基于網(wǎng)狀Meta分析探索6種中成藥治療糖尿病腎病氧化應(yīng)激反應(yīng)的療效

鐘建，向清，伍玉娟，王琳，龔愛媚，熊沖，方桂玉，王梓霞，陳萍

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院南寧530001；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬洪都中醫(yī)院南昌330006）

近幾十年期間，全球糖尿病的患病率逐年飛速攀升，其中罹患2型糖尿?。═ype 2 Diabetes mellitus，T2DM）的患者群體占主要比例[1]。糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）被認(rèn)為是除心腦血管并發(fā)癥之外，導(dǎo)致DN患者死亡的最主要原因之一[2]。證據(jù)表明[3]，在DN的發(fā)生過程中，氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)相互影響。持續(xù)的高血糖會(huì)導(dǎo)致氧化應(yīng)激并在腎組織中產(chǎn)生大量ROS，從而觸發(fā)核轉(zhuǎn)錄因子的激活[4]。張潔等人[5]通過觀察不同程度蛋白尿的DN患者血糖與氧化應(yīng)激的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)蛋白尿較多的患者，其體內(nèi)氧化應(yīng)激水平越高，并且與MAGE（mean amplitude glycemic excursions）、MODD（mean of daily differences）與MDA均呈正相關(guān)性，與SOD水平呈負(fù)相關(guān)。劉浩[6]等人的研究亦證明DN患者的24UAE與MDA、SDBG、MABP水平呈顯著正相關(guān)，并且通過減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，有效控制血糖，延緩腎臟損傷。

目前，T2DM的治療方案主要包括降糖，降壓和降脂等。然而，仍有大量的DN患者相續(xù)出現(xiàn)。因此，如何有效改善DN患者的預(yù)后及降低其死亡率，是糖尿病腎病領(lǐng)域研究的焦點(diǎn)。目前，關(guān)于中成藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)在治療DN氧化應(yīng)激方面療效確切的相關(guān)文獻(xiàn)不斷涌現(xiàn)，但研究間缺乏客觀、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹谐伤幣R床試驗(yàn)比較，因此很難對(duì)各中成藥物療效進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)分析和評(píng)價(jià)。故本研究基于網(wǎng)狀Meta分析，比較不同口服中成藥干預(yù)DN患者氧化應(yīng)激反應(yīng)臨床療效，并進(jìn)行療效的排序分析，不僅能為中成藥治療DN氧化應(yīng)激反應(yīng)提供較為直觀的臨床證據(jù)，也為進(jìn)一步遴選有效的干預(yù)DN中成藥物提供了較好的臨床研究方法。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入文獻(xiàn)研究均為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），不限語種。納入研究對(duì)象為符合DN診斷標(biāo)準(zhǔn)的RCT。DN診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1999年WHO及2014年版《中國糖尿病腎病防治專家共識(shí)》。不限制DN患者基礎(chǔ)資料（年齡、性別、病程等）。干預(yù)方式：對(duì)照組為常規(guī)治療（控制血糖、控制血壓（包含使用RAS阻滯劑類降壓藥）及生活干預(yù)等對(duì)癥治療）、安慰劑或中成藥治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)治療上加用中成藥或使用其他中成藥。療程不限。結(jié)局指標(biāo)：氧化應(yīng)激指標(biāo)：超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MAD），療效指標(biāo)：尿蛋白排泄率（UAER）。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、會(huì)議論文、綜述、個(gè)案經(jīng)驗(yàn)研究及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；排除干預(yù)措施為未使用中成藥的研究；排除進(jìn)入透析狀態(tài)的文獻(xiàn)研究；排除無主要結(jié)局指標(biāo)或數(shù)據(jù)資料不全且無法獲取的文獻(xiàn)；排除無治療前后對(duì)比的數(shù)據(jù)文獻(xiàn)；排除合并有其他并發(fā)癥的研究文獻(xiàn)；為盡可能保證數(shù)據(jù)分析的穩(wěn)定性，排除中成藥品種研究文獻(xiàn)少于2篇的RCT。

