鼻內(nèi)鏡下高選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎

劉飛，胡璟，邢梟，黃祚峰，黃丹琳，李爍

(華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院 耳鼻咽喉科,廣東 深圳 518000)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是機(jī)體暴露于變應(yīng)原后主要由IgE所介導(dǎo)的鼻黏膜非感染慢性炎性疾病[1]。常見癥狀為鼻塞、流涕、反復(fù)噴嚏、鼻癢等。心理表現(xiàn)為疲乏、痛苦、易怒、沮喪和尷尬等[2]。臨床治療的基本原則為控制環(huán)境、藥物治療、免疫治療以及健康教育[3]。外科治療時(shí)需嚴(yán)格掌握有關(guān)適應(yīng)證及禁忌證，充分開展術(shù)前評(píng)估和微創(chuàng)操作。目前主要術(shù)式包含篩前神經(jīng)切斷術(shù)、翼管神經(jīng)切斷術(shù)和高選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)[4]。近年來，伴隨內(nèi)鏡技術(shù)和電凝、低溫等離子等手術(shù)器械發(fā)展，國(guó)內(nèi)外學(xué)者就鼻內(nèi)鏡下手術(shù)對(duì)AR開展了不斷探索，同時(shí)取得了較多肯定的療效評(píng)定[5-6]。本文就鼻內(nèi)鏡下高選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)對(duì)中重度持續(xù)AR的療效開展分析，具體內(nèi)容如下。

1 資料和方法

1.1 研究資料

選取2018年1月—2019年9月在華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院就診的伴中重度持續(xù)性AR的鼻中隔偏曲患者共60例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成對(duì)照組26例和治療組34例，其中對(duì)照組男17例，女9例；年齡18～60歲，平均年齡(48.24±4.36)歲；病程1～20年，平均(11.45±3.32)年。治療組男22例，女12例；年齡18～60歲，平均年齡(48.18±4.40)歲；病程1～18年，平均(11.52±3.28)年。兩組患者性別、年齡以及病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②均與《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[7]中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；③符合以下手術(shù)指征：存在鼻中隔偏曲等解剖異常；經(jīng)規(guī)范化內(nèi)科和或免疫治療3個(gè)月以上鼻塞、流涕等癥狀無改善，有明顯體征，影響生活質(zhì)量，與《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》中有關(guān)AR外科治療適應(yīng)證相符；④均取得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻腔鼻竇存在腫瘤性病變者；②鼻炎加重期、哮喘未控制或者急性發(fā)作期者；③存在心理疾病或者依從性較差，無法按要求隨訪者；④伴有阿司匹林不耐受、不動(dòng)纖毛綜合征、囊性纖維化、自身免疫性疾病、心血管及呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、凝血功能障礙等其他嚴(yán)重疾病者。

1.2 方法

術(shù)前予以鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查，明確患者病情，制定詳細(xì)治療方案。對(duì)照組經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻中隔矯正對(duì)鼻中隔偏曲行治療，采取鼻中隔三線減張法，先將黏骨膜分離，由切口側(cè)鼻中隔入路對(duì)切口開展分離，往上找到篩骨垂直板，從下到上頜骨嵴和鼻中隔軟骨連接位置。第1張力線處在黏軟骨膜與鼻腔左側(cè)鼻前庭皮膚位置，往下軟骨前緣將1～2 mm軟骨切除，作為第1條張力線；第2條張力線處在篩骨垂直板與鼻中隔軟骨的連接處前方，于1～2 mm位置將軟骨切開，將對(duì)側(cè)篩骨垂直板骨質(zhì)前緣去除，引入第2條張力線；第3條張力線為上頜骨嵴與鼻中隔軟骨位置，將基底部軟骨的2～3 mm去除，為第 3條減張線。治療組予以鼻中隔矯正，具體方法和對(duì)照組相同，除此之外加以雙側(cè)高選擇性翼管神經(jīng)切斷，具體方法[8]如下：于上頜竇后囟后上方弧形切開黏骨膜，向后分離顯露篩嵴，探針指引下切開暴露蝶腭孔上、下骨緣，電刀自前向后切斷蝶腭孔內(nèi)血管神經(jīng)束至顯露蝶腭孔骨性全部邊緣。切斷蝶腭孔血管神經(jīng)束時(shí)，距離蝶腭孔骨緣約3 mm左右切斷，以防止動(dòng)脈出血回縮后難以止血。切斷腭鞘管支時(shí)，在切除腭鞘管骨壁后盡量遠(yuǎn)離蝶腭孔切斷，以防損傷翼管神經(jīng)及翼腭神經(jīng)節(jié)。切斷腭鞘管支后，應(yīng)繼續(xù)向外側(cè)分離清晰顯露翼管神經(jīng)及骨性翼管外口，確保分支離斷及翼管神經(jīng)完好。

