證據(jù)表明常規(guī)清掃淋巴結(jié)能改善ICC 患者預(yù)后。支持清掃淋巴結(jié)的學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性淋巴結(jié)清掃有利于評(píng)估腫瘤分期，對(duì)指導(dǎo)后續(xù)的治療具有重要作用，所以，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為ICC 患者應(yīng)常規(guī)行淋巴結(jié)清掃。2019年中國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)膽道系統(tǒng)腫瘤診斷治療專家共識(shí)[29]指出ICC 術(shù)中建議常規(guī)清掃區(qū)域淋巴結(jié)，清掃范圍包括NO.8、12、13。清掃上述淋巴結(jié)的同時(shí)淋巴結(jié)數(shù)目要達(dá)到6 枚以上，這樣才有助于準(zhǔn)確的評(píng)估N 分期[13]。但未提及膈下和肝胃韌帶區(qū)域的淋巴結(jié)，尤其對(duì)于左側(cè)ICC，存在術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的可能。

ICC 預(yù)后較差，根治性手術(shù)結(jié)合多學(xué)科診療能有效改善患者的長(zhǎng)期生存。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅影響ICC 患者預(yù)后，而且對(duì)手術(shù)方案的制定有較大影響。然而術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況準(zhǔn)確判斷也是臨床上較為棘手的問(wèn)題，且目前對(duì)于ICC 淋巴結(jié)清掃價(jià)值研究也比較局限，存在較大偏倚，因此對(duì)規(guī)范淋巴結(jié)清掃帶來(lái)困難，未來(lái)可進(jìn)一步行多中心研究ICC 淋巴結(jié)清掃的價(jià)值，以及探索靈敏性較高的淋巴結(jié)檢查方法，這對(duì)于明確淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證及范圍具有重要作用。

3 pHCC淋巴結(jié)清掃

pHCC 是指左右肝管二級(jí)分支與肝總管之間的膽管細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，大部分患者主要以腹痛、黃疸等癥狀就診，在所有膽管癌中的發(fā)病率占50%～60%[30]。pHCC 因局部特殊的解剖位置，并且容易通過(guò)橫向及縱向生長(zhǎng)的方式造成周圍及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除率低，預(yù)后差[31]。多因素分析研究顯示，淋巴結(jié)陽(yáng)性是pHCC 患者的預(yù)后因素[32]。pHCC 伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年生存率低至15%[33-34]。因此，明確pHCC淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證及清掃范圍，對(duì)于提高pHCC患者的生存率具有重要意義。

3.1 pHCC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估

超聲檢查可以評(píng)估pHCC 膽管擴(kuò)張程度，但對(duì)血管侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度不高[35]。CT 是診斷pHCC 最常用的影像學(xué)檢查方法，CT 能夠顯示腫瘤位置、浸潤(rùn)深度、門靜脈和肝動(dòng)脈是否侵犯以及淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，有研究顯示CT 評(píng)估pHCC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性和靈敏度分別達(dá)到了62.5%和76.3%[36]。MRI 能夠更清晰的顯示膽道受侵的情況，但是評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也有局限性，MRI 聯(lián)合MRCP評(píng)估pHCC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率有74%～84%[37]。PET/CT 判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和準(zhǔn)確性較高，分別可達(dá)93.7%和86.9%[38]。

3.2 pHCC淋巴結(jié)清掃范圍

在AJCC 第8 版[13]指出pHCC 區(qū)域淋巴結(jié)包括膽囊管、肝總管、膽總管、門靜脈、肝動(dòng)脈、胰十二指腸后方淋巴結(jié)，超出此范圍視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。N 分期分為N1 和N2，區(qū)域淋巴結(jié)中有1～3 枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N1，≥4 枚為N2。2015 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)發(fā)布的pHCC 規(guī)范化診治專家共識(shí)[39]指出，對(duì)于pHCC區(qū)域淋巴結(jié)的劃分建議使用日本膽道外科協(xié)會(huì)JSBS 的分期，將pHCC 淋巴結(jié)分為區(qū)域和非區(qū)域淋巴結(jié)，區(qū)域淋巴結(jié)包括N1 和N2，N1 為肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（No.12），N2 為胰頭后上方（No.13a）和肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（No.8），pHCC 建議常規(guī)行區(qū)域淋巴結(jié)骨骼化清掃。

Bismuth-Corlette 分型為臨床上常用的pHCC 分型，該分型包括I、II、III 及IV 型，可通過(guò)腫瘤所侵犯膽管的部位來(lái)鑒別，這對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)方案的制訂具有重要意義。只有少數(shù)Bismuth I 型、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤分化較高的pHCC 患者行單純性肝外膽管可達(dá)到R0切除，其他分型都應(yīng)行半肝和尾狀葉切除，必要時(shí)擴(kuò)大肝切除范圍，同時(shí)清掃No.8、12、13a 區(qū)域淋巴結(jié)，腹主動(dòng)脈旁（No.16）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不建議手術(shù)治療[40]。然而有研究[41-42]表明在可切除的pHCC 中，部分患者存在腸系膜上（No.14）以及腹主動(dòng)脈旁（No.16）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其所占比例分別為4.6%～20%和12.6%。另一項(xiàng)研究[43]中，19 例術(shù)后病檢證實(shí)伴有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的pHCC 患者中，其中有7 例在術(shù)中檢查時(shí)沒(méi)有肉眼可見(jiàn)的腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)，通過(guò)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃該組的存活率明顯優(yōu)于其余12 例患者。說(shuō)明擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃能夠?yàn)闈撛诘母怪鲃?dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的pHCC 患者提高存活率。且擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃有助于準(zhǔn)確判斷pHCC 臨床分期[44]。然而，也有部分學(xué)者的研究表明擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃并不能改善患者預(yù)后，Hakeem 等[45]的研究表明，pHCC 患者行區(qū)域和擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃（區(qū)域+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）相比較，5年生存率和無(wú)病生存期無(wú)明顯差異。因此，pHCC 患者是否有必要擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃仍需要大樣本、多中心臨床研究來(lái)證實(shí)。目前對(duì)于pHCC 淋巴結(jié)清掃的數(shù)目沒(méi)有明確規(guī)定，有研究[46]認(rèn)為清掃5 枚以上淋巴結(jié)有利于臨床分期。

