公立醫(yī)院成本控制的研究

趙亞楠 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院

公立醫(yī)院的成本控制對(duì)整體的服務(wù)和管理都存在一定的影響，這就需要合理分配各部分的成本預(yù)算，不斷優(yōu)化各項(xiàng)醫(yī)務(wù)資源配置，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)成本控制的意識(shí)。而在當(dāng)前的時(shí)代大背景下，就需要不斷完善成本控制機(jī)制，這不僅符合新形勢(shì)的發(fā)展要求，還能增強(qiáng)公立醫(yī)院的管理水平，最終讓公立醫(yī)院能朝著好的方向發(fā)展。

一、公立醫(yī)院的總成本構(gòu)成

公立醫(yī)院的總成本分為固定成本和變動(dòng)成本兩部分。其中，固定成本屬于不可控成本，包括醫(yī)護(hù)人員的固定工資和設(shè)備購(gòu)置費(fèi)，設(shè)備購(gòu)置費(fèi)在預(yù)算階段屬于可控成本，但是在投入使用的過(guò)程中，會(huì)存在一系列變動(dòng)因素，用于維修和重新置辦的費(fèi)用不可估計(jì)，也就很難控制這部分成本；除了后期的置辦費(fèi)用屬于變動(dòng)成本，藥品、材料和變動(dòng)工資也屬于變動(dòng)成本，這部分內(nèi)容受到各方面因素的影響，也屬于不可控范疇[1]。截止目前為止，很多公立醫(yī)院在采買醫(yī)療器械的時(shí)候，未從醫(yī)院采買資金總量、設(shè)備投入回報(bào)率和對(duì)患者的服務(wù)效率這三方面入手，只是一味地購(gòu)買大型醫(yī)療設(shè)備，這會(huì)加大整個(gè)公立醫(yī)院的資金壓力，而要想控制公立醫(yī)院的成本，最好從降低檢查、藥品、診次等角度入手，將醫(yī)護(hù)人員和病床的使用率最大化，從根本上降低公立醫(yī)院成本。

二、公立醫(yī)院成本控制的意義

(一)符合新形勢(shì)的發(fā)展需求

公共醫(yī)療體系的改革能有效降低病患的看病成本，但也正是因?yàn)橛懈嗖∪擞绣X看病，就會(huì)在無(wú)形中增加公立醫(yī)院的壓力。在進(jìn)行成本控制的時(shí)候，就需要在全面了解醫(yī)院財(cái)務(wù)基礎(chǔ)的情況下，結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備、材料和醫(yī)護(hù)人員的分配，從而達(dá)到最優(yōu)化的配置方式[2]。財(cái)務(wù)管理部門還需要對(duì)藥物的物流、工資、設(shè)備的更新和維護(hù)進(jìn)行合理規(guī)劃，在保證物流順暢、維持醫(yī)護(hù)人員的工作積極性和設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)不存在問(wèn)題之后，降低公立醫(yī)院的整體成本，提高公立醫(yī)院的整體服務(wù)水平。

(二)加強(qiáng)公立醫(yī)院管理水平

公立醫(yī)院的成本控制是內(nèi)部管理的一部分，如果公立醫(yī)院能做好各方面的成本控制，也就有利于提高整體管理水平。因?yàn)槌杀究刂茣?huì)涉及到醫(yī)院的各個(gè)管理部分，如果有效進(jìn)行成本控制，就是公立醫(yī)院有效管理最直接的體現(xiàn)方式，不僅如此，在記錄各部分成本的時(shí)候，也是對(duì)各個(gè)科室的工作成效和工作花費(fèi)的一個(gè)直接展現(xiàn)，在進(jìn)行這部分管理之后，就會(huì)幫助相關(guān)人員樹立一個(gè)正確的意識(shí)，并以正確的態(tài)度面對(duì)今后的工作，也讓各部分管理能有條不紊地進(jìn)行下去。

(三)增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的重視度

降低公立醫(yī)院的成本需要所有醫(yī)護(hù)人員的配合，而當(dāng)公立醫(yī)院能將這個(gè)管理方式落到實(shí)處，也就能提高所有醫(yī)護(hù)人員的自身意識(shí)，再在管理人員的帶領(lǐng)下進(jìn)行各個(gè)方位的成本控制監(jiān)督，讓他們養(yǎng)成節(jié)約資源的習(xí)慣，這對(duì)他們今后的工作都會(huì)帶來(lái)好處。除此之外，因?yàn)樵谶M(jìn)行成本控制的時(shí)候，需要財(cái)務(wù)部的人員從旁配合，以醫(yī)護(hù)人員個(gè)人為主導(dǎo)，相互服務(wù)、相互作用，讓醫(yī)護(hù)人員的意識(shí)能夠落實(shí)到他們的行動(dòng)中，這樣更能讓公立醫(yī)院獲得良好的發(fā)展。

