新型冠狀病毒肺炎驗案用藥規(guī)律探析＊

李 萌，劉方舟，杜 昱，王 靜，張一穎，楊 陽，李園白

（中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所 北京100700）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）屬于中醫(yī)“疫病”或“瘟疫”的范疇，具有發(fā)病迅速，傳播速度快，傳染性極強等特點。明代吳又可《瘟疫論》有云：“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”此“異氣”即“疫氣”，為一種具有一定強傳染性的“疫毒之氣”。對于新型冠狀病毒肺炎的病因即為感受“疫戾”之氣，其病邪性質(zhì)根據(jù)患者所處的地域、時間不同，而有所差異。針對此次疫情，仝小林院士提出本病歸屬于“寒濕（瘟）疫”[1]。中國中部及北部地區(qū)，冬季氣候嚴寒，所感之疫氣可夾寒邪侵犯人體，故有寒濕表現(xiàn)；而南方諸省，即使冬季氣候亦較溫暖，感受邪氣性質(zhì)為濕熱。但疫邪入內(nèi)，亦隨人之體質(zhì)而有從化。平素氣虛、陽虛體質(zhì)者，從而化寒，但往往又郁而化熱；陰虛火旺體質(zhì)者，可從而化熱，表現(xiàn)濕熱征象。因此早期正確、及時地化濕，然后通腑泄?jié)幔侵委煹囊粋€關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

在本次疫情中，中醫(yī)藥充分發(fā)揮其特色優(yōu)勢，中醫(yī)藥參與救治確診病例的占比達到92%，湖北省確診病例中醫(yī)藥使用率和總有效率超過90%。在改善癥狀、縮短病程、減少病情惡化等方面，中醫(yī)藥都發(fā)揮了重要作用。在辨證上，本次新型冠狀病毒肺炎主要分為濕邪郁肺、邪熱壅肺、邪毒閉肺、內(nèi)閉外脫等四類中醫(yī)證型。中醫(yī)辨證論治在新型冠狀病毒肺炎的早期可以有效的控制其爆發(fā)和流行，是我國疫情防治的重要手段，具有重要的意義。本文通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對治療新型冠狀病毒肺炎臨證驗案數(shù)據(jù)進行分析，以期對疫情的防治提供數(shù)據(jù)參考及借鑒。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

從CNKI數(shù)據(jù)庫中檢索收集中醫(yī)治療新型冠狀病毒肺炎的相關(guān)驗案文獻。按統(tǒng)一格式制成數(shù)據(jù)表，內(nèi)容包括：①患者一般信息，年齡、性別等；②臨床信息，主訴、既往史、癥狀、體征（含舌脈）、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、辨證等；③處方用藥，藥物及其劑量。

1.2 納入與排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：選取首診驗案，臨床資料完整、診斷明確，癥狀、辨證、處方用藥記錄完整。排除標(biāo)準：驗案信息不完整、中藥處方缺失、未服用中草藥或出院診斷為死亡。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范

藥物名稱、性味歸經(jīng)、功效等信息均按照普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[2]規(guī)范。如：“生甘草”統(tǒng)一為“甘草”；“微寒”、“微苦”等均統(tǒng)一為“寒”、“苦”。

1.4 數(shù)據(jù)分析

進行數(shù)據(jù)的搜索、整理、記錄和預(yù)處理。采用Excel2016建立數(shù)據(jù)表，每行的各字段依次代表醫(yī)案編號、性別、年齡、癥狀、辯證、藥物名稱、藥物劑量。運用中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所自主研發(fā)的醫(yī)案大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)[3]進行數(shù)據(jù)處理和數(shù)據(jù)挖掘。對性別、年齡、辨證、用藥等進行頻次分析，對藥物組合進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析等。

2 結(jié)果與分析

2.1 治療新型冠狀病毒肺炎驗案納入基本情況

納入驗案77則，共涉及139個診次。本文中均以驗案中患者首診數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2.1.1 性別年齡

