敘事護理對晚期癌癥患者焦慮和抑郁及總體幸福感的影響

劉 忻，汪 凌（通訊作者），施 嵐，趙 潔

（上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 200030）

癌癥作為一個重大負性的生活事件，發(fā)病率與病死率逐年呈上升趨勢，癌癥患者是一個特殊的龐大群體，當患者知曉病情后，通常會出現(xiàn)各種復雜的心理狀態(tài)，如：焦慮、抑郁等，特別是晚期癌癥患者，多數(shù)已失去了治療的信心，甚至有的會產生輕生的念頭。敘事護理是一種創(chuàng)新、人性化的護理方式，護士通過對患者敘事，從而發(fā)現(xiàn)護理問題，制定護理計劃對患者實施護理干預。特別在晚期癌癥患者中運用敘事護理療法能疏導患者心理，并使其保持積極的心態(tài)[1]。而有研究顯示，保持良好的積極心態(tài)與其生存質量有顯著的關聯(lián)。通過對晚期癌癥患者進行敘事護理干預，能關注到患者的心靈和精神層面的問題[2]，能緩解患者的焦慮、抑郁情緒，提高總體幸福感指數(shù)，達到提高患者終末期生存質量的目的，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年6 月徐匯區(qū)楓林社區(qū)衛(wèi)生服務中心接受治療的72 例癌癥患者，將收治于二病區(qū)36 例晚期癌癥患者作為對照組，收治于一病區(qū)36 例晚期癌癥患者作為研究組；對照組男14 例，女22 例，平均年齡（68.08±7.13）歲，其中鼻咽癌1 例、胰腺癌2 例、食管癌3 例，直腸癌4 例、乳腺癌4 例，肝癌5 例、胃癌6 例、肺癌11 例；研究組男15 例，女21 例，平均年齡（67.84±7.15）歲，其中鼻咽癌1 例、食管癌2 例、乳腺癌3 例、直腸癌3 例、肝癌5 例、胰腺癌6 例、胃癌6 例、肺癌10 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。（1）納入標準：①病理確診為癌癥；②年齡≥18 歲；③小學及以上文化程度；④預計生存期3 個月；⑤自愿參加，并簽署知情同意書；⑥無耳聾、精神疾病、意識障礙和溝通障礙。（2）排除標準：①其他原因所致的心理疾??；②有耳聾、精神病史，意識障礙，不能正確回答問題者。

1.2 方法

對照組：采用常規(guī)護理方法，包括給予患者基礎護理，具體內容包括：體位護理、皮膚護理、飲食護理、導管護理等常規(guī)護理以及用藥指導、病情觀察、心理開導等。