(四)提高公立醫(yī)院整體效益

控制公立醫(yī)院的成本，其實(shí)也是對(duì)所有的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行監(jiān)督，也就實(shí)行了有效的獎(jiǎng)懲制度，因?yàn)檫@些制度不僅能對(duì)他們的言行舉止進(jìn)行約束，這些明確的制度也能為整個(gè)公立醫(yī)院的整體管理打下良好的基礎(chǔ)[3]。確保所有的資金都能夠用在最需要的地方，以最小的成本來(lái)獲取最大的利益，也為公立醫(yī)院樹立良好的形象，提升公立醫(yī)院的口碑，讓更多的病患愿意到醫(yī)院看病，形成一個(gè)良性循環(huán)的醫(yī)療系統(tǒng)。

三、公立醫(yī)院成本控制存在的問(wèn)題

(一)成本增長(zhǎng)的不可持續(xù)

公立醫(yī)院的病患一直都處于井噴式爆發(fā)狀態(tài)，這也讓各大公立醫(yī)院長(zhǎng)期處在超負(fù)荷工作中，而為了讓病患都能快速被收治到醫(yī)院中，很多公立醫(yī)院就開始大范圍的增加醫(yī)院床位，更有甚者會(huì)在周圍或者比較偏遠(yuǎn)的地區(qū)開辟分部或者分院，這個(gè)做法在表面上可以通過(guò)收治更多地病患達(dá)到提高經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率的目的[4]。實(shí)際上，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的出現(xiàn)，這種高投入高消耗的增長(zhǎng)模式并沒(méi)有朝著預(yù)期的高收益方向發(fā)展，而是出現(xiàn)了低收益的現(xiàn)象，在這種背景下，就需要公立醫(yī)院能夠轉(zhuǎn)變管理方式，將重點(diǎn)放到內(nèi)部管理上，通過(guò)提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療水平、降低醫(yī)療成本的角度入手，但由于很多公立醫(yī)院并沒(méi)有意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，也就缺乏發(fā)展的動(dòng)力。

(二)缺乏成本控制的意識(shí)

當(dāng)前，大部分公立醫(yī)院依舊以粗放的管理模式開展各項(xiàng)工作，但是成本控制又是公立醫(yī)院內(nèi)部管理的重要組成部分，如果不做好這方面的工作，對(duì)整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展非常不利。而成本控制的意識(shí)薄弱不僅體現(xiàn)在基層的醫(yī)護(hù)人員身上，就連后勤人員、管理人員甚至是高層都沒(méi)有這方面的意識(shí)，雖說(shuō)公立醫(yī)院會(huì)有一定的資本保障制度，但這也是讓他們沒(méi)有成本控制意識(shí)的原因，再加上并沒(méi)有組織或機(jī)構(gòu)宣傳成本控制意識(shí)的概念，他們依舊采取高投入高消耗的發(fā)展模式，也就沒(méi)有把成本控制的優(yōu)勢(shì)完全發(fā)揮出來(lái)。

(三)未建立成本控制體系

在成本控制系統(tǒng)方面的問(wèn)題主要存在三種情況。首先，大部分的公立醫(yī)院都缺乏成本控制管理部門，對(duì)成本預(yù)算進(jìn)行整理和計(jì)算的大都是財(cái)務(wù)部其他職務(wù)的工作人員兼職處理，但是他們并沒(méi)有對(duì)成本控制這個(gè)概念有一個(gè)完整的理解，也沒(méi)有在事先對(duì)公立醫(yī)院成本進(jìn)行一個(gè)完整的統(tǒng)計(jì)，在之后的管理中也會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題；其次，就算一些公立醫(yī)院建立了以院長(zhǎng)、后勤部和財(cái)務(wù)部組成的成本審批小組，但是由于沒(méi)有合理地將成本控制人員進(jìn)行整合，整個(gè)成本控制體系不完善，只是做到了表面的程序工作，并不能從真正意義上實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的成本控制；最后，很多較為先進(jìn)的公立醫(yī)院會(huì)讓臨床科室負(fù)責(zé)成本管理部分，因?yàn)檫@些科室主要負(fù)責(zé)調(diào)配相關(guān)設(shè)備，所以讓他們管理可以在一定程度上節(jié)約成本，但因?yàn)樗麄兌疾皇浅杀究刂频膶I(yè)人士，也沒(méi)有任何監(jiān)督制度，所以依舊會(huì)出現(xiàn)一些成本控制的問(wèn)題。