在納入的驗案中，女性患者37人，男性患者40人，男女比例為1.081∶1?；颊咧心挲g最小的為10歲，年齡最大的為86歲；其中60-69歲有23人，50-59歲有14人，40-49歲有13人，70-79歲有10人，患者以中老年人居多。各年齡段分布詳見表1和圖1。

圖1 各年齡段分布頻次

表1 各年齡段分布

2.1.2 主要癥狀及證候

針對納入的驗案，對其中明確提及的癥狀及證候進行歸類，頻次統(tǒng)計見表2和表3。有50例未出現(xiàn)發(fā)熱，35例出現(xiàn)苔黃膩，31例未出現(xiàn)咳痰，31例出現(xiàn)口干，27例出現(xiàn)舌紅，這些均是疫毒閉肺、濕熱內(nèi)蘊的表現(xiàn)。此外有25例便溏，21例舌淡，17例脈沉細，這些說明病人出現(xiàn)正氣不足，外邪逐漸深入，導(dǎo)致痰濁阻絡(luò)，胸陽不振。

表2 主要癥狀出現(xiàn)頻次表

表3 主要證候出現(xiàn)頻次表

2.2 治療新型冠狀病毒肺炎驗案中高頻單味藥分析

在收集得到的驗案處方中，共涉及121味藥。篩選出在治療新型冠狀病毒肺炎驗案中，出現(xiàn)頻次≥15次的藥物，共有24味藥，并統(tǒng)計其功效、性味歸經(jīng)、常用劑量區(qū)間及頻次（表4）。

表4 治療新型冠狀病毒肺炎古方中高頻單味藥及其常用劑量區(qū)間

對表4中的24個高頻單味藥進行統(tǒng)計分析，得到以下結(jié)果：

從單味藥的性味歸經(jīng)角度分析，溫性藥12味、出現(xiàn)264次，寒性藥6味、出現(xiàn)161次，各占藥性頻次總數(shù)的46.48和28.35%；苦味藥12味、出現(xiàn)300次，辛味藥11味、出現(xiàn)228次，甘味藥9味、出現(xiàn)195次，各占藥味頻次總數(shù)的36.81%、27.98%和23.93%。歸脾經(jīng)藥18味、出現(xiàn)421次，歸肺經(jīng)藥14味、出現(xiàn)347次，歸胃經(jīng)藥15味、出現(xiàn)320次，各占歸經(jīng)頻次總數(shù)的24.35%、20.07%和18.51%。

寒性藥多有清熱、瀉火、解毒之效，常用于熱性病癥；而溫性藥具有溫里、助陽、散寒之效，常用于寒性病癥。《內(nèi)經(jīng)》曰：“奇之不去則偶之是謂重方；偶之不去則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病也”。本次新型冠狀病毒肺炎屬于“寒濕疫”，濕為陰邪，非溫?zé)嶂凡荒芑?，辛溫疏散之品于寒涼清解之?不僅內(nèi)蘊之邪熱有外出之機,又能助正達邪[4]。

《素問?臟氣法時論》有云“辛散，酸收，甘緩”?？嗄茉锬苄梗辔端幙善鸬角逍狗螣?，降泄肺氣，燥濕止咳的作用。如氣機紊亂，可致痰、濕、濁之邪產(chǎn)生，這些病理產(chǎn)物又會進一步影響肝之疏泄，繼而引起肺、脾、腎等臟腑功能紊亂，導(dǎo)致水濕痰飲之邪產(chǎn)生發(fā)展，故用辛味藥調(diào)節(jié)氣機。此外使用甘寒之藥，可滋陰生津，以顧護陰液。辛、苦、甘藥味并用，可起到清熱燥濕、瀉火養(yǎng)陰、顧護脾肺的作用?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[5]，大部分歸肺經(jīng)中藥具有止咳、祛痰、平喘作用。肺與脾、胃密切相關(guān)，三者在疾病過程中相關(guān)影響，脾位中焦四布津液，三臟功能正常，運化有常，水液不發(fā)為痰濕。若三臟功能失司，水液運行失常，不能正常輸布，困阻于中焦，胃內(nèi)水谷則不能轉(zhuǎn)化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚生痰濁，阻于肺；脾當(dāng)升不升，肺當(dāng)降不降，水液停留于肺脾之中。故在治肺之中注重調(diào)理脾胃，健脾化濕，行氣祛痰。

