乳腺浸潤性微乳頭狀癌與導(dǎo)管癌的預(yù)后比較—基于傾向性評分匹配的分析

陳園園， 葉 欣， 湯永喆， 王 杰， 何 奇

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院乳腺科 上海市胚胎源性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200030）

乳腺浸潤性微乳頭狀癌 (invasive micropapillary carcinoma,IMPC)是一種少見的特殊類型乳腺癌，占乳腺浸潤性癌的 2%～8%［1］。 2003版世界衛(wèi)生組織乳腺腫瘤組織分類首次將IMPC歸為一種獨(dú)立的乳腺癌病理類型。IMPC常與其他類型乳腺癌混合發(fā)生，其中以浸潤性導(dǎo)管癌 (invasive ductal carcinoma，IDC)最常見。與IDC相比，IMPC的生物學(xué)行為侵襲性更強(qiáng)，即具有更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及淋巴管浸潤發(fā)生率。本研究回顧性分析上海交通大學(xué)乳腺癌數(shù)據(jù)庫中IPMC與IDC病人的臨床病理特征及治療方案，采用傾向性評分匹配法(propensity score matching，PSM)均衡組間混雜因素，以進(jìn)一步了解兩組的預(yù)后差異及預(yù)后影響因素。

資料與方法

一、一般資料

收集2011年1月至2017年12月上海交通大學(xué)乳腺癌數(shù)據(jù)庫中國際和平婦幼保健院乳腺科和瑞金醫(yī)院乳腺疾病診治中心的乳腺IMPC與IDC女性病例資料。共2 976例，IMPC組111例，IDC組2 865 例，平均年齡分別為(56.0±1.4)(26～84)歲、(55.4±17.7)(23～92)歲。均經(jīng)病理確診為IMPC或IDC；病灶單發(fā)；接受根治性手術(shù)治療，臨床病理及隨訪資料完整。排除免疫組織化學(xué)檢測人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)++且未行FISH檢測的病人，排除初診時有肺、骨、肝等任一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或其他惡性腫瘤的病人，排除術(shù)后1個月內(nèi)死亡的病人。

分析IPMC組和IDC組病人的年齡、腫瘤大小、組織學(xué)分級、淋巴結(jié)、雌激素受體(estrogen receptor，ER)、 孕激 素受體 (progesterone receptor，PR)、HER2、Ki67 表達(dá)、分子分型、TNM 分期、治療、無乳腺癌生存 (breast cancer-free interval,BCFI)及總生存(overall survival,OS)。

二、腫瘤分期及免疫組織化學(xué)評判標(biāo)準(zhǔn)

腫瘤TNM分期參照第8版美國癌癥協(xié)會乳腺癌分期系統(tǒng)。免疫組織化學(xué)和FISH檢測采用當(dāng)時的結(jié)果。所有標(biāo)本均先采用免疫組織化學(xué)檢測HER2，2015年1月1日前入院病人的免疫組織化學(xué)操作及評判標(biāo)準(zhǔn)參照乳腺癌HER2檢測指南(2009版)［2］；此后入院病人的免疫組織化學(xué)操作及評判標(biāo)準(zhǔn)參照乳腺癌HER2檢測指南(2014版)［3］。HER2結(jié)果為++時，進(jìn)一步做FISH檢測。HER2陽性標(biāo)準(zhǔn)為FISH檢測示HER2基因擴(kuò)增，或免疫組織化學(xué)檢測HER2結(jié)果為+++。ER、PR陽性標(biāo)準(zhǔn)為≥1%的細(xì)胞核強(qiáng)染色。PR和Ki67表達(dá)高低的判定界值分別為 20%和 14%［4-5］。

三、分子分型標(biāo)準(zhǔn)

分子分型參照 2013年乳腺癌專家共識［4］。Luminal A型：ER陽性、PR高表達(dá)、HER2陰性且Ki67低表達(dá)。Luminal B型：HER2陽性時，ER陽性，PR和Ki67任何狀態(tài)；或HER2陰性時，ER陽性，PR低表達(dá)或Ki67高表達(dá)。HER2過表達(dá)型：ER和PR均陰性、HER2陽性。三陰性：ER、PR、HER2均陰性。