(四)醫(yī)院資源配置不合理

資源配置的不合理處總結(jié)起來(lái)一共有三點(diǎn)[5]。第一，在公立醫(yī)院的資本構(gòu)成中，政府資金只占很小的一部分，而醫(yī)院的各項(xiàng)建設(shè)都需要資金支持，無(wú)論是設(shè)備投入、醫(yī)護(hù)人員投入還是其他醫(yī)療用品，都要花費(fèi)大量資金，在這種基礎(chǔ)條件下，需要公立醫(yī)院原本擁有的資金進(jìn)行發(fā)展，這對(duì)公立醫(yī)院的資金壓力很大，但同時(shí)，在進(jìn)行設(shè)備采購(gòu)的時(shí)候，只是簡(jiǎn)單地根據(jù)臨床科室或者后勤科室的需求進(jìn)行設(shè)備置辦，并沒(méi)有一個(gè)很明確的方案，這就會(huì)存在大量設(shè)備積壓的問(wèn)題，沒(méi)有多的資金用在真正需要的地方；第二，采購(gòu)預(yù)算超出成本預(yù)算，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)主要是因?yàn)樵诓少?gòu)的時(shí)候，由科室主任直接報(bào)價(jià)，但是采購(gòu)人員并沒(méi)有對(duì)成本和設(shè)備的實(shí)際情況進(jìn)行核算，購(gòu)買的高價(jià)設(shè)備嚴(yán)重超過(guò)預(yù)算，造成不必要的資源浪費(fèi)；第三，預(yù)算沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)，且預(yù)算的高低會(huì)根據(jù)不同科室的不同需求隨意波動(dòng)，也沒(méi)有一個(gè)用于資源分配的監(jiān)管部分，每個(gè)科室的資源配置不合理，對(duì)公立醫(yī)院的整體服務(wù)水平都會(huì)帶來(lái)負(fù)面影響。

四、BSC在公立醫(yī)院成本控制體系的建立

(一)成本控制原則

在引入BSC進(jìn)行公立醫(yī)院的成本控制時(shí)要遵循四方面的原則，首先是戰(zhàn)略性原則，這個(gè)主要為公立醫(yī)院的成本控制樹立一個(gè)明確目標(biāo)，并通過(guò)評(píng)估醫(yī)院內(nèi)部和外部的各方面信息來(lái)進(jìn)行設(shè)定，這種設(shè)立目標(biāo)的方式能夠快速反應(yīng)出公立醫(yī)院可能存在的問(wèn)題，有利于開展后續(xù)工作；其次是全面性原則，這個(gè)成本控制的范圍要涉及到醫(yī)院的方方面面，只要有任何資金變動(dòng)現(xiàn)象，都可以劃分到這個(gè)成本控制行列，更要包括公立醫(yī)院的公益性和市場(chǎng)效益這兩個(gè)指標(biāo)；然后是客觀性原則，客觀性和科學(xué)性缺一不可，這也就意味著在引入這個(gè)方式的時(shí)候，需要經(jīng)充分的邏輯分析和推理，并分析每個(gè)數(shù)字在指標(biāo)中的含義，然后找到最容易降低成本的部分，從這些點(diǎn)入手進(jìn)行成本控制；最后是可操作性原則，這個(gè)BSC成本控制法要想完全落實(shí)到實(shí)際的工作中，就需要有很強(qiáng)的操作性，也便于醫(yī)護(hù)人員理解，少涉及很專業(yè)的術(shù)語(yǔ)，就算有這方面的術(shù)語(yǔ)，也能在專業(yè)人員的教授之后馬上進(jìn)行運(yùn)用，并且不會(huì)在運(yùn)用的過(guò)程中遇到任何問(wèn)題[6]。

(二)BSC成本控制分析

(三)進(jìn)行BSC成本控制的維度

在進(jìn)行BSC成本控制的時(shí)候，主要從財(cái)務(wù)維度、內(nèi)部流程、客戶維度和發(fā)展維度進(jìn)行闡述，而這只是其中的一級(jí)指標(biāo)，在這個(gè)指標(biāo)下，還有二級(jí)和三級(jí)的細(xì)化指標(biāo)，這個(gè)BSC的目的就是將公立醫(yī)院里所有的成本都記錄在一起，然后通過(guò)控制每個(gè)部分的成本來(lái)控制整個(gè)公立醫(yī)院的成本。

