宋少輝,童 鵬,王森富
(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院泌尿外科,廣東 梅州 514799)
上尿路結(jié)石包括輸尿管結(jié)石與腎結(jié)石,患者患病后可出現(xiàn)膀胱刺激征、血尿、疼痛、尿路梗阻等臨床表現(xiàn),對患者的生活質(zhì)量與身體健康均造成嚴(yán)重影響。近年來,隨著微創(chuàng)理念的提出,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)被廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療中,該術(shù)式具有成功率高、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、患者耐受性好等優(yōu)點[1]。臨床中常采用分期PCNL,但其治療周期較長,術(shù)后恢復(fù)慢。有研究表明,同期行雙腎微創(chuàng)PCNL能夠減少患者重復(fù)治療的痛苦,且與分期PCNL在手術(shù)效果方面無顯著差異[2]。基于此,本文旨在探討同期行雙腎微創(chuàng)PCNL在雙側(cè)上尿路結(jié)石中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選取2019年8月至2020年6月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院收治的112例雙側(cè)上尿路結(jié)石患者,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組,各56例。對照組患者中男性34例,女性22例;年齡24~68歲,平均(46.04±1.31)歲;結(jié)石直徑1.1~2.8 cm,平均(2.05±0.74) cm。試驗組患者中男性32例,女性24例;年齡23~69歲,平均(46.06±3.24)歲;結(jié)石直徑1.2~2.9 cm,平均(2.00±0.78) cm。兩組患者一般資料相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[3]中關(guān)于雙側(cè)上尿路結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)者;經(jīng)B超、CT檢查明確上尿路存在結(jié)石者;具備治療適應(yīng)證,對于麻醉與手術(shù)治療耐受度較好者等。排除標(biāo)準(zhǔn):存在血液系統(tǒng)疾病、心臟疾病、自身免疫性疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),且患者或家屬對本研究知情同意。
1.2 方法 術(shù)前兩組患者均進行常規(guī)泌尿系彩超、腹部平片、泌尿系統(tǒng)增強CT尿路造影檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗、生化常規(guī)、凝血四項、免疫系列等檢查[4]。對于有炎癥者,術(shù)前3~5 d需抗菌消炎;對于腎功能有問題者,肌酐>500 μmol/L者需給予血液透析治療3~5次,待肌酐< 400 μmol/L時給予PCNL。對照組患者行分期PCNL治療,患者取截石位,全麻成功后,氣管插管,消毒鋪巾,用膀胱鏡進入膀胱后,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下于一側(cè)輸尿管內(nèi)留置4.7F雙J管,手術(shù)側(cè)逆行插管留置F4輸尿管導(dǎo)管,留置F16尿管,將輸尿管導(dǎo)管末端與導(dǎo)尿管固定以備用;使患者改俯臥位,腹部與胸部均墊枕頭,在B超定位下穿刺成功,用筋膜擴張器逐號由F8~F20或F22號擴張,最后置入F20或F22號可剝離的塑料薄鞘作為工作鞘,腎鏡入腎盂,找到結(jié)石后用起亞彈道粉碎結(jié)石后取出,清除結(jié)石后留置F6雙J管和F16腎造瘺管,縫扎固定造瘺管;二期手術(shù)在3~6周后進行。試驗組患者行同期雙腎微創(chuàng)PCNL治療,患者按手術(shù)處理原則選一側(cè)行PCNL術(shù),方法同對照組,完成一側(cè)手術(shù)后采用同法行另一側(cè)PCNL術(shù);如結(jié)石量大,難于一次清完,則盡可能先將腎盂結(jié)石清除以利于放置雙J管和腎造瘺管,在處理對側(cè)腎結(jié)石時,以清理干凈一側(cè)為宜,如兩側(cè)結(jié)石量均比較大,一次取不干凈,盡量將腎盂結(jié)石清除部分形成一個通道以便放置雙J管和腎造瘺管。兩組患者術(shù)后均給予抗感染處理,并隨訪3個月。
1.3 觀察指標(biāo) ①治療情況。比較兩組患者總手術(shù)時間、總術(shù)中出血量、總住院天數(shù)及結(jié)石清除率,術(shù)后3 d采用超聲檢查結(jié)石清除率,若檢查發(fā)現(xiàn)有直徑 > 4 mm的殘留結(jié)石則視為結(jié)石殘留。②炎性因子水平。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL,以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min,取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測白細(xì)胞介素-6(IL-6)和白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平。③并發(fā)癥。統(tǒng)計兩組患者感染、尿路狹窄、腎盂撕裂的發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),計數(shù)資料以[例(%)]表示,行χ2檢驗;計量資料以(±s)表示,行t檢驗。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 治療情況 試驗組患者總手術(shù)時間、總住院時間均顯著短于對照組,且術(shù)中總出血量顯著小于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P< 0.05);兩組患者結(jié)石清除率相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),見表1。