術(shù)后兩組對(duì)兩側(cè)鼻腔均開展膨脹海綿填塞止血，48～72 h后能將填塞物取出，常規(guī)加用抗感染和止血處理。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組開展6個(gè)月隨訪，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)如下：①鼻炎用藥(total rhinitis medication scores，TRMS)評(píng)分[9]：分別在術(shù)前與術(shù)后1、3、6個(gè)月對(duì)兩組開展TRMS評(píng)分，其中局部及口服抗組胺藥計(jì)為1分，抗白三烯藥計(jì)為1分，局部加用糖皮質(zhì)激素計(jì)為2分，經(jīng)口服用糖皮質(zhì)激素計(jì)為3分，若伴隨哮喘且應(yīng)用β2受體激動(dòng)藥計(jì)為1分，將所有用藥計(jì)分累加即為最終得分；②視覺模擬量表(vsual analogue scale，VAS)評(píng)分[10]：分別在術(shù)前與術(shù)后1、3、6個(gè)月對(duì)兩組開展VAS評(píng)分，分?jǐn)?shù)在0～10分，評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重；③鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量量表(rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ)評(píng)分[11]：分別在術(shù)前與術(shù)后1、3、6個(gè)月對(duì)兩組開展RQLQ評(píng)分，量表內(nèi)容包括睡眠、非鼻/眼癥狀、鼻部及眼部癥狀、實(shí)際問題、情感等7部分，條目共28個(gè)，選擇根據(jù)困擾程度計(jì)0～6分，得分越高，代表生活質(zhì)量越低；④并發(fā)癥：包含鼻腔出血、鼻腔異味以及術(shù)后頭痛等。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

對(duì)照組26例患者隨訪中共6例失訪，其中4例為更換聯(lián)系方式無法和患者取得聯(lián)系，另外2例為登記信息錯(cuò)誤，研究終止時(shí)隨訪成功且臨床資料完整共20例。治療組34例患者隨訪中共8例失訪，其中7例為更換聯(lián)系方式無法和患者取得聯(lián)系，余下1例為登記信息錯(cuò)誤，研究終止時(shí)隨訪成功且臨床資料完整共26例。治療組術(shù)前鼻內(nèi)鏡可見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔見大量清水樣分泌物，鼻中隔不規(guī)則偏曲(圖1～3)。行高選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)后鼻內(nèi)鏡定期復(fù)查(圖4～8)，術(shù)后逐漸恢復(fù)正常。

圖1～3 顯示鼻黏膜蒼白、水腫，雙側(cè)下鼻甲肥大，鼻腔見大量清水樣分泌物，鼻中隔不規(guī)則偏曲，其余未見明顯異常 圖4 術(shù)后1周鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果，顯示術(shù)區(qū)創(chuàng)面存在一定滲血和水腫 圖5 術(shù)后2周鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果，顯示術(shù)區(qū)滲血和水腫明顯減輕 圖6 術(shù)后1個(gè)月鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果，顯示術(shù)區(qū)創(chuàng)面已結(jié)痂 圖7 術(shù)后2個(gè)月鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果，術(shù)區(qū)基本恢復(fù)正常，僅存在輕度紅腫現(xiàn)象 圖8 術(shù)后6個(gè)月鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果，顯示術(shù)區(qū)已恢復(fù)至正常，無紅腫及分泌物

2.2 兩組術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間的TRMS評(píng)分對(duì)比

術(shù)前兩組TRMS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組術(shù)后3、6個(gè)月的TRMS評(píng)分比對(duì)照組更低(P<0.05)，兩組術(shù)后1個(gè)月的TRMS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組手術(shù)前后TRMS評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組術(shù)后3、6個(gè)月TRMS評(píng)分低于術(shù)前(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間的TRMS評(píng)分對(duì)比 (分，

