早期認知康復護理對腦梗死認知功能障礙患者認知功能恢復的影響

李珊，湯芳

腦梗死發(fā)病過程中由于腦血管阻塞導致相應供血區(qū)域組織發(fā)生缺血，進而引發(fā)器質(zhì)性病變。通過臨床干預后雖恢復血管暢通，然而病變腦組織不能立即恢復，影響思維、知覺、記憶及注意等高級腦功能，可能引發(fā)患者認知功能障礙等腦梗死后遺癥，可表現(xiàn)為記憶力下降、注意力不集中等臨床表現(xiàn)，影響患者心理狀態(tài)和生活質(zhì)量[1-3]。而通過積極有效的康復護理干預措施有助于殘余機能提升，改善生活能力[4]。目前腦梗死患者的康復護理著重于通過康復訓練提升患者的肢體運動功能障礙，改善生活自理能力。然而在臨床實際中對于認知功能特別是伴隨平衡功能障礙的干預相對缺乏，而上述功能對于保障患者生活質(zhì)量亦至關重要。此外，對于腦梗死患者認知功能障礙的干預措施仍有待進一步完善。本資料中，我們在常規(guī)康復護理的基礎上予以綜合護理，通過早期實施計算力、記憶力訓練等認知康復訓練，觀察其對患者平衡及認知功能的影響，取得了積極的干預效果和更優(yōu)的護理滿意度，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)內(nèi)科2019年1月—2020年6月住院治療的腦梗死認知功能障礙患者96例作為觀察對象，采用隨機數(shù)表法分為對照組與觀察組，每組48例。納入標準：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》對于腦梗死后輕度認知功能障礙的診斷標準，蒙特利爾認知評估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)評分<26分[5]；(2)患者相關臨床資料完整；(3)均為腦梗死首次發(fā)?。?4)患者及其家屬對于本研究知情同意，并簽署研究知情同意書。排除標準：(1)出血性腦卒中患者；(2)存在嚴重昏迷及腦疝等其他神經(jīng)器質(zhì)性病變患者；(3)合并阿爾茲海默癥、精神類疾病等影響認知功能因素的患者；(4)伴有肝腎等重要臟器嚴重功能損傷及惡性腫瘤生存期短的患者；(5)對于臨床及護理干預依從性差患者；(6)語言及聽覺功能嚴重障礙患者[6-7]。觀察組患者男23例，女25例；年齡為54～76(63.4±4.2)歲。對照組患者男26例，女22例；年齡為52～74(62.3±3.9)歲。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，并對研究過程全程監(jiān)督。

1.2 方法 對照組：患者予以詳細的腦梗死相關基礎健康宣教，關注血壓等基礎生命體征，給予肢體擺放等常規(guī)康復護理，并指導患者進行轉(zhuǎn)移訓練、日常生活訓練、步態(tài)訓練及平衡訓練等康復訓練，促進患者進行循序漸進的主動訓練[8]?；謴推谠缙诳蓞f(xié)助患者訓練坐位平衡、坐立平衡及床-椅轉(zhuǎn)移，進而采用器械輔助行走；恢復期中后期可協(xié)助患者訓練步態(tài)姿勢、肌力、耐力及精細運動，根據(jù)患者恢復情況進行全身運動，指導階梯訓練。觀察組：患者在對照組護理干預措施基礎上實施包括認知康復訓練的早期綜合性護理。在患者意識尚未恢復時，指導并協(xié)助家屬對患者的肢體進行趾、膝、髖關節(jié)至指關節(jié)的自下肢至上肢的被動運動，輔以肢體按摩。待患者意識初步恢復、接受溶栓等臨床治療后生命體征平穩(wěn)的24 h內(nèi)即可進行康復訓練，協(xié)助患者進行對答、計算、書寫及閱讀，訓練反應速度及思維速度。語言功能訓練從數(shù)數(shù)字及簡單的字詞閱讀開始，說出物品名稱，再進行長句閱讀及對話，鼓勵患者與人交流、參加活動。計算力訓練可從簡單加減法開始，并逐漸增加計算難度。記憶力訓練可利用紙牌等卡片讓患者反復記憶，10 min后提問，并逐漸增加卡片數(shù)量、延長間隔時間。鼓勵患者進行梳洗等日?；顒?，以健側(cè)清潔患側(cè)。觀察組患者另予以懸吊鏡像運動進行平衡功能訓練。訓練時取2條彈力帶將患者雙踝及膝關節(jié)整體吊起，調(diào)整病床使患者上半身升起至肩部略高于雙踝及膝關節(jié)水平，并在足部放置落地鏡，囑患者于不同位置擺放健側(cè)下肢，并關注健側(cè)下肢鏡中位置，盡可能調(diào)整患肢與健側(cè)下肢在相同位置，維持10 s，繼而緩慢放松休息，為1組訓練，每日訓練2次，每次5組。此外可通過紙筆訓練、計算機訓練提高患者注意力與思考靈活性[9]。訓練時長根據(jù)患者身體狀態(tài)進行，不宜過度勞累。此外分發(fā)專門宣教手冊，提高患者及其家屬對于腦梗死發(fā)病特點、治療手段、家庭照護方法等內(nèi)容的認知，提升康復信心及治療依從性[10]。并與患者充分耐心溝通，消除患者負性情緒，囑患者保持規(guī)律充足的休息，指導患者家屬給予患者營養(yǎng)豐富且低脂、低鹽、低糖飲食，少量多餐。2組患者干預1月后進行效果評估。

