中國城市乳腺癌高危人群篩查依從性及其相關因素分析

秦朝 李江，2 鄭亞迪 王飛 曹巍 許永杰 余一雯 趙亮 于欣陽 陳宏達 任建松，2 王勇 李靜 李霓，2 陳萬青，2

乳腺癌是我國女性常見的惡性腫瘤[1]。乳腺癌的篩查可以有效降低死亡率[2-3]。乳腺鉬靶可以有效降低乳腺癌死亡率26%[4]。臨床乳腺篩查可以有效輔助乳腺鉬靶發(fā)現早期乳腺癌[5]。針對致密型乳腺，乳腺鉬靶結合乳腺超聲可以有效提高病灶檢出率[6]?！吨袊匀橄侔┖Y查與早診早治指南》推薦對高風險人群使用乳腺鉬靶聯合乳腺超聲進行篩查[7]。目前在各國開展的乳腺癌篩查項目，人群的參與率一般在20%～77%之間[8-10]。較低的篩查參與率會限制篩查效果。我國于2012年啟動國家重大公共衛(wèi)生服務項目-城市癌癥早診早治項目[11]。本研究基于此項目收集到的乳腺癌篩查數據，進行乳腺癌篩查的依從性及其相關因素分析，為進一步優(yōu)化我國乳腺癌組織性篩查方案提供科學數據和理論基礎。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究的對象為2013年度至2018年度城市癌癥早診早治項目中所納入的乳腺癌篩查人群，共包含20個省份。根據國家統計局的地區(qū)分類標準，包括東部地區(qū)的北京、河北、遼寧、江蘇、浙江、山東、廣東；中部地區(qū)的山西、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南；西部地區(qū)的內蒙古、廣西、重慶、甘肅、新疆、云南。同時按照以下納入標準在參與者中選取研究對象：簽署知情同意書；年齡為40～74歲；當地戶籍常住人口；癌癥風險評估結果為乳腺癌高危。本研究已通過中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院倫理委員會的審查批準(批號：CH-PRE-004)。

1.2 問卷調查和風險評估

所有參與者在參加項目前均需填寫癌癥風險評估問卷以收集相關的癌癥風險因素，包括個人基礎信息、飲食習慣、生活環(huán)境、生活習慣、心理和情緒、既往史、惡性腫瘤家族史、女性生理和生育。問卷調查采用入戶調查或者現場集中填報的方式，隨后將數據錄入項目組開發(fā)的癌癥風險評估系統實時生成評估結果。癌癥風險評估系統采用的模型以“哈佛癌癥風險指數”為理論基礎，通過多學科小組討論，結合近20年我國常見癌癥流行病學資料，篩選出主要危險因素并賦予相關權重，最終形成適合我國人群的癌癥風險綜合評價體系[11]。對于評估為乳腺癌高危的人群，項目組推薦其在指定醫(yī)院進行免費的乳腺癌篩查。年齡小于45歲的高危人群進行乳腺超聲檢查，年齡大于等于45的高危人群進行乳腺超聲和乳腺鉬靶。

1.3 統計學分析

采用統計軟件R 4.0.2進行統計分析。運用篩查參與率定量描述篩查依從性，乳腺癌篩查參與率=完成乳腺超聲和/或乳腺鉬靶的人數/乳腺癌高危人數×100%。納入分析的因素有年齡、受教育程度、民族、吸煙史(每天吸一支以上并連續(xù)或累計6個月以上者定義為吸煙)、二手煙暴露史、體育鍛煉(指平均每周3次以上，每次超過30分鐘)、絕閉經、分娩史(包括自然分娩和剖腹產)、哺乳史、良性乳腺疾病史(乳腺增生、結節(jié)、導管擴張、良性纖維腺瘤、感染等)、血緣親屬乳腺癌史和血緣親屬卵巢癌史。采用χ2檢驗比較不同組別的差異；采用多因素Logistic回歸模型分析與乳腺癌篩查相關的因素，計算相應因素的比值比(Odds ratio，OR)及95%置信區(qū)間(Confidence interval，CI)，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

按照研究的納入排除標準，共納入乳腺癌高危者399 869例，平均年齡為52.59±7.81歲。

2.2 乳腺癌篩查的人群依從性分析

399 869例乳腺癌高危人群中，221 268例接受了乳腺癌篩查，參與率為55.3%。根據國家統計局地區(qū)分類標準，中國東、中、西部地區(qū)乳腺癌篩查依從性存在一定差異，東部參與率為55.7%(81 999/147 209)，中部參與率為59.9%(76 368/127 594)，西部參與率為50.3%(62 901/125 066)(χ2=2 347.3，P<0.001)。

2.3 影響乳腺癌篩查依從性的單因素分析

乳腺癌篩查依從性與納入分析的年齡、受教育程度、民族、吸煙史、二手煙暴露史、體育鍛煉、絕閉經、分娩史、哺乳史、良性乳腺疾病史、血緣親屬乳腺癌史和血緣親屬卵巢癌史有關(表1)。