從單味藥的功效角度分析，補虛藥4味、出現(xiàn)99次，解表藥3味、出現(xiàn)88次，清熱藥3味、出現(xiàn)77次，化濕藥4味、出現(xiàn)74次，各占功效頻次總數(shù)的17.43%、15.49%、13.56%和13.03%。此外在臨證中常佐以化痰止咳平喘藥、理氣藥和溫里藥。

新型冠狀病毒肺炎的治療當(dāng)以清解祛邪、除穢化濁為主，解表、熱類藥物具有的解表散邪、清熱瀉火及解毒燥濕等功效，均是為祛邪而設(shè)，可使病邪外解而不內(nèi)傳?！稖匾哒摗酚性疲骸按蠓部托百F乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復(fù)，欲為萬全之策者，不過知邪之所在早拔”。但外邪易損傷正氣，在重用清熱透邪的同時，注重正氣的盛衰，使用補虛藥補益正氣，以促邪外達。本次疫毒為濕熱之邪，濕邪難祛則泄其難除。使用化濕藥可利濕解毒，宣暢氣機,郁開濕去。

2.3 治療新型冠狀病毒肺炎驗案中高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

對收集整理得到的古方數(shù)據(jù)，使用1.4.中的軟件進行關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘，得到各單味藥間的關(guān)聯(lián)關(guān)系。選取關(guān)聯(lián)度≥0.55，出現(xiàn)頻次≥5的藥物組合，以保證數(shù)據(jù)的可靠性（表5、圖2）。

圖2 治療新型冠狀病毒肺炎藥物組合關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖

從表5中分析，通過關(guān)聯(lián)規(guī)則得到的藥物組合中，多為清熱藥、化濕藥、解表藥、補虛藥之間聯(lián)合使用，或是與化痰藥、理氣藥、瀉下藥之間的組配。針對“寒濕疫”寒濕疫毒閉肺困脾的核心病機，從表、肺、脾胃三個角度開通肺氣[6]，治以宣肺透邪、健脾除濕、避穢化濁、解毒通絡(luò)。

表5 治療新型冠狀病毒肺炎驗案中藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則

“厚樸-檳榔”為達原飲的君藥，直達膜原，逐邪外出；濕熱穢濁之邪郁伏膜原，若加藿香、蒼術(shù)、草果等，溫化水濕，調(diào)暢脾胃氣機，以達升者自升，降者自降，氣機平衡之效；若配合陳皮、苦杏仁，則可開提肺氣，使氣化則濕邪易化。何廉臣有云[7]：“溫?zé)岵?，首貴透解其伏邪，其大要不專在乎發(fā)汗。而在乎開其郁閉，宣其氣血。郁閉在表。辛涼芳淡以發(fā)之郁閉在半表半里，苦辛和解以發(fā)之。”“柴胡-黃芩”兩藥均可透泄半表半里之外邪，升陽達表；如佐以法半夏辛溫燥濕，宣暢氣機，更助疏調(diào)氣機；如配以白芍，以白芍之酸斂，制柴胡之辛散，收陽氣而泄邪熱。

“苦杏仁-石膏-麻黃”為麻杏石甘湯的主要組成藥物，麻黃得石膏，則宣肺平喘而不助熱，而石膏得麻黃清解肺熱而不涼遏?？嘈尤饰犊鄿?，可宣利肺氣而平喘；與麻黃相配，一宣一降。解表與清肺并用,以清為主宣肺與降氣結(jié)合，以宣為主，透邪于外?！翱嘈尤?茯苓-厚樸”，三者“以杏仁開上，厚樸宣中，茯苓導(dǎo)下[8]”，苦杏仁疏利開通，使上焦津氣暢行無阻；厚樸辛溫燥濕，能行中焦之氣機；茯苓健脾滲濕，以杜痰源；三者分消走泄，泄化三焦邪熱痰濕。

