護理-康復一體化路徑對減少產后出血的效果觀察

張仙夢，黎廣敏，翟轉禮

（東莞市石排醫(yī)院婦產科 廣東 東莞 523000）

產后出血是指產后24 h 內出血量達到或超過500 mL，是產婦圍產期的常見并發(fā)癥，不僅會影響產婦的生理感受及情緒體驗，還會對產婦的后續(xù)康復造成影響，大量的產后出血會導致產婦死亡，是目前孕產婦死亡的首要原因[1]。另一方面，指南中明確指出，子宮收縮乏力是導致產后出血的首要原因，其中孕產婦分娩過程中的焦慮感不適感是導致子宮收縮乏力的重要因素。常規(guī)的護理措施對于預防產后出血問題效果并不明顯。研究表明，預防產后出血不僅需要護理干預，還需要一系列康復措施幫助子宮修復，以盡可能的促進子宮復舊[2]。現(xiàn)有研究多聚焦于圍產期護理本身對降低產婦產后出血發(fā)生率的影響，或通過產后康復促進子宮復舊以降低產后出血的發(fā)生率，然而由于康復與護理隸屬于不同學科，同時進行圍產期護理與產后康復的研究較少，工作之間難免形成一定的脫節(jié)，因此本文選取2019 年1 月—12 月我院接收的經陰道試產并順產產婦80 例，擬依靠臨床路徑管理工具，將圍產期護理與產后康復工作進行銜接，制定護理—康復一體化路徑，形成一套標準化的工作流程，以保證上述工作的有序開展，意在為臨床工作中選擇合適的護理措施來有效減少產后出血率提供參考意見?，F(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—12 月我院接收的80 例經陰道試產并順產的產婦，以產婦及家屬意愿為原則，分為對照組及觀察組，各40 例，對照組年齡23 ～33 歲，平均年齡（27.1±1.9）歲。觀察組年齡23 ～35 歲，平均年齡（26.1±2.4）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。入組樣本均表示自愿參與本次研究，同時得到醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。（1）納入標準：①孕期37 周以上；②經胎兒彩超明確胎盤成熟度2 級級以上，且胎兒頭位、單胎活嬰；③首選陰道分娩，進入陰道試產流程者。（2）排除標準：①孕期不足37 周即啟動產程者；②胎兒彩超提示雙胎、胎兒臀位、胎兒肩橫位、死胎等異常情況者；③存在凝血功能異常、兇險性前置胎盤、胎盤植入、重度子癇等產科危重癥者或陰道分娩禁忌證者；④存在腎、肝等臟器功能不全，或存在自身免疫性疾病等急癥需要進行采取治療措施者；⑤分娩過程中發(fā)生休克或生命體征欠平穩(wěn)，需要進行生命支持者；⑥患者拒絕參與者。（3）脫落標準：①陰道助產失敗轉剖宮產；②受試者依從性差，未按既定方案進行干預者；③試驗中自行退出者；④不愿參與研究、或無法配合治療者。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)護理措施：產前對產婦進行積極的心理干預，向其介紹分娩中的配合要點；產中要密切監(jiān)測產婦的宮縮情況，以保障分娩順利完成；產后進行會陰傷口護理，乳房清潔，并指導母乳喂養(yǎng)及產后飲食等。

觀察組在對照組的基礎上采取護理-康復一體化路徑：（1）圍產期護理工作：①產前健康教育：分娩前，根據產婦的文化水平、對分娩相關知識的掌握情況，制定健康宣教計劃，以減輕產婦對分娩過程的恐懼心理，減輕分娩壓力；②分娩過程心理干預：助產士實時對產婦的宮鎖、胎心、胎先露的下降、宮口打開情況進行觀察，并在宮口開全后指導產婦正確用力、在產婦運行情況下按摩子宮，并通過言語鼓勵產婦。若新生兒在分娩后出現(xiàn)異常情況，盡量帶新生兒帶離產婦治療，盡可能減輕產婦的心理壓力；③產后出血風險評估與預防：分娩結束后，助產士根據產程時間、軟產道裂傷狀況、產婦精神狀態(tài)等對產婦的出血風險進行評估，對于評估結果為高危產婦報告醫(yī)生進行干預。（2）產后康復干預：①乳腺疏通：產婦安返病房次日，由康復技師進行乳房局部按摩工作，促進乳汁排出。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組產時、產后即時與產后2 h 出血量。（2）護理滿意度情況：采取自擬滿意度調查表，量表經2 位以上本學科專家驗證，信效度達標，α 系數(shù)=0.87，分半信度系數(shù)=0.80。產婦對護理滿意評分≥80 分為非常滿意；產婦對護理較滿意，評分為60 ～79 分為滿意；產婦對護理不滿意，或出現(xiàn)嚴重不良護理事件，造成投訴或護患糾紛，評分＜60 分為不滿意。護理總滿意度=（非常滿意＋滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）應用焦慮自評量表（SAS）與抑郁自評量表（SDS）[3]，評定兩組護理前后產婦的焦慮情緒、抑郁情緒，SAS 量表包含20 個項目，分為4 級評分，SDS 包含20 個項目，分為4 級評分。臨界分是50 分，得分越高代表產婦有越嚴重的焦慮、抑郁情緒。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x-± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組產時、產后即時與產后2 h 出血量對比

