宮頸冷刀錐切高度對(duì)宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變患者宮頸機(jī)能及妊娠結(jié)局的影響

程存，馬楠

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450003)

宮頸癌是常見(jiàn)的婦科生殖道惡性腫瘤之一，目前已位居?jì)D科惡性腫瘤第2位[1]。近年來(lái)由于宮頸癌篩查技術(shù)的發(fā)展及篩查重要性的普及，年輕婦女宮頸病變的檢出率也日益增加，宮頸癌也成為一種可以早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防的惡性腫瘤。子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(cervical squamous intraepithelial lesion，SIL)是與子宮頸浸潤(rùn)癌有關(guān)的一種病變，大部分低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)可自然消退，但高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)具有癌變潛能[2]。宮頸冷刀錐切術(shù)(cold knife conization，CKC)是治療HSIL的常用方法，但該術(shù)式對(duì)患者術(shù)后宮頸功能及妊娠結(jié)局的影響尚無(wú)統(tǒng)一定論，值得學(xué)術(shù)界大力研究[3]。

宮頸機(jī)能不全(cervical insufficiency，CI)是指因?qū)m頸先天發(fā)育異?；蚝筇鞊p傷所造成的宮頸機(jī)能異常而不能維持妊娠至足月，在臨床上表現(xiàn)為妊娠中晚期出現(xiàn)無(wú)痛性宮頸口擴(kuò)張、宮頸管縮短，繼而羊膜囊膨出、胎膜早破而發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)[4]。CI一般發(fā)生在妊娠18～25周，發(fā)生率約為妊娠的1%，占孕16～28周習(xí)慣性流產(chǎn)患者的15%左右[5]。本研究通過(guò)系統(tǒng)回顧HSIL患者行CKC治療后的基本資料，探討錐切手術(shù)相關(guān)因素與后續(xù)妊娠過(guò)程中發(fā)生CI的關(guān)系，從而為臨床提供治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組收集2013年1月至2019年1月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院因?qū)m頸HSIL接受宮頸CKC治療后成功受孕并獲得妊娠結(jié)局的140例婦女為觀察組，并以術(shù)后切除標(biāo)本測(cè)量高度(即術(shù)中錐切高度)1.5 cm再次分組，兩組中1.0 cm≤錐高≤1.5 cm為A組(55例)，1.5 cm<錐高≤2.5 cm為B組(85例)，另外隨機(jī)收集同期在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院圍保并獲得妊娠結(jié)局的140例婦女為對(duì)照組(即C組，既往無(wú)“因?qū)m頸HSIL行CKC治療”病史)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病；(2)既往有CI病史；(3)多胎妊娠，或本次妊娠合并有妊娠特有疾病和并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、妊娠糖尿病、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等；(4)以“早期流產(chǎn)、異位妊娠”為本次妊娠結(jié)局；(5)中途失訪。

1.2 研究方法通過(guò)病歷收集和電話隨訪，分析3組對(duì)象的一般資料(年齡、孕次、產(chǎn)次)、妊娠相關(guān)指標(biāo)及A組、B組病理資料(錐高、切緣狀態(tài))，探討錐切手術(shù)相關(guān)因素與妊娠期發(fā)生CI的關(guān)系及妊娠結(jié)局，妊娠結(jié)局包括晚期流產(chǎn)(發(fā)生在妊娠12周之后的流產(chǎn))、早產(chǎn)(妊娠滿28周至不足37周分娩)、胎膜早破(臨產(chǎn)之前發(fā)生的胎膜破裂)、足月產(chǎn)(妊娠滿37周至不足42周分娩)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)CI的診斷：目前國(guó)內(nèi)外均無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)大部分研究按以下標(biāo)準(zhǔn)：首先，既往≥1次的晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史是必要條件，其次，具備以下任意1條即可診斷：(1)妊娠期，無(wú)明顯腹痛而宮頸內(nèi)口開(kāi)大2 cm以上，宮頸管縮短并軟化，伴或不伴羊膜囊脫出；(2)妊娠中期經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度<25 mm，或非孕期超聲測(cè)量宮頸管寬徑>6 mm[5]；(3)非孕期婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸外口松弛明顯，8號(hào)Hegar宮頸擴(kuò)張器可順利通過(guò)宮頸管；(4)非孕期子宮輸卵管造影檢查宮頸內(nèi)口增寬(現(xiàn)很少采用)[6]；(5)非孕期宮腔鏡檢查可見(jiàn)宮頸內(nèi)口區(qū)環(huán)狀結(jié)構(gòu)喪失等[7]。切緣陽(yáng)性定義：在切除組織表面或接近(≤ 1 mm)病灶邊緣處存在任何等級(jí)的子宮頸上皮內(nèi)瘤變[8]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料A組、B組與C組年齡、孕次以及產(chǎn)次比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 宮頸錐切高度與術(shù)后病理切緣狀態(tài)的關(guān)系A(chǔ)組切緣陽(yáng)性率為16.36%(9/55)，B組切緣陽(yáng)性率為8.24%(7/85)，兩組切緣陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.180，P=0.140)。