1.3 檢索策略

分別檢索中國期刊全文（CNKI）、萬方（WanFang）、維普（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（CBM）、PubMed、Embace和The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，檢索起止時(shí)間均為建庫至2020年2月。分別以CNKI、PubMed為例，檢索式如下。

1.4 文獻(xiàn)篩選、資料提取

將初步檢索文獻(xiàn)通過Endnote查重軟件排查重復(fù)文獻(xiàn)，并進(jìn)行手工剔重；由2名實(shí)驗(yàn)者分別對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選并提取相關(guān)數(shù)據(jù)資料，嚴(yán)格按照制定的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，通過閱覽文章題目、摘要，初步排除明顯不符合的文獻(xiàn)，進(jìn)而獲取余下文獻(xiàn)全文、閱讀，參照納入排除標(biāo)準(zhǔn)，排除不符合或有理由排除的文獻(xiàn)。對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行患者基本資料及數(shù)據(jù)提?。ɑ拘畔ⅰ⒛挲g、性別、病程、干預(yù)措施及療程、結(jié)局指標(biāo)等）。將結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)，若出現(xiàn)分歧則互相討論或與第三個(gè)具有權(quán)威性專家協(xié)商。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，按照隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、結(jié)果評(píng)價(jià)盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚（如納入試驗(yàn)是否報(bào)告資金來源、利益沖突、基線情況等）7個(gè)方面評(píng)價(jià)研究質(zhì)量。以低風(fēng)險(xiǎn)（low risk），不明風(fēng)險(xiǎn)（unclear risk），高風(fēng)險(xiǎn)（high risk）表示方法使用正確與否。2名研究人員獨(dú)立完成后進(jìn)行交叉核對(duì)，若遇分歧意見，互相討論或與第三個(gè)具有權(quán)威性專家協(xié)商。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

圖2 PubMed檢索式

本研究通過Stata 14.0軟件將所涉及的干預(yù)方式繪制成網(wǎng)狀聯(lián)系圖（所有干預(yù)方式均轉(zhuǎn)化為軟件可識(shí)別的字母編碼）；采用Stata 14.0軟件對(duì)各干預(yù)方式之間存在的閉合環(huán)結(jié)構(gòu)進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)；運(yùn)用Stata14.0評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，并繪制發(fā)表偏倚漏斗圖（比較-校正圖）；采用Gemtc軟件進(jìn)行計(jì)算分析，計(jì)算值均以治療前后的差值（通過相關(guān)計(jì)算公式（式中corr取0.5））。研究中的計(jì)量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）表示，采用95%可信區(qū)間為區(qū)間估計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)研究

通過初步檢索共檢索文獻(xiàn)406篇，經(jīng)過Endnote軟件查重，并閱讀文獻(xiàn)摘要，題目，初篩排除重復(fù)發(fā)表、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)315篇，復(fù)篩排除不包含主要指標(biāo)，進(jìn)入透析，中成藥品種研究篇數(shù)少于2篇，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)60篇，最終納入Meta分析文獻(xiàn)30篇（圖3）。具體情況如表1。

圖3 Meta分析文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本信息

本研究最終納入30個(gè)雙臂的RCT，均為中文文獻(xiàn)，總計(jì)納入患者3354例，其中治療組1693例，對(duì)照組1661例，單個(gè)研究樣本量最多為144，最少為25。所有研究均有明確的DN診斷標(biāo)準(zhǔn)，共納入6種中成藥，8種治療方案，主要為：百令膠囊、黃葵膠囊、金水寶、雷公藤多甙片、糖脈康顆粒、益腎化濕顆粒。納入文獻(xiàn)情況詳見表1，6種口服中成藥情況見表2。

