連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流和氯解磷定治療急性有機磷農(nóng)藥中毒的效果觀察

史金鐘

氯解磷定(肟復(fù)能劑)、阿托品等藥物為臨床治療急性有機磷農(nóng)藥中毒的常用藥物，其雖可在一定程度上抑制疾病進展，但由于疾病進展較快，極易造成心肌損害、多器官功能衰竭等，故導(dǎo)致單純藥物治療難以取得理想效果[1-2]。血液灌流(HP)及連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)在急性有機磷農(nóng)藥中毒中也較常用，其中HP主要是將血液引出體外，經(jīng)灌流器通過吸附劑吸附作用有效清除內(nèi)源性與外源性毒物，以此達(dá)到解毒目的[3]。而CVVH則是通過超濾作用清理機體中多余水分，利用吸附、對流原理，有效清除體內(nèi)小、中、大分子物質(zhì)，利于維持機體中內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減小對血流動力學(xué)的影響[4]?；诖?，本資料擬選取我院急性有機磷農(nóng)藥中毒患者68例，分組探討HP、CVVH聯(lián)合氯解磷定治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2020年11月我院急性有機磷農(nóng)藥中毒患者68例，依據(jù)治療方案不同分為研究組(n=34)及對照組(n=34)。研究組男21例，女13例；年齡23～68(45.51±6.89)歲；中毒至入院時間1.6～6.8(4.19±0.64)h；中毒藥物：稻瘟凈4例，敵百蟲6例，敵敵畏9例，樂果15例；APACHEⅡ評分21～32(26.56±3.11)分。對照組男23例，女11例；年齡21～69(44.96±7.10)歲；中毒至入院時間1.3～6.9(4.09±0.67)h；中毒藥物：稻瘟凈2例，敵百蟲7例，敵敵畏11例，樂果14例；APACHEⅡ評分20～34(27.13±2.98)分。2組性別、年齡、中毒至入院時間、中毒藥物、APACHEⅡ評分等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《急性有機磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識(2016)》[5]中急性有機磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)伴有肺水腫、昏迷、抽搐等表現(xiàn)；(3)膽堿酯酶活性<30%；(4)均為口服有機磷農(nóng)藥中毒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在其他藥物中毒者；(2)合并腎肝等臟器器質(zhì)性病變者；(3)難以耐受血液凈化者；(4)口服兩種及以上有機磷農(nóng)藥者；(5)過敏體質(zhì)者；(6)研究期間病死者。

1.3 方法 入院后給予2組導(dǎo)瀉、洗胃、機械通氣等常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上分別采取不同治療方案。(1)對照組：采取氯解磷定及HP，緩慢靜脈注射或肌肉注射1～1.5 g氯解磷定(通化惠康生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H22022456)，參照病情與血膽堿酯酶水平，間隔1.5～2 h重復(fù)給予1～2次藥物；HP治療：選取麗珠醫(yī)用生物材料有限公司HA230型灌流器，以低分子肝素鈣作抗凝劑，血流速度設(shè)定為150 mL/min，3小時/次，共治療3 d。(2)研究組：在對照組基礎(chǔ)上采取CVVH，選取百特1200型濾器及灌流器串聯(lián)，完成HP治療后分離灌流器實施CVVH治療，設(shè)定血流速度至150～200 mL/min，碳酸鹽置換液前置換流量為2 500 mL/h，后置換流量為500 mL/h，以低分子肝素鈣作抗凝劑，間隔24 h更換1次濾器和灌流器，共治療3 d。

1.4 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計2組治療情況，包括膽堿酯酶活性恢復(fù)正常時間、氯解磷定用量、阿托品用量、蘇醒時間、機械通氣時間、APACHEⅡ評分、住院時間。(2)統(tǒng)計2組治療前后血清炎性因子IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α水平，抽取空腹血液樣本4 mL，離心處理(3 000 r/min，10 min，離心半徑為5.5 cm)，取上清液，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測定。(3)統(tǒng)計2組治療前后心肌損傷指標(biāo)腦鈉肽(BNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)水平，經(jīng)單克隆免疫熒光法檢測。(4)統(tǒng)計2組并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組治療情況比較 研究組膽堿酯酶活性恢復(fù)正常時間、蘇醒時間、機械通氣時間、住院時間短于對照組，氯解磷定用量、阿托品用量少于對照組，APACHEⅡ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療情況比較