2.3 宮頸錐切高度與CI的關(guān)系A(chǔ)組、B組、C組的CI發(fā)生率分別為1.82%(1/55)、10.59%(9/85)、2.86%(4/140)。3組CI發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029)；A、B兩組CI發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.663，P=0.103)；C組CI發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.473，P=0.034)；A組和C組CI發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2<0.001，P>0.999)。

2.4 孕婦妊娠結(jié)局3組孕婦早產(chǎn)發(fā)生率、足月產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率及新生兒體質(zhì)量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組早產(chǎn)發(fā)生率高于A組、C組(Bonferroni校正，P<0.05)，足月產(chǎn)率低于A組、C組(P<0.05)，新生兒體質(zhì)量均值低于A組、C組(P<0.05)，而A組與C組早產(chǎn)發(fā)生率、足月產(chǎn)率及新生兒體質(zhì)量均值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A、B組及A、C組晚期流產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B組晚期流產(chǎn)發(fā)生率高于C組(P<0.05)。3組胎膜早破發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組孕婦妊娠相關(guān)數(shù)據(jù)分析

3 討論

目前全球范圍內(nèi)宮頸癌仍是嚴(yán)重威脅婦女健康的惡性腫瘤之一，及早發(fā)現(xiàn)癌前病變并進(jìn)行治療可以顯著降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。而宮頸CKC因切除組織完整，切緣無(wú)熱損傷，便于術(shù)后病理明確病變范圍，從而成為臨床上診治HSIL的常用術(shù)式。但手術(shù)治療后宮頸組織的完整性會(huì)遭到一定破壞，可能會(huì)影響患者的宮頸功能，致使后續(xù)的正常妊娠無(wú)法維持，從而導(dǎo)致晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)和新生兒出生體質(zhì)量低等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，如何避免切除過(guò)多正常宮頸組織，保證有效切除，以保留盡可能多的宮頸功能是本研究的重點(diǎn)。

研究顯示，年齡、疾病嚴(yán)重程度和錐高是宮頸內(nèi)切緣受累的影響因素[9]。此外，一項(xiàng)關(guān)于子宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)患者錐切術(shù)后如何保留生育功能的研究中指出，對(duì)于已生育患者切除深度>1.8 cm，未生育患者切除深度>1.5 cm，術(shù)后病理都未顯示宮頸內(nèi)切緣受累[10]。而近年來(lái)臨床醫(yī)生對(duì)宮頸錐切術(shù)后的產(chǎn)科相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越重視，在盡可能保證腫瘤安全性的前提下，宮頸錐切長(zhǎng)度顯著減少。此前國(guó)際上一場(chǎng)有關(guān)宮頸上皮內(nèi)瘤變相關(guān)問(wèn)題的會(huì)議中指出，手術(shù)錐高>1.5 cm的患者，即使本次妊娠為足月分娩，在以后的妊娠中也會(huì)增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，并建議對(duì)于宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)為Ⅰ型和Ⅱ型的患者，至少80%的患者切除高度在1.5 cm以下[11]。因此，本研究將錐高1.5 cm作為分組的依據(jù)。

