經(jīng)吸引器桿雙J 管折疊內(nèi)支撐置入法的應(yīng)用

張輝澤，蔣勇軍，潘要豐

（廣東同江醫(yī)院泌尿外科 廣東 佛山 528300）

后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)（RLUL）是一種用于治療輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)方法，在臨床上該術(shù)式表現(xiàn)為成功率高、療效確切等優(yōu)勢(shì)，但是在基層醫(yī)院仍然難于推廣，很多術(shù)者認(rèn)為RLUL 手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)難度大，而難于應(yīng)用。其中操作難度之一就是取石后放置輸尿管雙J 管，操作困難，耗時(shí)長(zhǎng)。本研究選取我科行后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)的輸尿管上段結(jié)石患者，早期采用“鉗夾平移雙J 管置入法[1]”，近期采用了“雙J 管折疊內(nèi)支撐置入法”，2 種方法術(shù)中均成功置入雙J 管，第2 種置入法過(guò)程更簡(jiǎn)單易學(xué)、快速，降低了該手術(shù)的難度?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年9 月—2020 年3 月我院收住97 例輸尿管上段結(jié)石患者，均行后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)，術(shù)中將雙J 管置入方法分為兩組：方法一使用鉗夾平移置入法45 例，方法二使用折疊置入法52 例。所有患者均對(duì)參與本研究表示同意，并簽署同意書。術(shù)前均經(jīng)泌尿系彩超、KUB 或CTU 檢查確診，患側(cè)腎臟均伴有不同程度積水。其中男性65 例，女性32 例；年齡20 ～76 歲，平均52.3 歲，病程1 ～12 年，平均4.2 年，左側(cè)病例67 例，右側(cè)病例30 例；結(jié)石單發(fā)，結(jié)石直徑11 ～32 mm，平均15 mm；5 例患者總腎功能輕度損害，13 例患者術(shù)前有體外沖擊波碎石病史而無(wú)明顯排石。合并有高血壓51 例、糖尿病9 例。所有患者的基本資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1 h 行KUB 平片檢查，以明確結(jié)石移位情況。行全身麻醉，取患者健側(cè)臥位，抬高腰橋，常規(guī)建立腹膜后腔隙。在髂棘上2 橫指、肋緣下腋前線、腋后線置入Trocar 及操作器械與監(jiān)視系統(tǒng)。明確腰大肌后，于腰大肌附近將錐側(cè)筋膜縱向切開，于其表面向內(nèi)將腎周脂肪組織推開，使上段輸尿管充分顯露，沿輸尿管明確結(jié)石位置，采用分離鉗觸診法證實(shí)。游離結(jié)石處輸尿管前壁、側(cè)壁，于結(jié)石上方從上到下將輸尿管前壁至結(jié)石中點(diǎn)縱向切開，于直視下將其剝離、將結(jié)石取出。45 例患者使用鉗夾平移雙J 管置入法，其余52 例患者采用“雙J 管折疊內(nèi)支撐置入法”放置輸尿管支架。選用單開的雙J 管（深圳康醫(yī)博醫(yī)療器械公司，型號(hào)201-02-05TC，產(chǎn)品內(nèi)包裝配備有一端柔軟的金屬導(dǎo)絲）；封閉端為膀胱端；開放端為腎盂端；根據(jù)術(shù)前腹部平片或CTU 的結(jié)石位置定位雙J 管折疊點(diǎn)；剪取F8 尿管內(nèi)芯一段（比腎盂段雙J 管長(zhǎng)2 cm 左右）及柔軟端的金屬導(dǎo)絲，經(jīng)折疊點(diǎn)附近的側(cè)孔分別置入相應(yīng)端，腎盂端置入尿管內(nèi)芯稍露出1 mm 即可，金屬導(dǎo)絲軟頭完全置入膀胱端；使雙J 管內(nèi)部得到支撐而繃直，且雙J 管末端變?yōu)檩p微彎曲；將制備好的雙J 管逆行置入吸引器桿內(nèi)，使膀胱端剛好平吸引器桿口，吸引器桿近端順金屬導(dǎo)絲套入水封帽，防置漏氣；吸引器經(jīng)Trocar 插入接近輸尿管切口后推進(jìn)金屬導(dǎo)絲露出稍彎曲的膀胱端[2-3]，調(diào)整方向向下即可順利進(jìn)入輸尿管膀胱端，繼續(xù)推進(jìn)見(jiàn)腎盂端露出時(shí)，旋轉(zhuǎn)吸引器桿或使用分離鉗調(diào)整彎曲向上，繼續(xù)推進(jìn)即可順利進(jìn)入腎盂端，直至看見(jiàn)側(cè)孔處的金屬導(dǎo)絲，分離鉗固定雙J 管后拔出金屬導(dǎo)絲，退出吸引器，進(jìn)入第2 把分離鉗，拔出F8 尿管內(nèi)芯，上下調(diào)整雙J 管，置管結(jié)束（見(jiàn)圖1 ～6）。所有患者放置輸尿管支架成功后5 ～0 可吸收線間斷縫合1 ～2 針。用標(biāo)本袋取結(jié)石，在輸尿管附近留置引流管，經(jīng)過(guò)4 周后將雙“J”管拔出。