表1 研究文獻(xiàn)基本情況

表2 6種中成藥的基本信息

續(xù)表

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

隨機(jī)分配：30項(xiàng)研究中，有1項(xiàng)文獻(xiàn)[7]采用了入院順序編號(hào)（奇偶數(shù)法）分組，1項(xiàng)文獻(xiàn)[8]采用了治療方案分組，1項(xiàng)文獻(xiàn)[9]使用了就診時(shí)病歷號(hào)分組，均評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)；有12項(xiàng)研究[10-21]使用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分配，均評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)；其余15項(xiàng)研究[22-36]僅描述了使用隨機(jī)，評(píng)為不確定。分配隱藏：僅有1項(xiàng)研究[8]未描述為隨機(jī)分配，評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)；其余文獻(xiàn)均為隨機(jī)分配，評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)。盲法：僅有1篇文獻(xiàn)[23]描述有使用單盲，評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)；其余均未描述，評(píng)為不確定。所有研究均未提及對(duì)結(jié)果實(shí)施盲法，評(píng)為不確定。結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性：所有研究均未有脫落病歷，評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)。選擇性報(bào)告：有7項(xiàng)研究[9,23-24,26,31,33-34]僅描述了一個(gè)主要指標(biāo)，存在有選擇性報(bào)告的可能，評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)，其余研究均有研究所有主要指標(biāo)，評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)。其他偏倚：有5篇文獻(xiàn)[16,25-26,30,37]報(bào)告了資金來源，可能存在有利益沖突，評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)，其余均未描述有利益沖突，評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估如圖4所示。

圖4 納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估圖

2.4 超氧化物歧化酶（SOD）網(wǎng)狀Meta分析

2.4.1 證據(jù)網(wǎng)絡(luò)

30項(xiàng)文獻(xiàn)研究報(bào)告了SOD情況，其中涉及6種中成藥。以西醫(yī)常規(guī)治療為中心的7個(gè)干預(yù)節(jié)點(diǎn)圖，無閉合環(huán)，故不進(jìn)行不一致性檢測，如圖所示，西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合百令膠囊與西醫(yī)常規(guī)治療的研究文獻(xiàn)最多；百令膠囊的研究樣本量最大。網(wǎng)狀分析見圖5。

圖5 各中成藥之間的網(wǎng)狀關(guān)系

2.4.2 發(fā)表偏倚

通過對(duì)30篇研究文獻(xiàn)繪制比較-校正漏斗圖，結(jié)果提示：大部分研究以分布于中部的中線兩側(cè)為主，對(duì)稱度欠佳，說明研究間可能存在一定的發(fā)表偏倚（圖6）。

圖6 SOD指標(biāo)矯正檢驗(yàn)漏斗圖

2.4.3 各治療方案的網(wǎng)狀Meta分析

通過對(duì)6種中成藥，8種治療方案改善SOD進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，共產(chǎn)生28個(gè)兩兩比較：結(jié)果提示：益腎化濕顆粒聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療優(yōu)于糖脈康顆粒、金水寶顆粒、黃葵膠囊、百令膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療及西醫(yī)常規(guī)治療，雷公藤多甙片聯(lián)合黃葵膠囊與西醫(yī)常規(guī)治療優(yōu)于糖脈康顆粒、黃葵膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療及西醫(yī)常規(guī)治療，金水寶顆粒聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療，黃葵膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療優(yōu)于糖脈康顆粒聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療及西醫(yī)常規(guī)治療，百令膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療優(yōu)于糖脈康顆粒聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療及西醫(yī)常規(guī)治療（表3）。

表3 SOD治療的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.4 各治療方案排序比較

通過對(duì)30項(xiàng)研究進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，各中成藥治療方案對(duì)提高SOD水平根據(jù)Rank值進(jìn)行排序，療效排序結(jié)果為：C+YSHS>C+LGT+HK>C+LGT>C+BL>C+HK>C+JSB>C+TMK>C，圖7。

圖7 SOD治療效果排序圖

2.5 丙二醛（MAD）的網(wǎng)狀Meta分析

2.5.1 證據(jù)網(wǎng)絡(luò)