2.3 兩組術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間的VAS評(píng)分對(duì)比

術(shù)前兩組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3、6個(gè)月兩組VAS評(píng)分均降低，且治療組的VAS評(píng)分比對(duì)照組更低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間的VAS評(píng)分對(duì)比 (分，

2.4 兩組術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間的RQLQ評(píng)分對(duì)比

術(shù)前兩組RQLQ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3、6個(gè)月兩組RQLQ評(píng)分均降低，且治療組的RQLQ評(píng)分比對(duì)照組更低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間的RQLQ評(píng)分對(duì)比 (分，

2.5 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比

治療組26例中1例術(shù)后第8天在家中出現(xiàn)一側(cè)鼻腔出血，急診來院后出血自行停止，其余25例均未出現(xiàn)需要干預(yù)的鼻出血；5例患者術(shù)后出現(xiàn)鼻腔異味；1例患者出現(xiàn)術(shù)后頭痛；均無眼干、眼異物感；均無面部及牙齒麻木等其他不適；對(duì)照組6例出現(xiàn)鼻腔異味，治療組并發(fā)癥率為26.92%(7/26)和對(duì)照組30.00%(6/20)對(duì)比無顯著差異(χ2=0.053，P=0.818)。

3 討論

AR是臨床上最常見、嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的變態(tài)反應(yīng)疾病，近年來發(fā)病率明顯上升，不同患者的臨床癥狀可因變應(yīng)原接觸時(shí)間、數(shù)量及機(jī)體反應(yīng)情況有所不同。當(dāng)前治療時(shí)多采取避免或者減少接觸有關(guān)變應(yīng)原、藥物(包括免疫治療)等，對(duì)經(jīng)規(guī)范化用藥效果欠佳或者不愿接受藥物治療和無法耐受藥物副作用患者多考慮開展手術(shù)治療。近年來，伴隨醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)被逐漸用于AR治療中，據(jù)有關(guān)研究顯示[12]，該術(shù)式療效確切，能改善AR患者的臨床癥狀，且創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥較少。