圖1 伸出雙J 管，見(jiàn)成弧形

圖2 進(jìn)入輸尿管膀胱端，并持續(xù)推進(jìn)雙J 管

圖3 露出腎盂端雙J 管

圖4 對(duì)準(zhǔn)腎盂端推進(jìn)雙J 管

圖5 拔出腎盂端內(nèi)支撐

圖6 雙J 管置入成功

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0 軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

97 例患者均順利完成RLUL 術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開放病例，術(shù)后復(fù)查平片示雙J管位置正常，所有病例均無(wú)漏尿及感染發(fā)生。方法一置管耗時(shí)180 ～480 s,方法二置管耗時(shí)50 ～180 s。方法二中3 例患者輸尿管支架放置困難，考慮遠(yuǎn)端相對(duì)狹窄可能，改用金屬導(dǎo)絲硬端支撐膀胱端雙J 管，置管成功。置管后組間各項(xiàng)指標(biāo)（術(shù)后拔出引流管、停尿管以及術(shù)后平均住院等時(shí)間）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后4 周拔除雙J 管。術(shù)后行3 ～6 個(gè)月隨訪，術(shù)后行彩超或CTU 復(fù)查，所有患者腎積水均得到有效緩解，無(wú)一例輸尿管狹窄發(fā)生，見(jiàn)表1。

表1 兩種方法比較（x- ± s）

3.討論

近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，輸尿管鏡在臨床上得到了普遍應(yīng)用，RLUL 術(shù)的應(yīng)用頻率開始降低。但是，由于治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)輸尿管硬鏡的使用，術(shù)中可受灌注或碎石震動(dòng)沖擊，使結(jié)石極易返入腎盂，導(dǎo)致較高的失敗率。至于經(jīng)皮腎鏡，基層醫(yī)院因設(shè)備相對(duì)落后，發(fā)生創(chuàng)傷性腎動(dòng)脈破裂出血、腎動(dòng)靜脈瘺機(jī)會(huì)增加，介入科發(fā)展相對(duì)滯后，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，難以廣泛開展。輸尿管軟鏡費(fèi)用昂貴并容易損壞，更難以在基層醫(yī)院開展。開放手術(shù)患者的接受度比較低，因此現(xiàn)階段僅為微創(chuàng)手術(shù)失敗后的一種的補(bǔ)救方法。腹腔鏡設(shè)備在基層醫(yī)院比較普及，RLUL 術(shù)為泌尿外科腹腔鏡手術(shù)中較簡(jiǎn)單的手術(shù)之一，RLUL 在臨床上體現(xiàn)為多種優(yōu)勢(shì)，比如微創(chuàng)、出血少、結(jié)石清除率高等[4-5]，費(fèi)用相對(duì)低廉及安全系數(shù)高，容易開展，該技術(shù)的操作難點(diǎn)在于雙J 管置入及輸尿管的縫合。從大量臨床實(shí)踐與研究來(lái)看，如果是巨大的，致密的，或者是復(fù)雜的結(jié)石（輸尿管上段），如果術(shù)者腹腔鏡技術(shù)較高，RLUL 為一種較好的選擇[6]。

目前輸尿管支架已于上尿路手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，可體現(xiàn)出內(nèi)支架、內(nèi)引流兩方面作用[7]。術(shù)中輸尿管支架的放置不會(huì)因?yàn)樗[梗阻使吻合口發(fā)生漏尿，同時(shí)還能有效減少由于尿液外滲導(dǎo)致的纖維化增生，降低輸尿管狹窄發(fā)生率，并且還能顯著降低感染率。

本結(jié)果顯示，雙J 管折疊內(nèi)支撐置入法置管耗時(shí)低于鉗夾平移雙J 管置入法并且組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；使用鉗夾平移置入法時(shí)，在拔除內(nèi)置導(dǎo)絲后仍需使用兩把血管鉗將雙J管固定捋直后，并用兩把血管鉗交替配合才能將雙J管尾端插入腎盂端內(nèi)。然而使用折疊內(nèi)支撐置入法，我們通過(guò)將折疊的雙J 管內(nèi)放入支撐體，使雙J 管有一定的硬度，且末端有一定的小弧度，容易置入輸尿管中，同時(shí)可以一步將整條雙J 管完全推入輸尿管遠(yuǎn)近端，減少操作，降低了手術(shù)難度。支撐體為雙J 管產(chǎn)品自帶金屬導(dǎo)絲，無(wú)需使用斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)，減少耗材使用，降低了患者的住院費(fèi)用。

綜上所述，雙J 管折疊內(nèi)支撐置入法對(duì)于初期開展腹腔鏡手術(shù)者，較鉗夾平移置入法操作更方便，明顯縮短了置管時(shí)間，技術(shù)難度降低，便于基層醫(yī)生訓(xùn)練和基層醫(yī)院應(yīng)用，同時(shí)降低了患者的住院費(fèi)用。