老年骨折患者術(shù)前疼痛敏感度與氫嗎啡酮用藥劑量的相關(guān)性分析

河南省南陽(yáng)市骨科醫(yī)院（473000）賈森 李冰 魏海河

骨折手術(shù)是常見(jiàn)的外科手術(shù)，導(dǎo)致骨折的因素比較多，患者多表現(xiàn)為腫脹、疼痛和活動(dòng)不便等，當(dāng)前多應(yīng)用手術(shù)治療，不僅骨折端能夠有效愈合，而且能夠改善患者的生活質(zhì)量。而對(duì)于老年群體來(lái)說(shuō)，因?yàn)榛颊咦陨砩眢w功能出現(xiàn)衰退，再加上慢性疾病、骨質(zhì)疏松等現(xiàn)象，所以鎖骨骨折的發(fā)生率比較高[1]。由于老年患者常伴有高血壓、冠心病和糖尿病等慢性疾病情況，所以對(duì)麻醉藥物和麻醉的要求比較高。而且老年人的生理特點(diǎn)比較特殊，腦功能生理性退化，包括腦重量、腦容積及神經(jīng)元體積數(shù)減少，所有一系列改變加之麻醉手術(shù)的刺激易導(dǎo)致腦代謝及腦血管疾病的發(fā)生，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)激反應(yīng)更加強(qiáng)烈，延緩患者的術(shù)后康復(fù)情況，為患者及其家屬帶來(lái)了巨大負(fù)擔(dān)，因此對(duì)于老年骨折患者需要術(shù)后應(yīng)用更好的鎮(zhèn)痛方法來(lái)進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，從而緩解患者的疼痛感，減輕心率、血壓和去甲腎上腺素出現(xiàn)的劇烈變化[2-3]。由于人類(lèi)的敏感度存在個(gè)體差異，所謂“痛閾”是指引起疼痛的最低刺激量，那么疼痛敏感度的變化可能會(huì)與鎮(zhèn)痛效果情況存在一定關(guān)系[4]。本文選取我院2019年6月-2020年8月共收治的64例老年骨折患者作為研究對(duì)象，探討老年骨折患者術(shù)前疼痛敏感度與氫嗎啡酮用藥劑量的相關(guān)性，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年6月-2020年8月共收治的64例老年骨折患者作為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均簽署知情同意書(shū)；患者年齡≥60歲；所有患者通過(guò)檢查均出現(xiàn)不同程度骨折現(xiàn)象；符合手術(shù)治療指征；術(shù)前血紅蛋白（Hb）男性＜120g/L、女性＜110g/L，（貧血分度：90g/L-正常下限屬輕度，60-90g/L為中度，30-60g/L為重度；＜30g/L為極重度本研究排除）[5]；無(wú)精神類(lèi)疾病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；長(zhǎng)期酗酒者；嚴(yán)重腦代謝疾病、腦血管疾病和癡呆病史者；嚴(yán)重聽(tīng)力、視力障礙者；嚴(yán)重腎、肝、肺、心臟功能障礙者；急性失血性貧血者。兩組患者具體資料對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性，如表1所示。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)基本生命體征，包括心電、無(wú)創(chuàng)血壓和指脈氧飽和度，開(kāi)放靜脈通路，連接有創(chuàng)動(dòng)脈傳感器套件和Flotrac監(jiān)測(cè)傳感器，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和相關(guān)容量負(fù)荷指標(biāo)。所有患者麻醉前30分鐘肌肉注射0.1g魯米那鈉和0.5mg阿托品，待患者入室后為患者開(kāi)放靜脈通道，準(zhǔn)備就緒后開(kāi)始麻醉。所有患者靜脈注射瑞芬太尼（1μg/kg，丙泊酚4mg/kg，注射速度為40mg/min）。待患者呼吸平穩(wěn)、入睡且睫毛反射消失之后，進(jìn)行手術(shù)。給予患者丙泊酚靜脈泵注維持麻醉效果，并且進(jìn)行1-2mg的維庫(kù)溴銨注射來(lái)維持患者的肌肉松弛。對(duì)照組患者手術(shù)結(jié)束前15分鐘給予氫嗎啡酮10μg/kg，觀察組患者在手術(shù)結(jié)束前15分鐘給予氫嗎啡酮25μg/kg。并在兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵中分別加入3mg和5mg氫嗎啡酮，鎮(zhèn)痛時(shí)間為48h，待患者蘇醒后開(kāi)啟。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者分別在手術(shù)前、手術(shù)后6h和手術(shù)后12h應(yīng)用通EP601C型痛閾測(cè)定儀，在患者內(nèi)側(cè)三陰交或小腿部位，避開(kāi)患處，應(yīng)用酒精棉球擦凈后取5×10cm鍍銀鎳片作為無(wú)關(guān)電極，并在下方處墊上含有氯化鉀飽和溶液的紗布，將其裹扎在待測(cè)小腿內(nèi)側(cè)，并在有效電極孔內(nèi)注射氯化鉀導(dǎo)電液，防止在三陰交部位。隨后將儀器打開(kāi)之后進(jìn)行測(cè)試，當(dāng)患者感受微痛的時(shí)候，顯示的電流強(qiáng)度就是痛閾，隨后將刺激逐漸增強(qiáng)，待患者表示受不了的時(shí)候，所顯示的電流強(qiáng)度為耐痛閾[6]。

