注水法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療結(jié)腸息肉的臨床效果觀(guān)察

潘良

結(jié)腸息肉是內(nèi)鏡科檢查中較常發(fā)現(xiàn)的病變，指結(jié)腸腔內(nèi)黏膜表面突起的息肉狀病變，包括腫瘤性與非腫瘤性息肉，而50%～70%的結(jié)腸癌均是由腫瘤息肉引發(fā)的[1]。因此，早期實(shí)施切除治療能有效控制結(jié)腸癌發(fā)生率。隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，目前臨床治療結(jié)腸息肉大多采用內(nèi)鏡下微創(chuàng)術(shù)，如高頻電切術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)等[2]。其中，結(jié)直腸息肉切除常用的方式是內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，是通過(guò)向腸腔內(nèi)注射液體墊抬起病灶，再采用圈套器進(jìn)行電切，該種技術(shù)具有較低的穿孔與出血率，能提升內(nèi)鏡治療的安全性，已成為目前治療結(jié)直腸息肉的基本手段[3]。但由于黏膜下注射會(huì)使病灶延展，從而增加了圈套器套入的難度，治療效果并不十分理想。隨著近幾年注水法的發(fā)展，極大程度上提升了腸鏡診療的成功率。注水內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)中僅需使用適量的生理鹽水注入腸腔內(nèi)，通過(guò)水的浮力促使黏膜下層和固有肌層分離，因此不需進(jìn)行黏膜下注射即可將息肉安全切除，有利于降低電切手術(shù)誤診風(fēng)險(xiǎn)[4]。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)于注水式結(jié)腸鏡下切除術(shù)與電切術(shù)間的對(duì)比報(bào)道尚少。本資料主要探討結(jié)腸息肉患者臨床治療中實(shí)施注水內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集80例(100枚)2019年9月—2020年9月在本院接受治療的結(jié)腸息肉患者臨床資料作為研究對(duì)象，按手術(shù)方式不同進(jìn)行隨機(jī)分組。對(duì)照組40例(58枚)，其中男25例，女15例；年齡18～58(35.7±4.7)歲；病程：1.2～21.4(11.2±2.7)個(gè)月；息肉位置：直腸 、乙狀結(jié)腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸 、橫結(jié)腸以及回盲腸依次有8例、6例、7例、6例、9例、4例。觀(guān)察組40例(42枚)，其中男24例，女16例；年齡19～59(35.2±4.4)歲；病程：1.4～22.8(12.1±2.2)個(gè)月；息肉位置：直腸 、乙狀結(jié)腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸 、橫結(jié)腸以及回盲腸依次有7例、7例、6例、5例、8例、7例。2組患者性別、病程、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合結(jié)腸息肉臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查獲得確診[5]；(2)符合相關(guān)手術(shù)指征；(3)簽署相關(guān)知情同意書(shū)；(4)無(wú)出血性疾病的結(jié)腸息肉患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有惡性腫瘤、泌尿系統(tǒng)疾病者；(2)存在重要臟器(心、腎、肝等)嚴(yán)重功能不全者；(3)癌變已浸潤(rùn)至黏膜下深層或固有肌層；(4)存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、認(rèn)知障礙、精神性疾病，治療依從性差者。本研究已申報(bào)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有入選患者均給予常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，即行術(shù)前心電圖等各項(xiàng)檢查，術(shù)前禁食6 h，并于手術(shù)當(dāng)天給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液口服行清腸準(zhǔn)備。排除禁忌證后，即可實(shí)施手術(shù)操作。對(duì)照組患者給予電切術(shù)治療。采用ENDO CUT Q高頻電流發(fā)生器，將功率設(shè)為30 w；通過(guò)打氣按鈕向腸腔內(nèi)注入充足的空氣使之充盈，進(jìn)鏡時(shí)采用30～50 mL溫水將腸內(nèi)殘留物清除；觀(guān)察息肉，并經(jīng)圈套或黏膜下注射將息肉直接取出。