表1 兩組患者治療情況比較
2.2 炎性因子水平 與術(shù)前比,術(shù)后3 d兩組患者血清IL-6、IL-10水平均顯著升高,但試驗組顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P< 0.05),見表2。
表2 兩組患者炎性因子水平比較(±s, pg/mL)
表2 兩組患者炎性因子水平比較(±s, pg/mL)
注:與術(shù)前比,*P < 0.05。IL-6:白細(xì)胞介素-6;IL-10:白細(xì)胞介素-10。
組別 例數(shù) IL-6 IL-10術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對照組 56 7.24±2.43 14.34±1.61*3.26±1.45 10.04±1.34*試驗組 56 7.36±2.57 11.27±1.48* 3.28±1.36 8.06±1.45*t值 0.254 10.505 0.075 7.505 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05
2.3 并發(fā)癥 術(shù)后試驗組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05),見表3。
表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]
上尿路結(jié)石一般位于膀胱、輸尿管、腎等部位,不同部位的結(jié)石種類也不相同,異物、感染、代謝異常、藥物等均與該疾病的發(fā)生有關(guān)[5]。雙側(cè)上尿路結(jié)石的臨床發(fā)生率并不高,占全部結(jié)石患者的10%~22%[6]。在對雙側(cè)上尿路結(jié)石進行治療時,需根據(jù)患者身體狀況、結(jié)石情況、腎臟功能決定兩側(cè)結(jié)石的治療順序和時間間隔,手術(shù)操作要求較高。
隨著泌尿外科手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累以及手術(shù)技巧的不斷成熟,使得同期雙側(cè)微創(chuàng)PCNL技術(shù)在雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療中廣泛應(yīng)用。PCNL中的經(jīng)皮腎臟工作通道只有F16,對腎實質(zhì)的損傷較小,出血量較少,且直徑更小的窺鏡易于在腎臟集合系統(tǒng)中活動,從而提高結(jié)石清除率,減少并發(fā)癥的發(fā)生。雖然PCNL具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥較少的優(yōu)勢,但視角不如開放性手術(shù),所以對于手術(shù)操作要求較高,且術(shù)前需確定患者符合手術(shù)指征才能進行治療[7]。與分期分側(cè)手術(shù)相比,同期手術(shù)患者僅需住院一次,避免了患者因恐懼和抵觸手術(shù)而拖延甚至放棄再次手術(shù)的現(xiàn)象,且同期手術(shù)能夠根據(jù)患者的實際情況選擇手術(shù)時機,可進一步保證治療的成功率與治療效果,具有更加顯著的治療價值[8]。本研究中,試驗組患者總手術(shù)時間、總住院時間均顯著短于對照組,且術(shù)中總出血量顯著小于對照組,表明同期行雙腎微創(chuàng)PCNL治療可縮短手術(shù)時間,住院時間、減少術(shù)中出血量。但兩組患者結(jié)石清除率相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明同期手術(shù)不會影響結(jié)石清除率。
PCNL雖然是微創(chuàng)手術(shù),但仍屬于創(chuàng)傷性操作,不可避免地會創(chuàng)傷機體,引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)。IL-6是組織損傷的敏感標(biāo)志物,其水平與手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度呈正比;IL-10是2型輔助性T細(xì)胞(Th2細(xì)胞)生成的抗炎因子,能抑制促炎因子的釋放,其水平持續(xù)升高則抑制機體免疫功能,造成術(shù)后患者發(fā)生一定的應(yīng)激反應(yīng),不利于術(shù)后患者病情的恢復(fù)[9]?;颊咝型谑中g(shù)可只接受一次麻醉和手術(shù)過程,從而減少手術(shù)操作對于患者造成的創(chuàng)傷,減輕患者痛苦。本研究中,術(shù)后3 d試驗組患者血清IL-6、IL-10水平均顯著低于對照組,且并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組,表明同期手術(shù)能夠改善雙側(cè)上尿路結(jié)石患者術(shù)后炎性因子水平,降低并發(fā)癥發(fā)生率,安全性較高。
綜上,同期行雙腎微創(chuàng)PCNL治療雙側(cè)上尿路結(jié)石,可有效縮短患者的手術(shù)時間、住院時間,減少術(shù)中出血量,同時減少應(yīng)激反應(yīng),安全性較高,值得臨床應(yīng)用與推廣。