吳 連,王 寧
(1.屯昌縣人民醫(yī)院手術(shù)室;2.屯昌縣人民醫(yī)院外一科,海南 屯昌 571600)
腹股溝疝是一種常見的腹外疝疾病,男性多于女性,其發(fā)病部位為腹股溝區(qū),一般表現(xiàn)為腹股溝區(qū)出現(xiàn)腫塊、疼痛等癥狀,若患者未能及時(shí)采取有效的治療措施,將進(jìn)一步導(dǎo)致病情發(fā)展,誘發(fā)腸袢壞死、膿毒癥等。傳統(tǒng)Bassini疝修補(bǔ)術(shù)可緩解腹股溝疝患者臨床癥狀,但其在臨床應(yīng)用中多因局部張力大,導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛感和牽扯感較強(qiáng),易使患者組織出現(xiàn)代謝障礙,使其組織結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞和退變,易復(fù)發(fā)[1]。疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)采用圓錐形網(wǎng)塞填充內(nèi)環(huán)再縫合固定,并使用補(bǔ)片加強(qiáng)后壁結(jié)構(gòu)的方式,具有復(fù)發(fā)率較低的特點(diǎn),已被廣泛應(yīng)用于疝的切除和修補(bǔ)[2]。加速康復(fù)外科理念主要是于圍術(shù)期對(duì)患者采取的一系列護(hù)理干預(yù)措施,從而達(dá)到促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的目的[3]。本研究旨在探討?zhàn)蕲h(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科理念對(duì)腹股溝疝患者的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取2019年6月至2021年1月屯昌縣人民醫(yī)院收治的88例腹股溝疝患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,各44例。對(duì)照組患者中男性41例,女性3例;年齡20~87歲,平均(63.13±4.12)歲;病程3個(gè)月 ~ 25年,平均(5.26±2.31)年;類型:直疝5例,斜疝39例;臨床分型:Ⅰ型26例,Ⅱ型10例,Ⅲ型8例。觀察組患者中男性42例,女性2例;年齡21~86歲,平均(63.21±4.45)歲;病程2個(gè)月 ~ 24年,平均(5.37±2.56)年;類型:直疝4例,斜疝40例;臨床分型:Ⅰ型28例,Ⅱ型9例,Ⅲ型7例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《成人腹股溝疝診療指南(2014年版)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;單側(cè)腹股溝疝者;未發(fā)現(xiàn)凝血功能異常者等。排除標(biāo)準(zhǔn):既往腹部手術(shù)史者;嵌頓腹股溝疝者;合并嚴(yán)重心腦血管疾病者;患有自身免疫性疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者及家屬對(duì)本研究知情同意。
1.2 方法
1.2.1 治療方法 予以對(duì)照組患者傳統(tǒng)Bassini疝修補(bǔ)術(shù),采用硬膜外連續(xù)麻醉,對(duì)患者的疝囊做高位結(jié)扎,并縫合恥骨梳韌帶,修補(bǔ)腹股溝管后壁,具體操作參照楊希峰[5]文獻(xiàn)中的方法介紹。予以觀察組患者疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù),麻醉方式與對(duì)照組相同,使用聚丙烯材質(zhì)作為補(bǔ)片,經(jīng)恥骨結(jié)節(jié)與腹部溝韌帶中點(diǎn)上方的聯(lián)線處作一小切口,然后對(duì)肌肉組織進(jìn)行逐層解剖,游離精索和疝囊(女性子宮圓韌帶不游離),然后對(duì)于疝囊較大的患者,在距疝囊頸部約4 cm的位置對(duì)其進(jìn)行中部橫斷;隨后在近端位置進(jìn)行關(guān)閉縫合,并確保疝囊空間可置入一個(gè)疝環(huán)充填物。對(duì)于直疝患者,推入疝三角區(qū)域;對(duì)于斜疝患者,需側(cè)翻疝囊至腹腔內(nèi),然后填充使用網(wǎng)塞充填物(網(wǎng)塞數(shù)量可依照施術(shù)人經(jīng)驗(yàn)而定),最后確保妥善固定。在患者充分止血后,由精索后方置入成型的網(wǎng)片,其與圓韌帶經(jīng)補(bǔ)片缺孔進(jìn)行縫合固定,最后進(jìn)行止血、縫合切口處理。術(shù)后兩組均使用抗生素進(jìn)行避免感染。兩組患者均術(shù)后觀察7 d。
1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均進(jìn)行加速康復(fù)外科理念進(jìn)行護(hù)理:①建立護(hù)理小組。小組成員包括護(hù)士長(zhǎng)、康復(fù)訓(xùn)練師、責(zé)任護(hù)士、心理咨詢師、主治醫(yī)師等。②術(shù)前護(hù)理。全面評(píng)估患者的疾病現(xiàn)狀,根據(jù)患者需求,制定個(gè)性化的健康指導(dǎo)方案;根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)性化心理疏導(dǎo),提高依從性;術(shù)前2、6 h均通知兩組患者禁食、禁水,于術(shù)前2 h時(shí)給予患者口服250~500 mL 10%葡萄糖溶液,排空膀胱,不留置導(dǎo)尿管。術(shù)前30 min時(shí)予以患者應(yīng)用一次抗生素防止感染。③術(shù)中護(hù)理。術(shù)中采用調(diào)整室溫、保溫毯、輸液速度、輸液量等措施進(jìn)行護(hù)理,根據(jù)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)將輸液量控制至500 ~1 000 mL。④術(shù)后護(hù)理。