研究組：在對照組的基礎上實施敘事護理，開展形式多樣的敘事護理工作，具體內容包括：組建護理小組：病區(qū)內6 名取得“上海市安寧療護崗位證書”的護理骨干、1 名安寧療護專職醫(yī)師、1 名心理咨詢師組建成護理小組“和楓安寧療護護理組”。實施敘事護理：（1）溫情敘事，敘事治療強調的不是技術，而是態(tài)度、是尊重、謙卑和好奇，懷有這樣的心態(tài)去陪伴患者，探索他們的生命故事。與研究組患者面對面溝通聊天，30 min/次，每周2 ～3 次。過程中要運用敘事護理5 個技術點：①外化：是把問題獨立于人之外，把患者和疾病分開，外化的目的可以讓患者透過問題去看自己的力量和能力，使患者更理智地看待問題，而不是陷在問題中不可自拔，從而理智的分析，這個問題對自己生活造成了什么樣的影響，自己需要和這個問題保持什么樣的關系，就可以有力量控制問題，而不是被問題控制。學會用以達到用自己的力量解決問題。如研究者可以對患者詢問問題：“您可以描述一下目前的生活狀態(tài)嗎？”。②解構：通俗地說叫打開包裝，探索一個人來龍去脈的過程，研究者引導患者探索現(xiàn)在的問題是如何形成的，探索問題，并找到問題背后的原因。③改寫：就是發(fā)現(xiàn)亮點事件，通過對亮點事件的分析，找到新的自我認同并遷移到現(xiàn)在，同時可以遷移到未來。晚期癌癥患者他們的主線故事都是悲慘的，這是生命中重大的創(chuàng)傷事件，研究者在改寫過程中去陪伴患者尋找積極探索的東西。④外部見證人：是對當事人能起到正面積極的作用一個技術，秉承一個原則。不要造成傷害。小組護士運用此技術可以根據病房的條件，根據患者的家庭狀況，來創(chuàng)造性地使用。比如說晚期癌癥患者身心疲憊、情緒低落拒絕進食但是見到內心一直想見的人他就能配合，那么心里的這個人，來陪伴的人就是見證，他就能起到一個正面積極的作用；⑤治療文件進行溝通：治療文件是多種多樣的，它不同于臨床護理中的護理文件，現(xiàn)在敘事治療運用較多的是證書、獎狀、信函等[3]。它可以使患者樹立正確的疾病觀、自信心。其實還可以創(chuàng)造性地使用一些文件，比方說微信、短信或者是有創(chuàng)意性的玩具、玩偶等。在我們臨床護理中，很多東西是我們無法避免的，例如：疾病、死亡，但是我們可以改變的是當事人的情緒、體驗和感受，我們通過溫情敘事可以傳遞給患者理念。通過交流、表達感受、傾訴情緒或感情，可以實現(xiàn)心靈碰撞或情感交融。心靈距離被拉近彼此之后，各項護理措施實施起來患者配合性就會比較高。（2）“和楓細語”：通過溫情敘事選擇典型案例書寫平行病歷，進行小組討論交流。（主題交流會1 次/月。）平行病歷的書寫，體現(xiàn)了護士臨床護理實踐的能力。（3）“暖楓圖書角”：一病區(qū)靠窗一角設立“暖楓軒”，為晚期癌癥患者提供有關死亡教育和疏導心靈的文學書籍，讓其閱讀，對于不能自主閱讀的患者，協(xié)助以朗誦的方式讓其傾聽，2 次/周，給予患者陪伴和心理支持，也使整個病區(qū)充滿人文關懷情懷和關愛氛圍。相關書籍如：《死亡如此多情》中的一些文章，可以啟發(fā)性的幫助患者消除對死亡的恐懼，幫助患者從容面對死亡，以一種積極的態(tài)度來選擇坦然面對。（4）“五行音樂放松療法”[4]：每日下午播放五行音樂1 次，音量保持在45 分貝左后，一般播放30 min。根據患者的體質證型分別選擇：角、徵、宮、商、羽五行音樂，對應肝、心、脾、肺、腎，從而影響人的情緒和臟腑功能。有研究證明五行音樂療法能使人放松心情，開闊胸襟，促進身心健康。

1.3 觀察指標

（1）以焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）評價分析兩組患者護理前后的焦慮程度，低于50分為正常；50 ～60 分為輕度焦慮；61 ～70 分為中度焦慮；70 分以上為重度焦慮。（2）抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale, SDS）低于50 分為正常；50 ～60 分為輕度抑郁；61 ～70 分為中度抑郁；70 分以上為重度抑郁。（3）總體幸福感量表（GWB）通過評價個體對幸福的陳述以確定其總體幸福感，得分越高，幸福度越高[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x-± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者焦慮、抑郁調查情況

兩組患者護理前的SAS 評分與SDS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，研究組患者的SAS 評分為（55.3±5.8）分，SDS 評分為（56.7±1.4）分。均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護理前后的焦慮、抑郁程度對比（x- ± s，分）

2.2 兩組患者總體幸福感調查情況

護理前，兩組患者的GWB 各條目及總評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其中研究組GWB 評分（61.43±5.36）分，對照組GWB 評分（60.44±5.78）分；護理后，研究組患者的GWB 評分為（66.93±6.85）分，對生活的滿足狀況和興趣、對健康問題的擔心、憂郁、愉快的心境、對情感和行為的控制以及松弛與緊張得分均顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

3.討論

采用敘事護理療法對癌癥患者進行護理，從護理結果來看癌癥患者的焦慮抑郁情緒得到了較好的舒緩，這和相關研究結果有一致性[6-7]。敘事護理有助于提高晚期癌癥患者的總體幸福感，用敘事護理療法對晚期癌癥患者進行護理后，患者對生活的滿足和興趣、對情感和行為的控制、松弛與緊張以及總體幸福感均得到有效提高，對健康的擔心、憂郁等均得到有效降低。

敘事護理療法是后現(xiàn)代心理學的一種治療方法，敘事護理的核心理念：人不等于是問題，問題才是問題；人不等于疾病，疾病才是疾病，每一個人都是自己疾病的專家。

綜上所述，在治療晚期癌癥患者的過程中，實施敘事護理療法，能夠有效改善患者的焦慮抑郁心理狀態(tài)，提高幸福感，具有較高的臨床應用價值。我們作為敘事護理的主要實施者和推廣者，應不斷加強對晚期癌癥患者護理工作的研究與應用。敘事護理，值得應用。