血液灌流結(jié)合血液透析治療有機磷農(nóng)藥中毒療效觀察

程建源，瞿勝

有機磷農(nóng)藥是應(yīng)用較為廣泛的殺蟲劑，該藥物進入人體方式主要為經(jīng)口、皮膚及黏膜、呼吸道，短時間內(nèi)大量進入人體后造成急性有機磷農(nóng)藥中毒，抑制呼吸循環(huán)中樞，最終危及患者生命[1]。重癥有機磷農(nóng)藥中毒者多攝入量較大，病情發(fā)展迅速，血液中毒素濃度高，需及時采取有效的救治方案挽救生命[2-3]。常規(guī)急救方案以催吐、洗胃、注射解毒藥物為主，雖有一定療效，但起效較慢，其傷殘率、病死率仍居高不下。有研究[4-5]顯示，血液灌流和血液透析治療重癥有機磷農(nóng)藥中毒效果良好，可及時清除不同毒物。因此，本資料觀察血液灌注聯(lián)合血液透析治療急診重癥有機磷農(nóng)藥中毒臨床效果及對預后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年6月—2020年9月我院急診收治的重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者68例，按治療方法不同分為2組，每組34例。對照組男16例，女18例；年齡25～67(43.56±7.28)歲；農(nóng)藥種類：敵敵畏10例，辛硫磷7例，甲拌磷8例，樂果9例；病程0.5～6(3.22±0.75)h。觀察組男15例，女19例；年齡24～65(43.83±6.79)歲；農(nóng)藥種類：敵敵畏12例，辛硫磷8例，甲拌磷8例，樂果6例；病程0.5～6(3.19±0.72)h。臨床表現(xiàn)包括流涎、呼吸困難、昏迷、肌肉震顫、抽搐、出汗、肺水腫等，2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 入選標準 (1)納入標準：符合《急性中毒診斷與治療中國專家共識》[6]中有機磷農(nóng)藥中毒診斷標準，表現(xiàn)為瞳孔縮小、呼吸困難、肺水腫等癥狀；有機磷農(nóng)藥攝入史；膽堿酯酶活力<30%。(2)排除標準：心肝腎等臟器嚴重功能衰竭；伴有自身免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾?。粣盒孕穆墒С?、惡性腫瘤等；治療依從性差，不配合研究者。

1.3 方法 對照組接受常規(guī)急救措施，包括催吐、反復洗胃、胃管注硫酸酶導泄、持續(xù)性吸氧、補液等，建立兩條靜脈通路，其中一條注入阿托品(成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H32021535，規(guī)格:1 mL∶5 mg)，加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至1 mg/mL，首次劑量10 mL，10～15 min重復注射1次，直至煙堿樣癥狀緩解，之后根據(jù)患者具體情況調(diào)整用量維持治療，0.5～1毫克/次，兩次用藥間隔1～6 h，治療5～10 d；另一條靜脈通道用于輸營養(yǎng)劑、輸血、預防性抗感染等，持續(xù)吸氧，肺水腫者給予利尿劑，腦水腫者給予甘露醇，呼吸衰竭者行氣管插管及呼吸機輔助治療。在對照組基礎(chǔ)上，觀察組同時快速給予血液灌流結(jié)合血液透析聯(lián)合治療，選擇一次性血液灌流器(淄博康貝醫(yī)療器械有限公司，型號:YTS-150)，床旁血濾機(武漢明德生物科技股份有限公司，型號:ST2000)，透析器(德國費森尤斯，型號:FX8)，血液透析機(德國費森尤斯，型號:4008B)，患者取股靜脈置入雙腔導管建立血管通路，生理鹽水預沖洗導管、灌流器，雙股靜脈插管完成后抗凝，使用依諾肝素鈉注射液100 mL+0.9%氯化鈉注射液500 mL血液灌流，血流量設(shè)置為150～200 mL/min，肝素初始劑量1～2 mg/kg，治療2 h后維持8～10 mg/kg；2～3 h后，使用碳酸氫鹽透析液行血液透析治療，透析液量500 mL/min，持續(xù)透析2～3 h，3次/周，共治療3個月，依據(jù)患者病情進行超濾，以及意識形態(tài)調(diào)節(jié)血液泵流速和血液透析次數(shù)，并逐漸縮短阿托品使用時間。2組治療期間密切監(jiān)測各項生命體征，及時處理異常情況。

1.4 療效判定及觀察指標 (1)臨床療效：顯效：中毒癥狀(抽搐、呼吸困難、肺水腫、腦水腫等)消失，各項體征平穩(wěn)，神志清，可停用阿托品；有效：中毒癥狀明顯緩解，體征基本穩(wěn)定，甚至尚可，可停用阿托品；無效：中毒癥狀、體征未達到上述標準。(總有效=顯效+有效)。(2)綜合性指標：記錄2組患者阿托品用量、意識恢復、膽堿酯酶恢復及住院時間。(3)生化指標：治療前、治療后抽取患者外周靜脈血4 mL，采用全自動生化分析儀測定2組患者血漿膽堿酯酶(CHE)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)肌酸激酶同工酶(CK-MB)濃度。(4)并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計2組治療后發(fā)生中間綜合征、遲發(fā)性神經(jīng)損傷、反跳、呼吸衰竭、中毒性肝損傷等例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