觀察組數(shù)據(jù)顯示，1.0 cm≤錐高≤1.5 cm組與1.5 cm<錐高≤2.5 cm組比較，切緣陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在一定范圍內(nèi)，錐高與術(shù)后宮頸標(biāo)本切緣陽(yáng)性之間無(wú)明顯關(guān)系，與Sopracordevole等[12]研究一致。李芳梅等[13]通過(guò)對(duì)宮頸錐切術(shù)后HSIL患者切緣陽(yáng)性補(bǔ)充手術(shù)必要性的研究，發(fā)現(xiàn)多點(diǎn)切緣陽(yáng)性和內(nèi)外切緣均陽(yáng)性是病變殘留的危險(xiǎn)因素，認(rèn)為對(duì)無(wú)病變殘留危險(xiǎn)因素的低危人群應(yīng)首選隨訪，有病變殘留危險(xiǎn)因素的高危人群可根據(jù)病情建議選擇再次錐切或全子宮切除治療。而本研究中所有切緣陽(yáng)性的患者均為無(wú)病灶殘留高危因素的低危人群，符合隨訪標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)后妊娠結(jié)局均良好。因此，在宮頸CKC術(shù)中，切除高度在1.0～1.5 cm不會(huì)降低手術(shù)治療的有效性，也避免了切除過(guò)多的宮頸組織，從而保留了較多的宮頸功能。

CI是一種宮頸功能或結(jié)構(gòu)上的缺陷[14]，會(huì)引起妊娠中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)的發(fā)生，從而降低足月妊娠率。CI發(fā)生機(jī)制尚不清楚，但臨床上普遍認(rèn)為宮頸錐切術(shù)是危險(xiǎn)因素之一。而宮頸錐切術(shù)后是否發(fā)生CI，與錐切術(shù)后殘存宮頸管的長(zhǎng)短有關(guān)[15]。相關(guān)資料顯示，錐切術(shù)后的殘余宮頸功能取決于宮頸的再生能力，在其術(shù)后的自我修復(fù)過(guò)程中，宮頸長(zhǎng)度會(huì)恢復(fù)到原有長(zhǎng)度的94.3%，術(shù)后前6個(gè)月宮頸生長(zhǎng)速度較快，術(shù)后6～12個(gè)月宮頸長(zhǎng)度無(wú)顯著增加，但整個(gè)再生過(guò)程在12個(gè)月內(nèi)完成[16]。因此，對(duì)于有宮頸錐切史的患者，應(yīng)在術(shù)后12個(gè)月后計(jì)劃妊娠，可減少未來(lái)早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。van Velthoven等[17]的研究也認(rèn)為在錐切術(shù)1 a計(jì)劃妊娠會(huì)降低患者的早產(chǎn)發(fā)生率，而本研究中絕大多數(shù)孕婦均為術(shù)后1 a后發(fā)生的妊娠。

本研究中，1.5 cm<錐高≤2.5 cm組孕婦CI發(fā)生率在3組中最高，且與正常孕婦相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明錐高會(huì)對(duì)CI的發(fā)生產(chǎn)生影響，而CI是導(dǎo)致妊娠失敗的主要原因之一，因此，術(shù)中應(yīng)避免過(guò)深的錐切治療。Kyrgiou等[18]進(jìn)行的一項(xiàng)大型meta分析發(fā)現(xiàn)宮頸錐切術(shù)增加了早產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與圓錐的切除深度呈正相關(guān)，同時(shí)宮頸錐切術(shù)也增加了晚期流產(chǎn)的發(fā)生率[19]。但一項(xiàng)土耳其的多中心隊(duì)列研究中指出，在排除其他早產(chǎn)危險(xiǎn)因素的前提下，切除宮頸組織的高度為(12.6±5.4)mm、體積為(2.35±2.27)cm3時(shí)，不會(huì)增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[20]。本研究中，較大錐高組孕婦早產(chǎn)及晚期流產(chǎn)發(fā)生率均高于正常孕婦及較低錐高組孕婦，且新生兒體質(zhì)量均值最低，說(shuō)明錐切手術(shù)中切除深度過(guò)高，會(huì)增加術(shù)后不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，而1.0 cm≤錐高≤1.5 cm組孕婦術(shù)后不良妊娠結(jié)局發(fā)生率并未增加，與上述研究結(jié)論一致。

綜上所述，對(duì)于行CKC治療后有生育要求的宮頸HSIL患者，錐切術(shù)中切除高度>1.5 cm，不利于術(shù)后宮頸功能的恢復(fù)，會(huì)增加CI的發(fā)生率，對(duì)術(shù)后妊娠結(jié)局也造成了一定的影響，而錐切術(shù)中切除高度≤1.5 cm不會(huì)增加后續(xù)妊娠過(guò)程中CI的發(fā)生率及產(chǎn)科不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，為臨床提供治療依據(jù)。