記錄兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后6h和術(shù)后12h的VAS評(píng)分，AS評(píng)分采用視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)價(jià)疼痛程度：使用0-10共11個(gè)數(shù)字表示患者的疼痛程度，其中0代表無(wú)痛，10代表最痛，指導(dǎo)患者從11個(gè)數(shù)字中選取1個(gè)數(shù)字，以表示自身的疼痛程度[7]。

記錄兩組患者手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后6h的甲腎上腺素（NA）、血壓（MAP）和心率（HR）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究用SPSS23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)/百分比（n/%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以符合正態(tài)分布則用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間疼痛敏感度對(duì)比分析 兩組患者手術(shù)前耐痛閾和痛閾對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），兩組患者手術(shù)后6h和手術(shù)后12h的耐痛閾和痛閾明顯高于手術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），如表2所示。

表2 兩組患者不同時(shí)間疼痛敏感度對(duì)比分析（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間疼痛敏感度對(duì)比分析（±s）

痛閾（mA）手術(shù)前 手術(shù)后6h 手術(shù)后12h 手術(shù)前 手術(shù)后6h 手術(shù)后12h觀察組 32 3.92±0.93 7.42±2.42 5.44±1.02 1.74±0.45 5.21±1.34 3.42±1.23對(duì)照組 32 3.85±1.02 5.21±1.52 4.06±0.87 1.68±0.62 4.13±0.67 2.24±0.95 t-0.287 4.375 5.823 0.443 4.078 4.295 P-0.775 ＜0.001 ＜0.001 0.659 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 耐痛閾（mA）

2.2 兩組患者不同時(shí)間疼痛VAS評(píng)分對(duì)比分析 兩組患者手術(shù)前VAS評(píng)分對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05），術(shù)后6h VAS評(píng)分降低，術(shù)后12h VAS評(píng)分升高，且觀察組患者在術(shù)后6h和術(shù)后12h的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），如表3所示。

表3 兩組患者不同時(shí)間疼痛VAS評(píng)分對(duì)比分析（±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間疼痛VAS評(píng)分對(duì)比分析（±s）

VAS評(píng)分(分)手術(shù)前 術(shù)后6h 術(shù)后12h對(duì)照組 32 4.68±1.21 2.67±0.26 3.13±0.25觀察組 32 4.37±1.02 2.31±0.34 2.95±0.14 t-1.108 4.758 3.554 P-0.272 ＜0.001 ＜0.001分組 例數(shù)

2.3 兩組患者不同時(shí)間血漿去甲腎上腺素、血壓和心率變化對(duì)比分析 兩組患者手術(shù)前甲腎上腺素（NA）、血壓（MAP）和心率（HR）對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），手術(shù)中NA、MAP和HR明顯上升，但組間對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），到了手術(shù)后6h兩組患者的NA、MAP和HR比手術(shù)中相比有所降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），如表4所示。

表4 兩組患者不同時(shí)間血漿去甲腎上腺素、血壓和心率變化對(duì)比分析（±s）

表4 兩組患者不同時(shí)間血漿去甲腎上腺素、血壓和心率變化對(duì)比分析（±s）

分組 例數(shù) NA（ng/L） MAP（mmHg） HR（次/min）手術(shù)前 手術(shù)中 手術(shù)6h后 手術(shù)前 手術(shù)中 手術(shù)6h后 手術(shù)前 手術(shù)中 手術(shù)6h后觀察組 32 406.91±32.32 462.62±37.44 412.83±25.54 94.53±13.21 108.59±19.52 82.53±10.54 83.16±6.35 97.93±8.78 81.13±8.54對(duì)照組 32 408.92±33.36 466.63±38.68 443.82±21.52 91.58±12.15 110.62±19.78 91.53±12.54 81.19±6.26 96.84±6.67 87.93±8.54 t - 0.245 0.421 5.249 0.930 0.413 3.108 1.250 0.559 3.185 P - 0.807 0.675 ＜0.001 0.356 0.681 0.003 0.216 0.578 0.002

2.4 疼痛敏感度與氫嗎啡酮用藥劑量的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示：手術(shù)前耐痛閾、痛閾與氫嗎啡酮用藥劑量無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05），手術(shù)后6h和手術(shù)后12h的耐痛閾、痛閾與氫嗎啡酮用量呈正相關(guān)（P＜0.05），如表5所示。