23項(xiàng)文獻(xiàn)研究報(bào)告了MAD情況，其中涉及6種中成藥。以西醫(yī)常規(guī)治療為中心的7個(gè)干預(yù)節(jié)點(diǎn)圖，無閉合環(huán)，故不進(jìn)行不一致性檢測，如圖所示，西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合百令膠囊與西醫(yī)常規(guī)治療的研究文獻(xiàn)最多；黃葵膠囊的研究樣本量最大。網(wǎng)狀分析見圖8。

圖8 在降低MDA指標(biāo)各中成藥之間的網(wǎng)狀關(guān)系

2.5.2 發(fā)表偏倚

通過對(duì)30篇研究文獻(xiàn)繪制比較-校正漏斗圖，結(jié)果提示：大部分研究以分布于中部的中線兩側(cè)為主，對(duì)稱度欠佳，說明研究間可能存在一定的發(fā)表偏倚（圖9）。

圖9 SOD指標(biāo)矯正檢驗(yàn)漏斗圖

2.5.3 各治療方案的網(wǎng)狀Meta分析

通過對(duì)6種中成藥，8種治療方案在降低MDA水平方面進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，共產(chǎn)生28個(gè)兩兩比較：結(jié)果提示：百令膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療，黃葵膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療，雷公藤多甙片聯(lián)合黃葵膠囊與西醫(yī)常規(guī)治療優(yōu)于百令膠囊、黃葵膠囊、雷公藤多甙片、糖脈康顆粒、益腎化濕顆粒聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療及西醫(yī)常規(guī)治療（表4）。

表4 MDA治療的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.5.4 各治療方案排序比較

通過對(duì)30項(xiàng)研究進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，各中成藥治療方案對(duì)降低MDA水平根據(jù)Rank值進(jìn)行排序，療效排序結(jié)果為：C+LGT+HK>C+LGT>C+HK>C+BL>C+YSHS>C+TMK>C+JSB>C（圖10）。

圖1 中國知網(wǎng)檢索式

圖10 MDA治療效果排序圖

2.6 24H尿蛋白排泄率（UAER）的網(wǎng)狀Meta分析

2.6.1 證據(jù)網(wǎng)絡(luò)

19項(xiàng)文獻(xiàn)研究報(bào)告了UAER情況，包括有6種中成藥,但因其中有一篇文獻(xiàn)[37]對(duì)照組與治療組用藥和與其他研究沒有聯(lián)系，兩篇文獻(xiàn)UAER數(shù)據(jù)相同，排除其中一篇文獻(xiàn)[26]，故對(duì)此兩篇文獻(xiàn)不予進(jìn)行Meta分析。17篇研究文獻(xiàn)以西醫(yī)常規(guī)治療為中心有5個(gè)干預(yù)節(jié)點(diǎn)圖，無閉合環(huán)，故不進(jìn)行不一致性檢測。網(wǎng)狀分析見圖11。

2.6.2 發(fā)表偏倚

通過對(duì)17篇研究文獻(xiàn)繪制比較-校正漏斗圖，結(jié)果提示：研究散在分布在中線兩側(cè)，對(duì)稱性偏差，提示可能存在一定的發(fā)表偏倚（圖12）。

圖12 UAER指標(biāo)矯正檢驗(yàn)漏斗圖

2.6.3 對(duì)減少UAER指標(biāo)各中成藥方案的網(wǎng)狀Meta分析

通過對(duì)5種中成藥在減少UAER指標(biāo)水平方面進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，共產(chǎn)生16個(gè)兩兩比較，其中5個(gè)直接比較，11個(gè)間接比較，結(jié)果提示：黃葵膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療在減少UAER方面優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療（表5）。

表5 UAER指標(biāo)的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.6.4 各治療方案排序比較

通過對(duì)17項(xiàng)研究進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，各中成藥治療方案對(duì)減少UAER水平根據(jù)Rank值進(jìn)行排序，療效排序結(jié)果為：C+HK>C+JSB>C+BL>C+YSHS>C+TMK>C（圖11）。