觀(guān)察組患者實(shí)施注水法結(jié)合內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)。具體操作如下：取仰臥體位，檢查腹部確認(rèn)正常后，調(diào)整為左曲度；術(shù)者連接電源，采用德國(guó)ERBE電刀，將參數(shù)調(diào)整為ENDO CUT Q；功率、效果、切割強(qiáng)度、切割間隔時(shí)間依次為40 W、3、1、6 s；將結(jié)腸鏡插入，進(jìn)行全結(jié)腸檢查，觀(guān)察到息肉后，旋鈕內(nèi)鏡角度，調(diào)整體位，確保息肉于視野范圍內(nèi)得以完全暴露；使用氣泵將腸腔內(nèi)氣體盡可能吸凈以便存水；通過(guò)腸腔內(nèi)腳踏式水泵將100～500 mL常溫水注入腸腔內(nèi)，同時(shí)調(diào)整體位，確定息肉大小與形態(tài)，并給予電子染色，觀(guān)察腺管開(kāi)口；結(jié)合內(nèi)鏡角度與體位等的變化促使息肉能徹底暴露于5～7點(diǎn)的視野范圍，使息肉能被完全浸沒(méi)并漂浮于水中，確保息肉蒂部與息肉表面腺管開(kāi)口能更清晰顯現(xiàn)；接合好高頻電刀與圈套器，將高頻電源打開(kāi)，用刀將息肉 ( 或蒂部 ) 底部夾住并緩慢擰緊，完成電切。用尼龍環(huán)或夾子處理較厚蒂部根和表面充血的息肉，以防止出血，并將取出的息肉及時(shí)送檢；術(shù)后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行觀(guān)察，根據(jù)具體情況給予止血與縫合；再次進(jìn)鏡觀(guān)察，將腸腔內(nèi)的水吸凈后檢查腹部，確認(rèn)無(wú)異常后結(jié)束治療。術(shù)后叮囑患者臥床休息，并禁食6 h、補(bǔ)液，保持3 d的無(wú)渣飲食、1周的流質(zhì)飲食，2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，確保大便通暢；傷口較大者，應(yīng)將進(jìn)食時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)；術(shù)后病檢結(jié)果顯示癌變浸潤(rùn)至黏膜下深層或固有肌層則應(yīng)追加手術(shù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)臨床療效與一次性切除情況：以息肉是否完全切除評(píng)估臨床療效。顯效：無(wú)殘留息肉，所有病灶處均覆蓋有新生黏膜上皮肉芽組織，瘢痕不明顯；有效：無(wú)殘留息肉，部分病灶處覆蓋有新生黏膜上皮肉芽組織，瘢痕輕微顯現(xiàn)；無(wú)效：未符合上述任一標(biāo)準(zhǔn)，總療效=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%；詳細(xì)記錄手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者息肉組織一次性切除的情況。(2)手術(shù)時(shí)間、Boston及VAS評(píng)分：記錄2組手術(shù)所需時(shí)間；Boston評(píng)分：以Boston腸道準(zhǔn)備量表(Boston bowel preparation scale，BBPS)對(duì)患者腸道準(zhǔn)備情況進(jìn)行評(píng)估。0分：腸腔內(nèi)存在大量固體糞便，腸黏膜模糊不清；1分：腸腔內(nèi)存有糞便和(或)不透明的液體，可清晰觀(guān)察到部分腸黏膜；2分：腸腔內(nèi)存有少許糞便和(或)不透明液體，腸黏膜清晰可見(jiàn)；3分：腸腔未存有糞便或不透明液體，能清晰觀(guān)察到全部腸黏膜；由內(nèi)鏡檢查醫(yī)師分別對(duì)右側(cè)、中段、左側(cè)等結(jié)腸進(jìn)行評(píng)分，總分0～9分,為三段評(píng)分之和?？偡譃?分(每段結(jié)腸2分)表示腸道準(zhǔn)備較充分,但同樣6分(3段結(jié)腸中任一低于2分)則表示腸道準(zhǔn)備不充分[6]。采用VAS評(píng)分法對(duì)2組患者治療前、后的腹痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分0～10分，10分表示疼痛劇烈，難以忍受，0分表示無(wú)痛；分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越嚴(yán)重[7]。(3)并發(fā)癥情況。觀(guān)察2組術(shù)中出血、穿孔、術(shù)后遲發(fā)型出血、感染等癥狀發(fā)生情況。穿孔的判斷標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中或術(shù)后通過(guò)腹平片證實(shí)存在氣腹征或經(jīng)手術(shù)證實(shí)存在穿孔現(xiàn)象。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效及一次性切除情況比較 觀(guān)察組臨床總有效率與一次性切除率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效及一次性切除狀況比較