根據(jù)患者術(shù)后情況進(jìn)行飲食指導(dǎo),術(shù)后6 h內(nèi)不可飲食,之后可食用少量流食,逐漸過渡至正常飲食,盡量食用含有蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等人體必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)較高的食物;采用枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171,規(guī)格:1 mL∶50 μg]、酒石酸布托啡諾注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20020454,規(guī)格:1 mL∶1 mg)等鎮(zhèn)痛,及時(shí)處理解決術(shù)后的各種情況,如切口開裂、感染、滲血等;于術(shù)后6 ~ 8 h,護(hù)理人員可根據(jù)患者情況對(duì)患者進(jìn)食予以鼓勵(lì),同時(shí)囑咐其避免過早開始體力勞動(dòng),以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率;護(hù)理人員對(duì)患者需定期了解術(shù)后恢復(fù)情況。兩組患者均護(hù)理至出院。
1.3 觀察指標(biāo) ①觀察并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。②于術(shù)前與術(shù)后1 d采集兩組患者空腹靜脈血約5 mL,以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min,取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清β-內(nèi)啡肽(β-EP)、總抗氧化能力(T-AOC)、生長(zhǎng)激素基因(GH)及胰島素(INS)水平。③檢測(cè)血清基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1(TIMP-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-2(TIMP-2)水平血液采集、血清制備及檢測(cè)方式均同②。④術(shù)后7 d內(nèi)統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者急性尿潴留、陰囊積液、低熱及術(shù)后疼痛發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 臨床指標(biāo) 觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組,下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P< 0.05),見表1。
表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)
表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)
組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)下床活動(dòng)時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)對(duì)照組 44 33.36±3.63 46.86±5.86 18.35±4.36 6.72±0.36觀察組 44 32.56±3.56 24.63±3.87 10.34±2.64 2.78±0.89 t值 1.044 20.998 10.424 27.222 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05
2.2 氧化應(yīng)激反應(yīng) 術(shù)后1 d兩組患者血清β-EP水平均較術(shù)前顯著升高,且觀察組顯著低于對(duì)照組;與術(shù)前相比,術(shù)后1 d兩組患者血清T-AOC、GH、INS水平均顯著降低,但觀察組顯著高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P< 0.05),見表2。
表2 兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)比較(±s)
表2 兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)比較(±s)
注:與術(shù)前比,*P < 0.05。β-EP:β-內(nèi)啡肽;T-AOC:總抗氧化能力;GH:生長(zhǎng)激素基因;INS:胰島素。
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2.3 血清 MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2 水平 術(shù)后1 d 兩組患者血清 MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2 水平均較術(shù)前顯著降低,且觀察組顯著低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P< 0.05),見表3。
表3 兩組患者血清 MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2 水平比較 (±s, μg/L)
表3 兩組患者血清 MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2 水平比較 (±s, μg/L)
注:與術(shù)前比,*P < 0.05。MMP-2:基質(zhì)金屬蛋白酶-2;MMP-9:基質(zhì)金屬蛋白酶-9;TIMP-1:基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1;TIMP-2:基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-2。