1.3 觀察指標 2組患者干預前后采用MoCA 量表及Berg平衡量表(berg balance scale，BBS)評估平衡功能。MoCA量表的測評包括視空間執(zhí)行、命名、注意力、語言、抽象、記憶及定向力共7個方面，總分為 30分，評分不低于26分判定為認知功能正常[11]。Berg量表測評包括站起、坐下、轉(zhuǎn)移、360°轉(zhuǎn)身及拾物等共14個項目，總分為56分，評分愈高則平衡能力愈高[12]。2組患者干預后實施護理滿意度評分，包括人文關懷、健康教育、服務可及性、質(zhì)量安全及環(huán)境秩序共5個項目，每項20分，5項評分之和即為總護理滿意度評分[13]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者護理干預前后MoCA 評分比較 2組患者護理干預前MoCA 評分的各項目及總分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理干預后觀察組患者命名、注意力、語言、記憶、定向力維度評分及MoCA總評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。視空間執(zhí)行與抽象維度評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者護理干預前后MoCA評分比較分)

2.2 2組患者護理干預前后BBS評分比較 2組患者護理干預前BBS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理干預后觀察組患者Berg評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者護理干預前后BBS評分比較

2.3 2組患者護理服務滿意度評分比較 觀察組患者護理滿意度的各項目及總滿意度評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者護理服務滿意度評分比較分)

3 討論

人類的認知是獲取信息并加以智能加工的過程，包括情感、思維、語言、記憶及學習等生理心理活動，而認知功能依賴于大腦的正常功能實現(xiàn)。而腦梗死可損害大腦皮層，引發(fā)結(jié)構(gòu)異常，導致功能受損，造成記憶障礙、學習障礙等認知功能障礙，往往伴有失行、失認、失用及失語等表現(xiàn)[14]。特別是額葉-皮質(zhì)下環(huán)路與記憶、處理信息及執(zhí)行功能存在密切的相關相關性，該環(huán)路出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常均可能導致認知功能受損，并與病灶數(shù)量、部位及大小密切相關[15]。此外，腦梗死患者常同時伴有平衡功能受損，影響行為能力，并增加跌倒等意外受傷的風險。而腦梗死后的康復訓練的目標不僅為改善肢體運動功能障礙，提高患者生活自理能力，而認知與平衡功能障礙的康復訓練對于提升患者生活質(zhì)量亦至關重要。常規(guī)的腦梗死恢復期護理著重于加強患者運動功能預后水平，提高患者生活自理能力，盡快融入社會生活、提高生活質(zhì)量，而對于患者認知功能及平衡功能恢復的干預仍有待進一步關注。

在本資料中，通過計算力訓練、記憶力訓練等認知康復訓練對腦梗死患者進行早期干預，并采用量表評估干預效果。結(jié)果顯示，接受早期認知康復護理患者的命名、注意力、語言、記憶、定向力、MoCA總評分及BBS評分均高于常規(guī)護理干預患者，并且護理滿意度顯著提高。李玉環(huán)等[16]的研究顯示認知康復護理有助于改善腦卒中后輕度認知障礙患者的記憶力。本資料在既往研究的基礎上，對患者進行了更為早期的干預時段，待患者意識初步恢復、接受溶栓等臨床治療后生命體征平穩(wěn)的24 h內(nèi)即可進行包括認知康復訓練的綜合性護理，并進一步完善護理措施，采用懸吊鏡像運動進行平衡功能訓練。在該訓練過程中通過彈力帶促使患者不斷調(diào)整下肢動作，充分訓練關節(jié)周圍肌肉及腰背肌群，改善動態(tài)平衡功能，并且借助鏡像使運動與視覺形成對應，促使損傷與未損傷的大腦半球的信息交互與平衡穩(wěn)定，活化相應運動區(qū)并誘導大腦皮質(zhì)神經(jīng)的可塑性改變，從而改善患者平衡功能，使得患者取得了更優(yōu)的恢復效果。此外，另有報道顯示對于腦卒中伴有認知功能障礙老年患者，早期認知干預和康復護理對于提高生活質(zhì)量及心理狀態(tài)具有重要意義。本資料進一步完善了早期認知康復護理的干預措施，取得了積極的臨床效果。值得注意的是，在該研究的護理實踐中早期認知康復護理訓練的內(nèi)容設計應具連續(xù)性，根據(jù)患者的病情特點與機體狀態(tài)進行個性化實施，確保處于患者耐受程度之內(nèi)，并循序漸進提高訓練難度與訓練量，并同時結(jié)合情志護理觀念，及時疏解負性情緒，建立康復訓練的信息，鼓勵患者積極面對病情，提高訓練的積極性與依從性，有助于認知康復護理訓練的有效實施。

在后續(xù)的研究中，將根據(jù)已有的經(jīng)驗，進一步完善干預措施，并細化評估手段與觀察時間，以提高早期認知康復護理的臨床效果，改善患者預后與生活質(zhì)量。