2.2 2組患者手術(shù)時(shí)間、Boston及VAS評(píng)分比較 觀(guān)察組手術(shù)用時(shí)、Boston 評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；2組患者治療前的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，2組VAS評(píng)分均有所下降，且觀(guān)察組下降幅度大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間、Boston及VAS評(píng)分比較

2.3 2組患者并發(fā)癥情況比較 觀(guān)察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者并發(fā)癥情況比較

3 討論

息肉以病理特征可將其分為增生性、炎癥性、腺瘤性及幼年性等[8]。腺瘤性息肉已被明確為結(jié)直腸癌癌前病變[9]。有研究[10]指出，早期進(jìn)行腺瘤性息肉切除治療有利于控制結(jié)直腸癌發(fā)生率。傳統(tǒng)的電切術(shù)是通過(guò)將氣體注入腸腔內(nèi)進(jìn)而輔助手術(shù)操作進(jìn)行治療，但由于氣體具有不可見(jiàn)性與強(qiáng)流動(dòng)性等特征，較易致使腸壁變薄，具有較高的穿孔率；且長(zhǎng)時(shí)間注入氣體，較易引發(fā)結(jié)腸麻痹，增加患者痛苦。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，大部分的結(jié)腸息肉均可實(shí)施結(jié)腸鏡無(wú)創(chuàng)治療。內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)是內(nèi)鏡切除消化道腫瘤性息肉較為有效的方式。常規(guī)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的治療原理是向腸腔內(nèi)注入充足的氣體，擴(kuò)張腸腔，再采用注射針將生理鹽水往粘膜下注射，分離粘膜層、粘膜下層與固有肌層，從而降低穿孔風(fēng)險(xiǎn)，目前，該種術(shù)式在各種消化道息肉與早期癌變等的治療中得到廣泛應(yīng)用。但有研究[11]指出，黏膜下注射會(huì)使病灶延展，從而增加了圈套器套入難度，對(duì)手術(shù)效果造成一定的影響。

注水法是基于常規(guī)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)出現(xiàn)的一項(xiàng)以注水取代注氣從而增大腸腔視野的新技術(shù)。有研究[12]表明，注水內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)較傳統(tǒng)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)更具優(yōu)越性。本資料結(jié)果顯示，觀(guān)察組治療后臨床療效、一次性切除率、手術(shù)用時(shí)及并發(fā)癥情況等均顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明注水內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)在治療結(jié)腸息肉上效果顯著，與以上研究結(jié)果相近，分析原因可能是：注水法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是通過(guò)向腸腔內(nèi)注入一定量的溫水，可有效預(yù)防腸管過(guò)度擴(kuò)張、減少成角，并充分顯露腸腔轉(zhuǎn)折處息肉，為手術(shù)提供良好的手術(shù)視野，有利于腸腔鏡的插入，減少手術(shù)用時(shí)；對(duì)于亞蒂或有蒂息肉，注水后可使蒂部更清晰顯現(xiàn)，便于電切術(shù)的實(shí)施，從而提高一次性切除率，提高臨床治療效果。注水充分淹沒(méi)息肉后，水的浮力特性不僅可將息肉基底部黏膜向上牽拉，還可上移黏膜層及黏膜下層，在2者的共同作用下，能有效增大黏膜下層與固有肌層間距，確保在電切切除黏膜時(shí)不會(huì)對(duì)固有肌層造成損傷，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率；且注水后可降低黏膜對(duì)光的反射，水對(duì)光可起到類(lèi)似“變焦”的作用，能進(jìn)一步提升視野清晰度，進(jìn)而增加一次性切除成功率。研究[13]表明，注水法內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)可有效降低患者腹部疼痛感，提升患者配合度，提升手術(shù)成功率。出血與穿孔均是內(nèi)鏡息肉切除術(shù)中最常出現(xiàn)的并發(fā)癥，而腸壁動(dòng)脈與固有肌層受損是出血與穿孔的主要原因[14]。注水法內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)無(wú)需向腸腔內(nèi)持續(xù)注入氣體，因此不會(huì)致使腸壁過(guò)度延伸與變薄，可有效降低穿孔發(fā)生率；腸腔內(nèi)的水不僅可起到散熱器作用，還可免除息肉游離端與臨近腸壁的直接性接觸，有效避免腸壁對(duì)側(cè)黏膜造成的灼傷，進(jìn)一步降低腸壁燒傷穿孔風(fēng)險(xiǎn)。觀(guān)察組出血率低于對(duì)照組的原因可能與注水法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)無(wú)需進(jìn)行粘膜下注射有關(guān)；且粘膜切除術(shù)中發(fā)生出血時(shí)，其出血原始位置可于水中得到清晰顯現(xiàn)，便于更快、更準(zhǔn)確地進(jìn)行止血，從而控制出血發(fā)生率。本資料結(jié)果顯示，觀(guān)察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明注水法內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)可有效減少患者腹痛感。分析原因可能是術(shù)中腸壁主要以水為主，術(shù)中無(wú)需于腸腔內(nèi)持續(xù)注入氣體，可有效預(yù)防結(jié)腸痙攣的發(fā)生，從而降低腹痛感。胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南[15]中表明，結(jié)腸鏡檢查報(bào)告需詳細(xì)記錄下患者腸道準(zhǔn)備情況，并指出經(jīng)驗(yàn)證的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)記錄腸道準(zhǔn)備質(zhì)量極為重要，對(duì)于腸道準(zhǔn)備不合格的患者應(yīng)于1年內(nèi)來(lái)院復(fù)查腸鏡。本資料觀(guān)察組Boston評(píng)分高于對(duì)照組，提示注水法優(yōu)于注氣法。

綜上所述，結(jié)腸息肉患者臨床治療中給予注水法內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療，可提升息肉一次性切除成功率，減少患者腹痛情況，且并發(fā)癥較少，可獲得顯著的治療效果。