1．財(cái)務(wù)維度

如圖2所示，在計(jì)算完加權(quán)差異值之后，在四個(gè)維度差異中排第二，其中，康復(fù)訓(xùn)總收入占所有財(cái)務(wù)收入的18.86%，所占比重最高，管理費(fèi)用開支13.12%緊隨其后，第三則是住院收入，這三部分其實(shí)都和住院類型的病患有關(guān)，也就是病情較為嚴(yán)重的病人，所以在對(duì)財(cái)務(wù)成本進(jìn)行管理的時(shí)候，就可以從住院病患入手，分析出每個(gè)可以節(jié)約成本的部分，將資金的利用率最大化[7]。其他的藥品、工資、門診收入等也是財(cái)務(wù)維度的一部分，在完成好前三部分的成本預(yù)算之后，再對(duì)這部分成本進(jìn)行核算控制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收入和醫(yī)療效益最大化的終極目標(biāo)。

圖2 財(cái)務(wù)維度方面

2．內(nèi)部流程

如圖3所示，內(nèi)部流程方面的加權(quán)差異較大，在四個(gè)維度差異中排第一，其根本原因就是門診平均每人就診時(shí)間較長(zhǎng)，就導(dǎo)致了這部分的時(shí)間成本較大，這也是在進(jìn)行成本控制的時(shí)候需要注意的問(wèn)題，如何從降低成本的角度來(lái)進(jìn)行更加高效的門診服務(wù)，讓病人既能獲得好的病情判斷，還能保證醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)水平。另外，第二高的數(shù)據(jù)是普通病人的平均住院時(shí)間，這部分的差異較大還是體現(xiàn)在醫(yī)療設(shè)備的成本控制上，如果能保證所有的醫(yī)療設(shè)備和床位能夠滿足病患需求，就能減小普通病患的住院時(shí)間，從內(nèi)部對(duì)公立醫(yī)院的成本進(jìn)行控制。

圖3 內(nèi)部流程方面

3．客戶維度

如圖4所示，客戶維度差異在四個(gè)維度中排第三，但是最高和最低的加權(quán)差異也有23.08%，而且因?yàn)檫@個(gè)部分需要分成病患和醫(yī)護(hù)人員兩個(gè)部分，所以相對(duì)而言，病患的差異要高于醫(yī)護(hù)人員[8]。經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)對(duì)比可以看出，差距最大的是精神病患人均每床住院費(fèi)，這個(gè)加權(quán)指標(biāo)有18.34%，造成這個(gè)差異的原因有很多種，較為突出的應(yīng)該就是病情的嚴(yán)重程度，病情嚴(yán)重的需要配備比較精密的儀器，這部分成本也就相對(duì)高一些，除此之外，其他部分的差異較小，也說(shuō)明用這種方式來(lái)控制成本是有效的；在醫(yī)護(hù)人員方面，員工對(duì)薪資的加權(quán)差異為23.12%從這個(gè)數(shù)據(jù)上來(lái)看，他們普遍對(duì)薪資的滿意程度不高，且離職率有2.14%，這個(gè)數(shù)據(jù)也比較嚴(yán)峻，這就需要在進(jìn)行成本控制的時(shí)候還需要站在醫(yī)護(hù)人員的角度進(jìn)行思考，在保證他們工作積極性的基礎(chǔ)上，有序開展下一階段的工作。

圖4 客戶維度方面

4．發(fā)展維度

如圖5所示，加權(quán)之后的差異值位于四個(gè)維度的第四位，僅有18.12%，這主要是這部分在公立醫(yī)院的成本控制占比整體占比不大所致，而從數(shù)據(jù)中可以看出，公立醫(yī)院比較大的問(wèn)題就在于科研的成果較低上，也就是缺乏專業(yè)的高素質(zhì)人才。面對(duì)這種情況，公立醫(yī)院下一階段的目標(biāo)就是和高?；蛘邔I(yè)衛(wèi)校進(jìn)行合作，做好針對(duì)性的人才輸出項(xiàng)目，在形成一個(gè)專業(yè)的團(tuán)隊(duì)之后，再共同承擔(dān)科研項(xiàng)目的研究任務(wù)，并對(duì)研究中涉及到的事物進(jìn)行成本控制，將所有資源的效益最大化，以此來(lái)提高公立醫(yī)院的整體競(jìng)爭(zhēng)力。

圖5 發(fā)展維度方面

五、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，公立醫(yī)院的成本控制是當(dāng)前亟需解決的問(wèn)題，在公共醫(yī)療體系改革的大背景下，就需要各公立醫(yī)院能夠以BSC成本控制指標(biāo)為依據(jù)，從財(cái)務(wù)、內(nèi)部控制、客戶和發(fā)展四個(gè)角度入手，分析當(dāng)前公立醫(yī)院成本控制存在的問(wèn)題，并找到可行的解決方案，讓公立醫(yī)院的成本控制符合當(dāng)今時(shí)代的需求，并在不斷完善中提高公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，能更好地為社會(huì)大眾提供服務(wù)?！?/p>