圖11 減少UAER指標(biāo)各中成藥之間的網(wǎng)狀關(guān)系

2.7 不良反應(yīng)情況

有13篇文獻(xiàn)研究有描述不良反應(yīng)發(fā)生情況，對(duì)其進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，網(wǎng)絡(luò)圖及不良反應(yīng)發(fā)生率排序概率見圖14。本研究發(fā)現(xiàn)百令膠囊不良反應(yīng)發(fā)生的可能性較其他中成藥更大，但納入研究中不良反應(yīng)發(fā)生率治療組與對(duì)照組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有納入研究中發(fā)生的不良反應(yīng)癥狀（頭暈頭痛，惡心嘔吐等）均在停藥后或改變服藥方式后自行緩解或消失。

圖14 不良反應(yīng)發(fā)生率及概率排序圖

3 結(jié)論

DN的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣。目前認(rèn)為，氧化應(yīng)激是DN發(fā)生進(jìn)展的重要因素之一。研究表明[38]，氧化應(yīng)激參與激活p38MAPK和其他相關(guān)的信號(hào)通路并促進(jìn)DN的發(fā)展和進(jìn)程。氧化應(yīng)激的產(chǎn)生是由于ROS產(chǎn)量增加，抗氧化劑活性降低和ROS亞細(xì)胞定位失調(diào)[39-40]。而SOD是人體內(nèi)主要的酶類抗氧化物質(zhì)，是機(jī)體主要的大分子抗氧化劑，其活性代表組織清除氧自由基的能力，可間接體現(xiàn)機(jī)體清除ROS的能力。MDA是脂質(zhì)過氧化作用的產(chǎn)物，反映了組織中氧自由基的含量，其含量的多少可以直接反映機(jī)體過氧化的強(qiáng)度和速率[41-42]。因此，通過檢測以上兩個(gè)指標(biāo)，可綜合評(píng)估人體內(nèi)氧化應(yīng)激水平的情況。

鄧一嵐等[43]對(duì)陰性蛋白尿的DN患者進(jìn)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病疾病的發(fā)生發(fā)展可能與氧化應(yīng)激、動(dòng)脈硬化相關(guān)，加用百令膠囊可有效延緩疾病進(jìn)展。毛志敏等[44]通過構(gòu)建DN動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)黃葵膠囊在抑制腎組織p38MAPK信號(hào)通路活性以及致纖維化細(xì)胞因子蛋白表達(dá)水平方面獨(dú)具優(yōu)勢，具有拮抗腎臟氧化應(yīng)激損傷，改善腎纖維化的作用。鄭娜等[45]亦通過研究表明金水寶能提高DN患者血清SOD和GSH-Px水平，降低MDA血清濃度，具有一定的抗氧化應(yīng)激能力，調(diào)節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)，改善預(yù)后。研究表明[46-47]，雷公藤多苷片具有抑制DN大鼠氧化應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)自身抗氧化能力，從而改善腎臟病理變化，延緩腎功能進(jìn)展，其作用機(jī)制可能是通過激活A(yù)MPK途徑。祝群等[48]觀察糖脈康治療DN患者氧化應(yīng)激療效，研究表明糖脈康可以有效改善早期DN患者氧化應(yīng)激水平，減少尿微量白蛋白，保護(hù)腎功能。