表5 疼痛敏感度與氫嗎啡酮用藥劑量的相關(guān)性分析

3 討論

疼痛通常是由組織損傷傷害性刺激所引起的，并包含傷害性刺激導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生的痛覺(jué)和機(jī)體對(duì)于傷害性刺激所產(chǎn)生的痛反應(yīng)。一般疼痛是由神經(jīng)末梢受到刺激性傷害后，沿著傳入神經(jīng)迅速的傳送到脊髓，并通過(guò)脊髓的丘腦束與脊髓網(wǎng)裝束上行到丘腦，向大腦皮層投射，導(dǎo)致的疼痛現(xiàn)象。而且大量研究發(fā)現(xiàn)不同的個(gè)體對(duì)于疼痛敏感度存在著不同差異[8-9]。因此可以認(rèn)為選擇疼痛敏感度類(lèi)似的人群作為研究對(duì)象，能夠以疼痛敏感度來(lái)判斷麻醉用藥的鎮(zhèn)痛效果具有重要意義。相關(guān)研究顯示[10]，氫嗎啡酮對(duì)于骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，但是在氫嗎啡酮?jiǎng)┝康倪x擇上目前仍無(wú)統(tǒng)一定論。氫嗎啡酮屬于半合成阿片類(lèi)藥物，與嗎啡相比親和力更高，而且鎮(zhèn)痛效果更好，所以應(yīng)用更加安全，符合骨折老年患者的麻醉要求。因此本文針對(duì)于10μg/kg和25μg/kg氫嗎啡酮對(duì)老年骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的不同應(yīng)用劑量展開(kāi)討論。

本研究結(jié)果表明，兩組患者手術(shù)前耐痛閾和痛閾對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），兩組患者手術(shù)后6h和手術(shù)后12h的耐痛閾和痛閾明顯高于手術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），由此證明，25μg/kg氫嗎啡酮應(yīng)用后患者的耐痛閾和痛閾明顯增高，疼痛敏感度指標(biāo)主要包括痛閾和耐痛閾。痛閾是不痛和痛的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，指引起疼痛的最低刺激量；耐痛閾是患者對(duì)疼痛的最大忍受程度。因此可以看出25μg/kg氫嗎啡酮的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果可能優(yōu)于10μg/kg的使用劑量；兩組患者手術(shù)前VAS評(píng)分對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05），術(shù)后6hVAS評(píng)分降低，術(shù)后12hVAS評(píng)分升高，且觀察組患者在術(shù)后6h和術(shù)后12h的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），這也代表了25μg/kg氫嗎啡酮對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。相關(guān)研究者對(duì)患者采用25μg/kg和50μg/kg氫嗎啡酮進(jìn)行陣痛處理，發(fā)現(xiàn)雖然應(yīng)用50μg/kg氫嗎啡酮的患者鎮(zhèn)痛效果好，但是不良反應(yīng)較多[11]。因此對(duì)于老年患者更適合應(yīng)用25μg/kg氫嗎啡酮，與本研究結(jié)果相符；兩組患者手術(shù)前甲腎上腺素（NA）、血壓（MAP）和心率（HR）對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），手術(shù)中NA、MAP和HR明顯上升，但組間對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），到了手術(shù)后6h兩組患者的NA、MAP和HR與手術(shù)中相比有所降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），相關(guān)研究顯示[12]，當(dāng)前對(duì)于麻醉深度監(jiān)測(cè)主要包含應(yīng)激反應(yīng)、心率和血壓的監(jiān)測(cè)等。而心率、血壓會(huì)受到失血和手術(shù)的影響，但是對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，是從意識(shí)消失到恢復(fù)的過(guò)程，雖然NA、MAP和HR會(huì)產(chǎn)生一定變化，但是變化并不十分明顯，有研究顯示[13]，手術(shù)治療患者NA、MAP和HR指標(biāo)一般會(huì)在術(shù)后12h恢復(fù)穩(wěn)定，與本研究類(lèi)似，但是本研究可能在時(shí)間點(diǎn)的選擇上有一定局限性，還需后續(xù)更深入的研究；Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示：手術(shù)前耐痛閾、痛閾與氫嗎啡酮用藥劑量無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05），手術(shù)后6h和手術(shù)后12h的耐痛閾、痛閾與氫嗎啡酮用量呈正相關(guān)（P＜0.05），疼痛屬于一種復(fù)雜的心理感覺(jué)，患者術(shù)后疼痛會(huì)對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，相關(guān)研究顯示[14]，疼痛敏感度和患者的焦慮評(píng)分呈正相關(guān)狀態(tài)，因此疼痛敏感度會(huì)受到周邊環(huán)境和患者心理的影響。但是本研究主要針對(duì)于骨折的老年患者，因此術(shù)前疼痛敏感度并沒(méi)有明顯區(qū)別，但是隨著氫嗎啡酮的應(yīng)用術(shù)后患者疼痛敏感度出現(xiàn)顯著差異，因此可以認(rèn)定，應(yīng)用痛閾和耐痛閾的測(cè)試能夠預(yù)測(cè)患者的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，在手術(shù)結(jié)束前15分鐘給予氫嗎啡酮25μg/kg，患者術(shù)后疼痛感更低，耐痛閾和痛閾升高，并能夠穩(wěn)定患者甲腎上腺素、血壓和心率情況，而且發(fā)現(xiàn)耐痛閾、痛閾與氫嗎啡酮的用藥劑量呈正相關(guān)，也可應(yīng)用耐痛閾、痛閾水平來(lái)判斷患者的麻醉鎮(zhèn)痛，值得臨床應(yīng)用推廣。