翼管神經(jīng)分布在中顱底部，其內(nèi)包含副交感纖維與交感纖維，從碟骨翼管到達(dá)翼腭窩，和上頜神經(jīng)一同構(gòu)成翼腭神經(jīng)節(jié)，對(duì)鼻黏膜的大部分腺體分泌與血管舒縮起到支配作用，切斷翼管神經(jīng)能將AR觸發(fā)神經(jīng)機(jī)制阻斷，為用藥效果不佳的AR患者提供外科治療依據(jù)。翼管神經(jīng)屬于副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)纖維一同構(gòu)成的混合神經(jīng)，屬于鼻黏膜有關(guān)植物神經(jīng)纖維重要組成部分。至本世紀(jì)初，伴隨影像學(xué)技術(shù)、鼻內(nèi)鏡技術(shù)和對(duì)局部解剖及生理功能認(rèn)知不斷加深，越來越多學(xué)者嘗試于鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔入路切斷翼管神經(jīng)對(duì)AR患者開展手術(shù)治療[13]。當(dāng)前有關(guān)切斷翼管神經(jīng)對(duì)AR近期療效已經(jīng)得到臨床充分證實(shí)，然而遠(yuǎn)期療效不同報(bào)道之間存在一定差異，考慮原因可能和選取的病例數(shù)以及術(shù)式、術(shù)者操作技術(shù)等有關(guān)[14-15]。艾金剛等[16]發(fā)現(xiàn)，予以AR伴哮喘內(nèi)鏡翼管神經(jīng)切除能控制其癥狀，改善其生活質(zhì)量。本次研究發(fā)現(xiàn)：治療后1、3、6個(gè)月，治療組的RQLQ及VAS評(píng)分低于對(duì)照組；治療后3、6個(gè)月，治療組的TRMS評(píng)分低于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明高選擇性切斷翼管神經(jīng)對(duì)AR療效肯定，該結(jié)果和齊巖等[17]研究中結(jié)果相一致，但和謝祚仲等[18]研究中結(jié)果存在差異，考慮原因可能和研究選取的患者病情以及術(shù)中切斷神經(jīng)不同有關(guān)。高選擇性切斷翼管神經(jīng)分支，可阻斷鼻腔黏膜中副交感神經(jīng)支配作用，進(jìn)而減少腺體分泌，并對(duì)血管擴(kuò)張發(fā)揮抑制作用，對(duì)減輕并發(fā)癥有著明顯效果[19-20]。鼻后神經(jīng)來源于腭神經(jīng)節(jié)的翼管神經(jīng)節(jié)后纖維及上頜神經(jīng)的感覺纖維，主要經(jīng)蝶腭孔進(jìn)入鼻腔，包括鼻后上神經(jīng)和鼻后下神經(jīng)，切斷鼻后神經(jīng)可以降低鼻黏膜高反應(yīng)性和軸突反射減少鼻腔分泌物的產(chǎn)生，并減輕鼻黏膜炎性反應(yīng)。鼻后神經(jīng)經(jīng)蝶腭孔進(jìn)入鼻腔，主要分成5組，即上鼻甲組、中鼻甲組、下鼻甲組、鼻中隔組、咽支組(咽支通過腭鞘管出翼腭窩分布于鼻咽黏膜)，每組約1～3條，分別支配各鼻甲、鼻竇的黏膜及鼻中隔和腭前部的黏骨膜和上前牙的腭側(cè)牙齦。腭鞘管是由腭骨蝶突和蝶骨鞘突形成的短骨管，前口位于鼻咽頂水平的翼腭窩后內(nèi)壁，后口位于鼻咽部。腭鞘動(dòng)脈是上頜內(nèi)動(dòng)脈向后的一個(gè)分支，咽支神經(jīng)由腭鞘神經(jīng)節(jié)走行至咽鼓管咽口。腭鞘管中走行的咽支也是鼻后副交感神經(jīng)切斷手術(shù)中需切斷的重要一支，術(shù)中切斷咽支外翻后顯露翼管神經(jīng)的主干后，才能確定咽支被切斷。治療組于鼻內(nèi)鏡協(xié)助下開展微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)的創(chuàng)新之處在于將鼻后神經(jīng)以及翼管神經(jīng)咽支選擇性切斷，并保留眶支，理論上等同于切斷大部分分布至鼻腔的感覺神經(jīng)纖維與自主神經(jīng)纖維，進(jìn)而達(dá)到緩解鼻腔黏膜高敏感性的目的，因鼻后神經(jīng)不含有支配淚腺自主神經(jīng)纖維，因此能減少或者防止眼干、淚液減少等不良反應(yīng)出現(xiàn)；于鼻內(nèi)鏡下獲取良好手術(shù)視野，對(duì)相應(yīng)翼管神經(jīng)開展切斷操作時(shí)精準(zhǔn)度較高，在保留神經(jīng)主干前提下切斷鼻后神經(jīng)和翼管神經(jīng)咽支，維持翼管主干神經(jīng)生理作用，最大程度維持患者嗅覺功能，進(jìn)而一定程度提升其術(shù)后生活質(zhì)量。

本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組于并發(fā)癥方面無顯著差異，治療組僅1例術(shù)后第8天在家中出現(xiàn)一側(cè)鼻腔出血，急診來院后出血自行停止，其余25例均未出現(xiàn)需要干預(yù)的鼻出血；5例患者術(shù)后出現(xiàn)鼻腔異味，考慮干痂較多，均于4周后緩解；1例患者出現(xiàn)術(shù)后頭痛，考慮止血時(shí)燒灼過深，1周后緩解；均無眼干、眼異物感，均無面部及牙齒麻木等其他不適，說明開展高選擇性翼管神經(jīng)切斷總體上有著較高安全性，并發(fā)癥少，無需干預(yù)可自行恢復(fù)。此外，筆者認(rèn)為AR治療不能完全依賴于手術(shù)，環(huán)境因素改善以及藥物治療等均不可或缺。

本次研究發(fā)現(xiàn)：治療后1、3、6個(gè)月，治療組的VAS評(píng)分雖低于對(duì)照組且存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但治療后1、3、6個(gè)月的VAS評(píng)分呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，提示其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步評(píng)估。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡輔助下高選擇性翼管神經(jīng)切斷對(duì)中重度持續(xù)性AR患者有效，能近期緩解其臨床癥狀，提升其生活質(zhì)量，并發(fā)癥少，值得采用。但研究中仍有一定的不足之處，如研究例數(shù)較少，研究時(shí)間較短，患者的隨訪時(shí)間僅為6個(gè)月，并非是手術(shù)的長(zhǎng)期療效觀察，未來還需增加樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間，統(tǒng)計(jì)患者的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率等指標(biāo)，從而得到更為客觀、全面的研究結(jié)果，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。