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2.4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后7 d內(nèi)觀察患者的陰囊積液和術(shù)后疼痛的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P< 0.05),見表4。
表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]
傳統(tǒng)Bassini疝修補(bǔ)術(shù)是一種有張力疝修補(bǔ)術(shù),其主要是通過對(duì)疝環(huán)口附近不同解剖層次組織實(shí)施強(qiáng)行縫合拉攏,進(jìn)而對(duì)腹壁薄弱或缺損部位進(jìn)行修補(bǔ),控制腹股溝疝病情發(fā)展,但由于破壞了組織的正常結(jié)構(gòu),手術(shù)縫合時(shí)張力較大,提升患者術(shù)后的疼痛感,使患者術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)無(wú)法正常行走[6]。
疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)主要是運(yùn)用網(wǎng)塞修補(bǔ)與平面相結(jié)合的原理,使用修補(bǔ)材料(聚丙烯材質(zhì))對(duì)腹壁薄弱或缺損部位進(jìn)行修補(bǔ),其可保留正常組織結(jié)構(gòu),減少手術(shù)對(duì)機(jī)體生理功能的損傷;同時(shí)其還具有疼痛輕、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[7]。而在圍術(shù)期實(shí)施加速康復(fù)外科理念的護(hù)理干預(yù)可以通過全程實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施,在進(jìn)行疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ)上改善患者的不良情緒,減少手術(shù)、心理應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。王兆錦等[8]研究結(jié)果顯示,加速康復(fù)外科理念對(duì)腹股溝疝行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù),可以降低慢性疼痛的發(fā)生率,改善患者的生活質(zhì)量,促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)?;颊哌M(jìn)行手術(shù)后,其機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài),T-AOC、GH、INS及β-EP均為常見的氧化應(yīng)激因子,T-AOC反映機(jī)體總抗氧化能力,氧化應(yīng)激可使自由基大量自由釋放,抗氧化能力減弱,T-AOC降低;應(yīng)激狀態(tài)下,機(jī)體處于消耗狀態(tài),糖原分解加快,GH、INS一般控制機(jī)體合成糖原,水平下降;應(yīng)激狀態(tài)下β-EP大量合成并釋放入血。本研究中,觀察組患者的術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組,下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組,術(shù)后1 d觀察組患者血清β-EP水平均顯著低于對(duì)照組,血清T-AOC、GH、INS水平均顯著高于對(duì)照組,而術(shù)后7 d內(nèi)觀察組患者的陰囊積液、術(shù)后疼痛等發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,表明疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科理念可縮短腹股溝疝患者的下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間,減少術(shù)中出血量,減輕應(yīng)激反應(yīng),安全性較好。
血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平與腹股溝疝患者發(fā)病有密切關(guān)系,其水平的升高可導(dǎo)致機(jī)體膠原代謝紊亂,致使腹橫筋膜薄弱或發(fā)生缺損,進(jìn)而導(dǎo)致腹股溝疝的發(fā)生。疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)主要是通過填充網(wǎng)狀補(bǔ)體的方式進(jìn)行治療,可刺激成機(jī)體腹部的纖維細(xì)胞增生,進(jìn)而形成纖維結(jié)締組織層,增強(qiáng)腹股溝管后壁,使患者后壁組織得以修復(fù),促進(jìn)患者恢復(fù),降低復(fù)發(fā)率[9]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1 d觀察組患者的血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平均低于對(duì)照組,表明疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科理念治療腹股溝疝可有效降低患者血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平,促進(jìn)患者病情恢復(fù)。
綜上,疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科理念治療腹股溝疝可有效緩解患者的臨床癥狀,減輕應(yīng)激反應(yīng),恢復(fù)患者腹股溝區(qū)膠原蛋白分解和合成的平衡,且安全性較高,值得臨床進(jìn)一步研究。