觀察組產時、產后即時與產后2 h 出血量均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產時、產后即時與產后2 h 出血量對比（x- ± s, mL）

2.2 兩組患者護理滿意度對比

觀察組護理總滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理滿意度對比[n（%）]

2.3 兩組護理前后焦慮、抑郁情況分析

護理前，兩組SAS 和SDS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），護理后，觀察組SAS 和SDS 評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護理前后焦慮、抑郁情況比較（x- ± s，分）

3.討論

產后出血是產科常見并發(fā)癥，因其病死率較高，因此預防減少產后出血發(fā)生率至關重要。由于大多數(shù)孕產婦對后續(xù)的生產流程不甚了解，加之產婦生產時處于一個完全陌生的環(huán)境中，難免產生緊張、焦慮等負面情緒，而過度的負面情緒會對機體的激素分泌造成影響，影響宮縮水平[4]，無形中延長生產時間，而生產時間的延長，誘發(fā)宮縮乏力，使分娩后處于弛張狀態(tài)的子宮不能得到正常的縮復，造成胎盤附著部位的子宮壁血竇關閉不良[5]，影響產后子宮的自我修復止血功能，進一步加重了子宮的受創(chuàng)程度，造成惡性循環(huán)，從而導致了產后出血的發(fā)生。而張招艷[6]的研究結果則發(fā)現(xiàn)，在圍產期助產人員積極的心理引疏導，正確的分娩知識宣教，可以及時糾正產婦對分娩過程的錯誤認知，有效降低產婦分娩過程中產生的恐懼感，使之處于主動放松的狀態(tài)，更好的配合助產人員正確用力，減少子宮收縮乏力的情況發(fā)生，從而降低了子宮的受創(chuàng)程度，有效的減少了早期產后出血的發(fā)生[7]。現(xiàn)有研究多聚焦于診療、護理本身[8]，對于流程改造的關注度尚不足；由于康復與護理隸屬于不同?？?，管理方式不同，課題組希望通過臨床路徑管理工具將多學科的診療進行融合，以更好服務于臨床工作，從新的立體角度尋求降低產后出血的新思路。因此本次研究采用了護理—康復一體化路徑來觀察其對降低產后出血率的效果。

本結果顯示，采取護理—康復一體化路徑的產婦，產時、產后即時與產后2 h 出血量均顯著低于采用常規(guī)護理組。分析其原因為：課題組對納入研究的產婦進行圍產期的護理干預，即：（1）進行有效的心理疏導，緩解產婦在生產過程中的緊張焦慮情緒，使之以盡可能平和的心態(tài)進入產程，降低由于負面情緒所造成子宮收縮乏力情況的發(fā)生[9]；（2）由于胎盤因素、胎兒巨大等經陰道分娩出血風險較大的產婦，勸解其及時中轉剖宮產，避免由于封建、家庭等因素堅持陰道分娩，增加母親產后大出血情況的發(fā)生[10]；（3）指導產婦正確用力，避免產婦由于產程中用力不當造成的軟產道損傷，降低產后出血的發(fā)生風險；（4）指導母乳喂養(yǎng)，通過嬰兒吸吮，促進身體機能恢復、促進子宮復舊。一方面，由于分娩后子宮處于弛張狀態(tài)，子宮內血管相對暴露[11]，此時仍有晚期出血的風險，課題組通過產后的系列康復手段對子宮進行修復，以盡可能的促進子宮復舊：（1）局部理論聯(lián)合部位按摩，刺激產婦產后腰骶部血液循環(huán)，促進子宮復舊[12]；（2）進行乳房按摩、疏導乳腺、加快乳汁分泌，提高母乳喂養(yǎng)的成功率，通過嬰兒吸吮促進子宮復舊。通過以上措施有效減少了產后出血率[13]。

本結果顯示：采取護理—康復一體化路徑的產婦對護理滿意度較高，焦慮抑郁等不良情緒顯著降低。分析其原因為：產婦在生產以后由于激素分泌的因素，內分泌常失調[14]，激素分泌不穩(wěn)定常會對情緒產生嚴重影響。許多產婦在生產后換上了產后抑郁癥，而本次采取的護理方式在產婦生產前就對患者進行了宣傳教育，使產婦在心理上做好準備，減少其不安的情緒以及生產前帶來的精神壓力。同時，在產婦生產后進行了及時有效的心理干預，給予產婦關心和愛護，及時發(fā)現(xiàn)產婦的不良情緒，進行及時的疏導，使患者擁有一個良好積極樂觀的心態(tài)，有利于產婦的產后恢復[15]。護理人員使產婦感受到溫暖，因此產婦對其滿意度較高。

綜上所述，護理—康復一體化路徑可以降低產后出血率，提高產婦對護理人員的滿意度，減輕產婦焦慮和抑郁情緒，使其擁有健康的心態(tài)，有利于產后恢復，同時也有利于哺乳，有利于嬰兒的生長發(fā)育。因此，護理—康復一體化路徑可以作為常規(guī)護理方式應用于產婦。