圖13 UAER治療效果排序圖

DN具有多因素發(fā)病機(jī)制的特點(diǎn)，也導(dǎo)致了它在腎病中的復(fù)雜性與難治性，這決定了治療時(shí)應(yīng)考慮多個(gè)靶點(diǎn)同時(shí)干預(yù)。目前，西醫(yī)已被廣泛用于治療DN的單一部位或途徑，難以同時(shí)兼顧療效及安全性，與特異于單個(gè)分子靶標(biāo)的化學(xué)試劑相比，含有不同成分的中藥或中成藥在治療DN方面表現(xiàn)出多層次治療優(yōu)勢及協(xié)同作用[49]，臨床上也有多項(xiàng)研究報(bào)告了中成藥輔助治療，干預(yù)DN氧化應(yīng)激水平，可以保護(hù)腎臟，延緩腎臟損傷，但仍缺乏不同中成藥之間的直接比較，因此，目前尚無適合臨床推廣的最優(yōu)治療方案。本研究首次基于網(wǎng)狀Meta分析的方法，以SOD、MDA氧化應(yīng)激指標(biāo)為主要療效指標(biāo)，比較常見口服中成藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療DN氧化應(yīng)激反應(yīng)的療效，并依據(jù)療效分析結(jié)果進(jìn)行治療方案排序，以期為DN及抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)臨床指南中成藥的使用提供更全面更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本研究評(píng)價(jià)了6種口服中成藥，8種治療方案對(duì)于DN氧化應(yīng)激反應(yīng)的療效。6種中成藥分別為雷公藤多甙片、黃葵膠囊、百令膠囊、益腎化濕顆粒、糖脈康顆粒、金水寶顆粒。結(jié)果顯示：①SOD指標(biāo)水平，Rank排序依次為：益腎化濕顆粒>雷公藤多甙片聯(lián)合黃葵膠囊>雷公藤多甙片>百令膠囊>黃葵膠囊>金水寶顆粒>糖脈康顆粒；②MDA指標(biāo)水平，Rank排序依次為：雷公藤多甙片聯(lián)合黃葵膠囊>雷公藤多甙片>黃葵膠囊>百令膠囊>益腎化濕顆粒>糖脈康顆粒>金水寶顆粒；③UAER指標(biāo)排序?yàn)椋狐S葵膠囊>金水寶顆粒>百令膠囊>益腎化濕顆粒>糖脈康顆粒；不良反應(yīng)發(fā)生率治療組與對(duì)照組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果表明，在氧化應(yīng)激指標(biāo)中8種治療方案療效差異較大，如：益腎化濕顆粒在提高SOD指標(biāo)水平方面排在第1位，但在降低MDA水平方面排在第5位。雷公藤多甙片聯(lián)合黃葵膠囊在在MDA指標(biāo)方面排在第1位，在SOD指標(biāo)方面排在第2位。在減少尿蛋白排泄率方面，黃葵膠囊排名第1。

盡管通過本課題研究，仍難選出降低氧化應(yīng)激反應(yīng)的最佳治療的中成藥。但總體而言，本課題仍可以反映出：雷公藤多甙片聯(lián)合黃葵膠囊在降低DN患者氧化應(yīng)激水平相對(duì)其他中成藥優(yōu)勢明顯，并且聯(lián)合黃葵膠囊可以有效減少尿蛋白排泄率；其次為雷公藤多甙片。雖然本研究結(jié)果對(duì)各中成藥改善DN患者氧化應(yīng)激水平的最優(yōu)方案尚未能確定，但仍可作為醫(yī)師臨床用藥參考，根據(jù)中醫(yī)辨證論治及實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

本研究具有一定的局限性：①納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，研究文獻(xiàn)數(shù)量較少，因此本研究結(jié)果可能存在較大的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)結(jié)果的真實(shí)性和可靠性具有一定的影響，檢驗(yàn)效能有所下降；②各中成藥之間缺乏直接比較的原始研究，故該網(wǎng)狀Meta分析大部分對(duì)中成藥療效做間接比較；③基于納入文獻(xiàn)的質(zhì)量及數(shù)量，故未對(duì)網(wǎng)狀Meta分析的研究結(jié)果進(jìn)行GRADE質(zhì)量分級(jí)評(píng)分。因此，臨床醫(yī)師在參考此研究結(jié)果時(shí)要綜合考慮以上影響因素，謹(jǐn)慎對(duì)待研究結(jié)果。

本研究展望：①后期臨床研究應(yīng)加大樣本量，開展多中心的研究：②由于所納入研究的盲法多為不清楚，故因嚴(yán)格按照CONSORT標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告，嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)RCT的實(shí)施；③多設(shè)計(jì)不同中成藥之間直接比較的RCT；需謹(jǐn)慎對(duì)待網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果，后續(xù)仍需進(jìn)行大樣本、多中心、雙盲隨機(jī)試驗(yàn)加以驗(yàn)證。