表1 2013-2018年度城市癌癥早診早治項目乳腺癌篩查參與率的單因素分析

2.4 乳腺癌篩查依從性相關因素多因素Logistic回歸模型分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、受教育程度、民族、吸煙史、二手煙暴露史、體育鍛煉、絕閉經、分娩史、哺乳史、良性乳腺疾病史、血緣親屬乳腺癌史和血緣親屬卵巢癌史與乳腺癌篩查依從性有關。與40～49歲的人群相比，50～59歲(OR=1.13，95%CI：1.10～1.15)更易接受乳腺癌篩查，60～69歲(OR=0.87，95%CI：0.85～0.89)和70～74歲(OR=0.51，95%CI：0.48～0.54)人群更不易接受乳腺癌篩查；與不吸煙人群相比，目前仍在吸煙人群(OR=1.05，95%CI：1.03～1.07)和目前戒煙人群(OR=1.20，95%CI：1.14～1.26)更易接受乳腺癌篩查；具有高中以上學歷的人群(OR=1.18，95%CI：1.13～1.24)、二手煙暴露人群(OR=1.14，95%CI：1.13～1.16)、絕閉經人群(OR=1.10，95%CI：1.08～1.12)、曾分娩人群(OR=1.46，95%CI：1.38～1.53)、曾患良性乳腺疾病人群(OR=1.76，95%CI：1.72～1.80)、有血緣親屬曾患乳腺癌人群(OR=1.38，95%CI：1.36～1.40)、有血緣親屬曾患卵巢癌人群(OR=1.21，95%CI：1.19～1.23)更易接受乳腺癌篩查；少數民族(OR=0.53，95%CI：0.51～0.54)、經常參加體育鍛煉人群(OR=0.97，95%CI：0.96～0.98)、有哺乳史的人群(OR=0.85，95%CI：0.83～0.86)更不易接受乳腺癌篩查(表2)。

表2 2013-2018年度城市癌癥早診早治項目乳腺癌篩查參與率的多因素Logistic回歸模型分析

3 討論

本研究采用2013—2018年城市癌癥早診早治項目中獲得的乳腺癌高危人群數據，人群來自我國東、中、西部地區(qū)，共覆蓋20個省份，399 869人，研究樣本具有一定的代表性。通過乳腺癌篩查能夠有效降低乳腺癌死亡率，美國醫(yī)師協會、美國預防服務工作組、美國國立綜合癌癥網絡、加拿大預防保健工作組等多個國際組織和機構分別制定了各自的乳腺癌篩查指南，我國也于2021年制定了《中國女性乳腺癌篩查與早診早治指南(2021，北京)》[2，7，12-14]。盡管研究證實了篩查的益處，但是篩查依從性卻依然很低，數據顯示乳腺鉬靶篩查參與率在美國為65%，在加拿大為63%[15]。在我國，乳腺癌篩查參與率為22.5%(在不同省市各異：12.2%～65.6%)[16]。由此可見，乳腺癌篩查依從性欠佳是各國均需面對的問題。

部分良性乳腺疾病、乳腺癌家族史、吸煙是已被研究證實的乳腺癌的重要危險因素[7]。本研究發(fā)現具有以上特征的人群具有更好的乳腺癌篩查依從性。從臨床上看，患有良性乳腺疾病的人群，醫(yī)生會建議這部分人群定期檢查，而具有乳腺癌家族史的高危人群可能會對乳腺癌篩查有著更高的認同。母乳喂養(yǎng)和適宜的體育鍛煉是已被研究證實的乳腺癌的重要保護因素[7]。在本研究中，具有母乳喂養(yǎng)和適宜體育鍛煉特征的人群篩查依從性更差。

本研究同時發(fā)現已絕閉經、分娩、血緣親屬患卵巢癌的人群乳腺癌篩查參與率較好。60～74歲、受教育程度偏低、少數民族的人群乳腺癌篩查參與率較低，可能與這部分人群的健康意識薄弱相關。因此，針對這部分特征人群開展積極健康宣教，提升對乳腺癌篩查意義的認知，將對提升乳腺癌篩查依從性有著積極意義。

除了篩查人群的自身因素之外，在人群組織性篩查中，篩查服務的提供方也是影響篩查參與率的重要因素[17]。盡管本研究在項目實施前制定了詳細的技術方案并進行了多輪次的專家培訓，但是不同地區(qū)的癌癥篩查參與率仍然存在較大的差異，分析可能與各個參與社區(qū)和醫(yī)院的動員組織能力、服務能力以及宣教能力有關。

本研究存在著以下不足：一是在進行信息收集時不能排除回憶偏倚的可能性；二是本研究未對拒絕參加乳腺癌篩查的人群進行隨訪以評估其未參與篩查的其他原因，這需要在將來的研究中進行評價；三是本研究未能從服務提供方角度探討影響乳腺癌篩查依從性的因素，但本研究團隊正在開展相關研究，將會進一步對相關數據進行分析。

綜上所述，乳腺癌高危人群篩查參與率仍有待提高，多因素分析發(fā)現年齡、受教育程度、民族、吸煙史、二手煙暴露史、體育鍛煉、絕閉經、分娩史、哺乳史、良性乳腺疾病史、血緣親屬乳腺癌史和血緣親屬卵巢癌史是與乳腺癌篩查依從性相關的重要因素。針對人群和地區(qū)特點，開展宣教和干預，是提高組織性乳腺癌篩查的重要措施。