四、隨訪

病人手術(shù)日期為隨訪起始，隨訪截止日期為2019年10月31日。術(shù)后2年內(nèi)每3～4個月隨訪1次，術(shù)后 2～5年每 6個月隨訪 1次，術(shù)后 5年后每12個月隨訪1次。隨訪采用病歷、門診或電話方式。BCFI時間為從手術(shù)至首次出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、第2原發(fā)乳腺癌或因原發(fā)乳腺癌致死。OS時間為從手術(shù)到任何原因死亡。

五、傾向性評分匹配法

應(yīng)用R(Version 4.0.4)軟件中的MatchIt部分，基于Logistic回歸的距離度量進(jìn)行匹配，對所有病人進(jìn)行1∶1最鄰近匹配，匹配容差為0.01。匹配變量包括連續(xù)變量的年齡、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)及分類變量的乳房手術(shù)方式(保留或切除)、是否綜合治療(化療、放療、靶向治療和內(nèi)分泌治療)、組織學(xué)分級、Ki67、ER、PR和HER2。兩組基線資料的均衡性評價采用標(biāo)準(zhǔn)化差值法。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

采用IBM SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比等描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間生存曲線比較采用Log-Rank檢驗(yàn)。采用Cox比例風(fēng)險回歸模型行多因素生存分析，結(jié)果用風(fēng)險比 (hazard ratio,HR)以及 95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、匹配前、后兩組臨床病理特征相關(guān)指標(biāo)的比較

匹配前，IMPC和IDC兩組間ER、HER2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、TNM分期及分子分型的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均 P＜0.05)(見表 1)。IMPC 組 ER、HER2 陽性率明顯高于IDC組，分別為82.0%比71.9%、28.8%比20.8%。IMPC組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率58.6%(65/111)高于IDC組的37.4%(1 072/2 865)。IMPC組與IDC組中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)(1～3 枚)、(4～9枚)、(≥10 枚)的比例分別為 27.1%比 24.2%、17.1%比 8.2%、14.4%比5.0%。IMPC組TNM的Ⅰ期病人比例明顯低于IDC組(27.6%比40.1%)，而IMPC組Ⅲ期病人比例高于IDC組(31.6%比15.7%)。兩組間的年齡、腫瘤直徑、組織學(xué)分級、Ki67表達(dá)及PR的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均 P＞0.05)(見表 1)。

經(jīng)PSM匹配成功109對IMPC、IDC病人。匹配后兩組病人的年齡、腫瘤直徑、組織學(xué)分級、淋巴結(jié)狀態(tài)、Ki67表達(dá)、TNM分期、分子分型、ER、PR及HER2表達(dá)10個臨床病理指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均 P＞0.05)(見表 1)。

表1 IMPC與IDC組臨床病理特征匹配前后比較[n（%）]

二、匹配前、后兩組病人治療情況

匹配前，IMPC組乳房切除率及術(shù)后接受內(nèi)分泌治療的比例分別為82.0%、81.1%，顯著高于IDC組的63.8%、69.7%(均P＜0.05)。兩組間術(shù)后接受輔助化療、放療、靶向治療的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均 P＞0.05)(見表 2)。

匹配后，兩組間各治療方案的比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均 P＞0.05)(見表 2)。

表2 IMPC與IDC組治療方案匹配前、后比較[n（%）]

三、匹配均衡性檢驗(yàn)結(jié)果

匹配前研究對象的整體標(biāo)準(zhǔn)化差值為0.577 9，匹配后整體標(biāo)準(zhǔn)化差值為0.009 9，整體均衡性提升98.3%。匹配后兩組的臨床病理及治療方案等基線參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化差值絕對值均＜0.1，組間變量均衡性較好(見圖1)。

圖1 匹配前、后各參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化差值絕對值

四、生存分析

匹配前，兩組病人中位隨訪時間為55(9～105)個月。IMPC組BCFI率明顯低于IDC組(P=0.022)(見圖2A)。兩組OS率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.268)(見圖2B)。匹配后，兩組病人BCFI中位時間為44(5～105)個月，OS中位時間為46(13～105)個月，兩組的BCFI及OS率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均 P＞0.05)(見圖 3A、B)。