2.2 2組患者治療前后血清因子水平比較 治療前2組血清IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組血清IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α水平較治療前降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后血清因子水平比較

2.3 2組患者治療前后心肌損傷指標(biāo)水平 治療前2組BNP、CK-MB、cTnT水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組BNP、CK-MB、cTnT水平較治療前降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后心肌損傷指標(biāo)水平比較

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

化學(xué)合成有機磷農(nóng)藥在現(xiàn)代農(nóng)業(yè)生產(chǎn)工作中應(yīng)用極為廣泛，但受缺乏正確管理、對使用方法認(rèn)知不當(dāng)及其他因素影響，導(dǎo)致急性有機磷農(nóng)藥中毒發(fā)生率較高，其可降低膽堿酯酶活性，致使乙酰膽堿聚集于神經(jīng)系統(tǒng)，造成膽堿能神經(jīng)沖動，引發(fā)興奮后衰竭，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭、心力衰竭，威脅患者生命健康[6]。因此，及時采取有效措施治療急性有機磷農(nóng)藥中毒具有重要意義。

氯解磷定為急性有機磷農(nóng)藥中毒重要治療藥物，可模擬膽堿酯酶活性，對突觸間隙過量膽堿酯酶予以直接水解，恢復(fù)正常神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，且能抵抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀，激活中毒酶活性[7]。同時，氯解磷定親核性基團可直接結(jié)合膽堿酯酶磷酸化基團，恢復(fù)膽堿酯酶活性，但單純采取氯解磷定治療急性有機磷農(nóng)藥中毒整體效果不佳，HP也是急性有機磷農(nóng)藥中毒重要治療措施，其能將體內(nèi)血液引流入灌流器，經(jīng)大孔高分子聚合樹脂吸附血漿內(nèi)有機磷農(nóng)藥，促使機體中有毒物質(zhì)迅速排出，以此凈化血液[8]。但HP治療間隔時間相對較長，難以持續(xù)性清除機體中毒物，停止治療后易導(dǎo)致藥物濃度反復(fù)，加劇病情，且難以有效調(diào)節(jié)機體中內(nèi)環(huán)境紊亂及炎性反應(yīng)狀態(tài)。而CVVH可通過對流及吸附作用，模擬腎小球濾過與腎小管重吸收功能等滲、緩慢、連續(xù)清除機體中過多溶質(zhì)、水分，有效穩(wěn)定酸堿平衡和水電解質(zhì)平衡，清除體內(nèi)炎性因子，減輕炎性反應(yīng)程度[9]。本資料結(jié)果表明，治療后研究組相關(guān)藥物用量少于對照組、癥狀恢復(fù)用時短于對照組，且IL-8、TNF-α等血清炎性因子水平低于對照組(P<0.05)，提示采取HP、CVVH及氯解磷定聯(lián)合治療方案，可有效減少阿托品、氯解磷定用量，減輕體內(nèi)炎性反應(yīng)程度，縮短膽堿酯酶活性恢復(fù)正常及蘇醒時間。分析其原因主要在于：聯(lián)合采取HP、CVVH及氯解磷定，可有效降低體內(nèi)有機磷含量，增強全血膽堿酯酶活性，改善中樞神經(jīng)癥狀，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境并維持其穩(wěn)定性。

此外，急性有機磷農(nóng)藥中毒還可對患者心臟功能產(chǎn)生不同程度損害，導(dǎo)致BNP、CK-MB及cTnT水平異常增高，而本資料中，治療后研究組BNP、CK-MB及cTnT水平低于對照組，表明HP、CVVH聯(lián)合氯解磷定對減輕急性有機磷農(nóng)藥中毒患者心肌損傷方面具有顯著優(yōu)勢，其原因可能在于CVVH可有效調(diào)節(jié)體液平衡，改善心血管功能，大量清除體內(nèi)氧自由基、炎性因子，抑制脂質(zhì)過氧化物質(zhì)，減少心肌細(xì)胞凋亡、壞死、水腫，抑制心室重構(gòu)，改善心功能。

綜上所述，聯(lián)合采取HP、CVVH及氯解磷定治療急性有機磷農(nóng)藥中毒，可有效緩解臨床癥狀，改善治療效果及心功能，下調(diào)血清炎性因子水平，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率。