“干姜-附子-甘草”為四逆湯的組成，附子大辛大熱，峻補元陽；干姜辛熱，溫中散寒，與附子合用，相得益彰，能增強回陽救逆之功；甘草可調(diào)和藥性以防姜附燥烈傷陰。三者合用共奏回陽救逆之功，溫養(yǎng)陽氣，邪氣漸消。“大棗-干姜-白芍”，干姜溫陽守中，回陽通脈；大棗補中益氣，養(yǎng)血安神；白芍養(yǎng)血斂陰；補陽藥配以養(yǎng)陰藥稗溫陽而不傷陰，益陰而不留邪。

針對不同的證型有不同的用藥規(guī)律。針對濕邪郁肺型，臨床癥狀多為低熱或不發(fā)熱，干咳少痰，咽干咽痛，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏，舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡；多采用化濕解毒，宣肺透邪之發(fā)；常用藥物組合如結(jié)果中的“苦杏仁-石膏-麻黃”、“檳榔-草果-厚樸”。針對邪熱壅肺型，臨床癥狀多為發(fā)熱，口渴不欲飲，胸悶，咽干少痰，納差，大便不暢或便溏，舌邊尖紅，苔黃，脈浮數(shù)；多采用清熱解毒，宣肺透邪之法；常用藥物組合如結(jié)果中的“金銀花-黃芩-甘草”、“蟬蛻-連翹-黃芩”。針對邪毒閉肺型，臨床癥狀多為高熱不退，咳嗽痰少，或有黃痰，胸悶氣促，腹脹便秘，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)；多采用宣肺解毒，通腑瀉熱之法；常用藥物組合如結(jié)果中的“黃連-枳實-黃芩”、“苦杏仁-茯苓-厚樸”。針對內(nèi)閉外脫型，臨床癥狀多為神昏，煩躁，胸腹灼熱，手足逆冷，呼吸急促甚需要輔助通氣，舌質(zhì)紫絳，苔黃褐或燥，脈浮大無根；多采用開閉固脫，解毒救逆之法；常用藥物組合如結(jié)果中的“石膏-麻黃-黃芩”、“干姜-附子-甘草”。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎的病位在肺，涉及膜原、脾、胃，甚至逆?zhèn)餍陌?，病證候多有兼夾，病機核心為“濕、熱、瘀、毒、虛”。從以上驗案數(shù)據(jù)中可以看出，在治療過程中，宣肺祛濕透邪貫穿始終，宣發(fā)肺氣，使毒從汗而解。同時注意健脾益氣、溫陽扶正；正虛為百病之由，虛之處即為容邪之所，扶正為去病之要。臨證中多用清熱藥、化濕藥、解表藥，如黃芩、麻黃、厚樸、甘草、法半夏等。同時佐以化痰藥、理氣藥、瀉下藥，如苦杏仁、枳實、大黃等。“有是癥，用是藥”，尤其有兼夾證時，毒邪最難清除，必須把熱、寒、濕、瘀、飲等與毒分而治之。因此，解毒藥物如炙甘草、金銀花、皂角刺、連翹、黃芩、升麻等的加入有助于發(fā)揮最大功效。

本文利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對治療新型冠狀病毒肺炎的驗案數(shù)據(jù)進行了挖掘分析，得出了治療新型冠狀病毒肺炎臨證用藥組方的規(guī)律及現(xiàn)在可挖掘的新藥物組合。挖掘得到的藥物組合與一些經(jīng)方在立法處方選藥上均有一定的吻合度，同時符合傳統(tǒng)中醫(yī)理論，從數(shù)據(jù)挖掘的角度證實了中醫(yī)理論，并為遣方用藥提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。希望此次治療新型冠狀病毒肺炎用藥規(guī)律的數(shù)據(jù)挖掘可以給予今后臨床治療提供啟示和借鑒。