圖2 匹配前Kaplan-Meier法繪制的生存曲線

圖3 匹配后Kaplan-Meier法繪制的生存曲線

對匹配后隊(duì)列進(jìn)行單因素分析的結(jié)果顯示，IMPC與IDC的聯(lián)合組ER和HER2、分子分型、組織學(xué)分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、TNM分期、放療、內(nèi)分泌治療是 BCFI的影響因素(均 P＜0.05)；IMPC組年齡、HER2及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)是BCFI的影響因素(均P＜0.05)；而IDC組BCFI的影響因素為ER、分子分型、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、TNM分期、放療及內(nèi)分泌治療(均 P＜0.05)(見表3)。

表3 單因素分析臨床病理特征及治療方案與BCFI的關(guān)系

將單因素分析P＜0.1的指標(biāo)及病理類型納入Cox比例風(fēng)險模型行多因素分析(見表3)。因分子分型里包含HR、HER2、Ki67相關(guān)信息，TNM分期中包含腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)，故未將分子分型和TNM分期納入多因素分析。多因素分析結(jié)果顯示，ER陰性是聯(lián)合組及IDC組中BCFI的獨(dú)立危險因素，年齡＜50歲是IMPC組BCFI的獨(dú)立危險因素，而3組BCFI的共同獨(dú)立危險因素是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞3 枚(見表 4)。

表4 多因素分析臨床病理特征與BCFI的關(guān)系

討 論

2020年全球最新癌癥數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌已成為全球發(fā)病率第1的癌癥。全球乳腺癌死亡人數(shù)占女性癌癥死亡首位，嚴(yán)重威脅女性的身心健康［6］。乳腺癌是一種高度異質(zhì)性疾病，不同的病理亞型具有不同的生物學(xué)行為。IMPC典型的組織學(xué)形態(tài)特征是成簇的腫瘤細(xì)胞聚集成大小不等的微乳頭狀結(jié)構(gòu)(癌巢)，且微乳頭狀結(jié)構(gòu)內(nèi)無纖維血管軸心，癌細(xì)胞簇與周圍間質(zhì)存在間隙［7］，EMA染色顯示腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)“細(xì)胞極性翻轉(zhuǎn)”及“內(nèi)面朝外”的生長模式［8］。關(guān)于IMPC的預(yù)后尚存爭議。因IMPC罕見，既往大多數(shù)研究中，IMPC組與IDC組樣本數(shù)量懸殊，兩組間臨床病理特征差異明顯，難以排除混雜因素對結(jié)果的影響。世界衛(wèi)生組織將IMPC定義為乳腺癌的一種特殊亞型，但對于IMPC診斷中微乳頭狀結(jié)構(gòu)所占癌灶比例未提出要求。單純型IMPC很少見。與其他類型乳腺癌相伴發(fā)生的混合型IMPC常見，以伴發(fā)IDC最常見。既往研究發(fā)現(xiàn)IMPC成分是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測因素［9-10］，而IMPC成分占比的多少與腫瘤的臨床病理特征無關(guān)［11-12］。付麗等［13］研究發(fā)現(xiàn)，伴 IMPC成分與不伴IMPC成分的乳腺癌相比，其侵襲性明顯增強(qiáng)。因此，主張只要癌巢中發(fā)現(xiàn)IMPC成分就應(yīng)診斷為IMPC。Marchiò等［14］研究發(fā)現(xiàn)，伴 IDC 的混合型 IMPC 與單純型IMPC的基因組特征及表型相似。因此，本研究采用“有IMPC即診斷”的標(biāo)準(zhǔn)，將單純型IMPC和伴有IDC的混合型IMPC統(tǒng)一歸為IMPC組。