4 DCC淋巴結(jié)清掃

DCC 是指膽囊管與膽總管匯合處以下的惡性腫瘤，病理分型以腺癌居多，臨床上較為少見(jiàn)，但有較強(qiáng)的侵襲性，預(yù)后欠佳。相關(guān)研究表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響DCC 患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存的重要因素，淋巴結(jié)陽(yáng)性患者術(shù)后中位生存時(shí)間為55.5 個(gè)月，而淋巴結(jié)陰性患者術(shù)后中位生存時(shí)間為27.5 個(gè)月[47]。手術(shù)仍是治療DCC 最有效、并且能夠達(dá)到R0切除的治療方式，在可切除的DCC 患者中，胰十二指腸切除（PD）是唯一有可能治愈DCC 的最佳治療方案，同時(shí)需要清掃區(qū)域淋巴結(jié)。已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者可行介入治療以及放化療，以保證患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者預(yù)后。

4.1 DCC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估

超聲是診斷DCC 首選的篩查方式，能評(píng)估腫瘤與梗阻的部位，并且能夠鑒別膽管結(jié)石等良性病變。與超聲相比，CT 診斷DCC 準(zhǔn)確率更高，并且能夠評(píng)估淋巴結(jié)受累情況，能夠初步評(píng)估腫瘤的分期。MRI 和MRCP 的聯(lián)合運(yùn)用能夠?qū)δ[瘤的原發(fā)病灶顯示更為清楚，有利于判斷T 分期，并且評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也更具有優(yōu)勢(shì)[48]。若病變性質(zhì)不明確時(shí)，可考慮應(yīng)用超聲內(nèi)鏡檢查，能夠評(píng)估膽管浸潤(rùn)深度、胰腺有無(wú)侵犯，對(duì)判斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移也有一定的作用。

4.2 DCC淋巴結(jié)清掃范圍

目前DCC 淋巴結(jié)分期仍推薦使用日本肝膽胰協(xié)會(huì)建立的分期系統(tǒng)，區(qū)域淋巴結(jié)包括肝十二指腸韌帶、肝總動(dòng)脈、胰十二指腸前方和后方以及腸系膜上動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。N 分期將按照區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量劃分為N1 和N2，N1 為1～3 枚淋巴結(jié)，＞4 枚為N2，除了區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[19]。DCC 清掃范圍即為區(qū)域淋巴結(jié)，淋巴結(jié)清掃數(shù)目建議≥12 枚。2017年DCC 規(guī)范化診治專家共識(shí)指出了該疾病的手術(shù)治療原則，對(duì)于TNM IA～I(xiàn)IIA 期的DCC 患者，都應(yīng)該行胰十二指腸切除術(shù)聯(lián)合局部淋巴結(jié)清掃，IIIB～I(xiàn)V 期患者應(yīng)考慮非手術(shù)治療。腹主動(dòng)脈旁、腹腔干淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為手術(shù)禁忌，且超出區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，即便是擴(kuò)大清掃淋巴結(jié)也未能提高患者的生存預(yù)后[48]。

DCC 由于惡性程度高，通常就診時(shí)已處于晚期，治療效果欠佳，影響DCC 切除術(shù)后生存預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括腫瘤TNM 分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[49]。因此，手術(shù)治療的關(guān)鍵是達(dá)到R0切除，規(guī)范的淋巴結(jié)清掃有一定的臨床意義。近年來(lái)隨著介入及放化療等輔助治療的發(fā)展，明顯改善了患者的預(yù)后及生存質(zhì)量，因此DCC 治療上應(yīng)考慮手術(shù)為主的多學(xué)科診治，只有這樣，才能使更多的患者受益。

5 總結(jié)與展望

總的來(lái)說(shuō)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致膽道惡性腫瘤預(yù)后不良的一種重要因素，術(shù)前及術(shù)中對(duì)淋巴結(jié)分期的評(píng)估對(duì)于指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃范圍具有重要作用，但術(shù)前影像學(xué)檢測(cè)方法淋巴結(jié)檢出率仍存在較大誤差，不能提供準(zhǔn)確的分期，術(shù)中可通過(guò)常規(guī)行淋巴結(jié)冷凍活檢評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍，同時(shí)有必要進(jìn)行多中心臨床研究，進(jìn)一步來(lái)明確膽道惡性腫瘤淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證及范圍，制定規(guī)范的診療方式，這將有助于提高患者的生存預(yù)后。