2.2 2組患者綜合性指標比較 觀察組阿托品用量少于對照組，意識恢復、膽堿酯酶恢復及住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者綜合性指標比較

2.3 2組患者生化指標比較 治療前2組患者CHE、ALT、AST、CK、CK-MB比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組患者CHE水平較治療前升高，ALT、AST、CK、CK-MB水平較治療前下降，且觀察組CHE水平高于對照組，ALT、AST、CK、CK-MB水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者生化指標比較

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

有機磷農(nóng)藥中毒病理機制主要為農(nóng)藥被吸入人體內(nèi)后，與血漿中乙酰膽堿酯酶結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶，而該物質(zhì)不具備滅活乙酰膽堿能力，且形態(tài)穩(wěn)定，導致體內(nèi)乙酰膽堿在神經(jīng)突觸大量蓄積，從而引發(fā)中毒癥狀[7]?；颊咴缙谒酪驗槟憠A能危象、急性肺水腫、呼吸衰竭等，可應(yīng)用足量阿托品拮抗過量乙酰膽堿對突觸后模刺激引起的煙堿樣癥狀。若短期內(nèi)藥物治療不能糾正呼吸衰竭癥狀，需氣管插管、呼吸機輔助治療，糾正膽堿危象后徹底洗胃。綜合治療基礎(chǔ)上行氣管插管、機械通氣等治療，能夠在一定程度上改善患者病情，但治療效果并不理想，并發(fā)癥多、病死率高[8-9]。

血液凈化能夠快速清除急性有機磷中毒患者體內(nèi)毒物，達到凈化血液效果，是臨床常用治療外源性藥物或毒物導致的中毒[10-11]。血液凈化常用方法包括血液透析、血液灌注、血液濾過等，其中血液透析是利用半透膜原理，清除體內(nèi)有害及多余代謝廢物，對于小分子清除效果較好，但對于中、大分子清除效果并不理想[12]。而血液灌流是利用樹脂、活性炭等固態(tài)吸附劑將血液引出體外，其廣譜作用較強，對體內(nèi)小分子、中分子、大分子毒物均可發(fā)揮吸附作用，有效清除體內(nèi)有機磷農(nóng)藥[13]。本資料結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，阿托品用量少于對照組，意識恢復、膽堿酯酶恢復及住院時間短于對照組，CHE水平高于對照組，ALT、AST、CK、CK-MB水平及并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示在常規(guī)急救措施基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流與血液透析治療急診重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者可有效提高臨床療效，清除血清炎性介質(zhì)，改善預后，并降低并發(fā)癥發(fā)生率。楊日曉等[14]研究顯示，血液灌流聯(lián)合血液透析治療急性重癥有機磷中毒臨床療效優(yōu)于常規(guī)治療，有效縮短各項癥狀消失時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率，與本資料結(jié)果一致。血液灌注通過創(chuàng)建體外循環(huán)，將血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器內(nèi)，吸附血漿中有機磷，將體內(nèi)有機磷農(nóng)藥及其代謝產(chǎn)物清除后，再將凈化后的血液回輸至患者體內(nèi)，有效控制毒物對神經(jīng)系統(tǒng)的影響，達到治療目的。血液透析主要通過彌散方式，不間斷交換透析液中成分與血液中小分子物質(zhì)，以清除血液中毒物。血液透析還可清除體內(nèi)炎性因子，減輕機體因炎性因子產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，本資料通過觀察生化指標ALT、AST、CK、CK-MB等，判定患者體內(nèi)炎性因子被有效清除，對于評估患者病情及預后效果具有積極意義。血液灌注聯(lián)合血液透析治療，發(fā)揮互補、協(xié)同作用，一方面清除患者體內(nèi)水溶性物質(zhì)和脂溶性物質(zhì)，另一方面利用半透膜原理，擴散、移除體內(nèi)有毒物，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡，預防中毒反跳，有效凈化血液，緩解中毒癥狀。同時,血液凈化能夠維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，對機體各組織器官起保護作用，阻止器官衰竭，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率[15]。此外，在血液凈化治療過程中，應(yīng)密切觀察患者體征、癥狀，一旦發(fā)生出血、過敏反應(yīng)等情況，須立即恰當處理，避免影響治療效果。

綜上所述，血液灌流結(jié)合血液透析治療急診重癥有機磷中毒能夠提高臨床療效，促進各項體征緩解，減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，改善預后。