既往研究結(jié)果提示，與IDC相比，IMPC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、ER 陽性率較高［15-16］。本研究結(jié)果顯示，匹配前111例IMPC病人中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、ER陽性率分別為58.6%、82.0%，高于IDC組的37.4%、71.9%，與文獻(xiàn)報道一致。IMPC的侵襲性及ER陽性可能與其固有基因特征有關(guān)。鄭霞等［17］研究發(fā)現(xiàn)，極性蛋白 β1 integrin、Rac1、RhoA 在 IMPC 組織中過表達(dá)率顯著高于IDC。IMPC組織中β1 integrin、Rac1、RhoA表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)；RhoA表達(dá)與 ER 正相關(guān)。 Marchiò等［14,18］通過組織微陣列分析發(fā)現(xiàn)，與ER狀態(tài)相同的IDC相比，IMPC中細(xì)胞周期蛋白D1表達(dá)及基因MYC擴(kuò)增明顯升高。

目前國內(nèi)、外研究關(guān)于乳腺IMPC與IDC預(yù)后差異的觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一［15-16,19-23］。 Shi等［20］回顧分析188例IMPC和1 289例IDC病人預(yù)后發(fā)現(xiàn)，IMPC組病人的乳腺癌特異性生存率及無復(fù)發(fā)生存率顯著低于IDC組。Chen等［16］分析SEER數(shù)據(jù)庫636例IMPC和297 735例IDC病人資料發(fā)現(xiàn)，兩組病人的5年乳腺癌特異性生存及OS率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這些研究大多數(shù)是基于病例資料的回顧性分析，兩組樣本數(shù)量懸殊，組間均衡性不足，難以排除混雜因素對結(jié)果造成的影響。近年來PSM被廣泛應(yīng)用于非隨機(jī)對照研究中，其可調(diào)整研究對象的基線特征，提高組間變量的均衡性，降低混雜效應(yīng)，消除選擇偏倚，使研究結(jié)果接近隨機(jī)對照研究的效果［24］。Hao等［25］通過PSM 均衡病人年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、激素受體及HER2等混雜因素后，分析324對IMPC及IDC病人的臨床病理及預(yù)后，發(fā)現(xiàn)IMPC不是影響無病生存及OS的獨(dú)立因素，兩組無病生存及OS相似。已有研究結(jié)果提示Ki67表達(dá)［26-27］、組織 學(xué) 分 級［12］及放 療［16,28］是預(yù)后影響因素。本研究發(fā)現(xiàn)匹配前IMPC組和IDC組的乳房手術(shù)方式(乳房切除或保留)的差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。故將Ki67、組織學(xué)分級及治療方案也納入匹配的預(yù)測變量，進(jìn)一步均衡混雜因素。通過PSM匹配成功109對，匹配后結(jié)果提示兩組BCFI率及OS率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與既往研究的報道相符：條件匹配情況下，IMPC及IDC病人生存預(yù)后相似［12,25,29-30］。對匹配后病例預(yù)后影響因素的分析結(jié)果顯示，病理類型不是預(yù)后的獨(dú)立影響因素，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞3枚是BCFI的獨(dú)立危險因素。張世超等［28］回顧分析246例IMPC病理資料發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞3枚是IMPC病人無病生存的獨(dú)立危險因素。Lewis等［31］回顧分析2 660例 IMPC病人病理資料發(fā)現(xiàn)，IMPC預(yù)后的危險因素包括淋巴結(jié)陽性≥4枚及ER陰性。本研究IMPC組ER不是BCFI的影響因素。這可能與研究中ER陰性病人少 (18.3%)、BCFI事件少有關(guān)。

本研究有以下不足：①匹配后隊(duì)列中的死亡病例數(shù)較少，暫不能行影響OS因素的分析。本研究將對入組病例進(jìn)行長期隨訪。②因IMPC罕見，樣本量較少，隨訪時間較短，未來尚需大規(guī)模、更長隨訪時間的臨床研究進(jìn)一步探究IMPC的預(yù)后影響因素。

綜上所述：①與IDC相比，IMPC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及ER陽性率高；②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞3枚是IMPC和IDC預(yù)后的獨(dú)立危險因素。在條件匹配的情況下，兩者生存預(yù)后相似。

致謝：衷心感謝上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院乳腺疾病診治中心的“上海交通大學(xué)乳腺癌數(shù)據(jù)庫”為本研究提供的相關(guān)病例資料。