CT與MRI診斷原發(fā)性肝癌介入治療后病灶殘留與復(fù)發(fā)的應(yīng)用價(jià)值

王勇，王志芳，褚相樂(lè)

(濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院 放射科，河南 濮陽(yáng) 457001)

原發(fā)性肝癌是惡性程度較高的惡性腫瘤之一，原因在于其原發(fā)于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞，且起病較為隱匿，有較長(zhǎng)的潛伏期，患者易錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)切除時(shí)機(jī)導(dǎo)致病情惡化并發(fā)生癌細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差[1]。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transarterial chemoembolization, TACE)介入治療是最佳治療方案，可在較短時(shí)間內(nèi)使肝癌細(xì)胞組織大面積壞死，縮小腫瘤體積，但非肝癌的根治性療法，加之肝臟雙重供血的生理機(jī)制導(dǎo)致患者術(shù)后存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，可能需多次治療以達(dá)到抑制病灶發(fā)展的目的[2]。因此，術(shù)后復(fù)發(fā)階段對(duì)于TACE療效的評(píng)價(jià)方式至關(guān)重要，目前臨床評(píng)價(jià)主要依據(jù)影像學(xué)檢查。本研究選取2018年1月至2020年12月濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院收治的75例原發(fā)性肝癌并行TACE介入治療患者作為研究對(duì)象，探討CT與MRI診斷原發(fā)性肝癌介入治療后病灶殘留與復(fù)發(fā)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年12月濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院收治的75例原發(fā)性肝癌并接受TACE介入術(shù)患者作為研究對(duì)象，其中男48例，女27例，年齡45～70歲，平均(61.86±12.37)歲，臨床癥狀主要為腹部不適、肝區(qū)脹痛、惡心嘔吐、體質(zhì)量下降等，肝癌類(lèi)型分類(lèi)中局塊型40例、結(jié)節(jié)型35例，病灶單發(fā)的患者共67例，病灶多發(fā)的患者共8例，其中2個(gè)病灶數(shù)目的患者7例，3個(gè)病灶數(shù)目的患者1例，75例患者共84個(gè)病灶。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查肝臟占位病灶或肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本后確診為原發(fā)性肝癌；②行TACE介入術(shù)治療；③無(wú)CT、MRI以及DSA檢查禁忌證；④此前無(wú)惡性腫瘤病史；⑤對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽字同意參加。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心功能不全、腦血管疾病、肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病等不適宜參與本次研究或相關(guān)檢查結(jié)果可能干擾研究結(jié)果的患者；②妊娠期或哺乳期婦女；③臨床影像學(xué)資料不完整者。

1.3 檢查方法

1.3.1增強(qiáng)CT檢查 TACE介入術(shù)后6個(gè)月，采用PHILIPS 256 CT掃描儀，對(duì)比劑選擇碘普羅胺注射液(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180043)。囑患者檢查前6 h禁食，CT檢查開(kāi)始前飲用600 mL左右純凈水，指導(dǎo)患者均勻呼吸。取患者平臥位，暴露上腹部，進(jìn)行肝臟平掃，掃描參數(shù)為電壓120 kV、電流200 mA、矩陣512×512、原始層厚5.0 mm、層間距5.0 mm，觀察病灶密度和碘油沉積情況。經(jīng)肘靜脈注射碘海醇注射液80 mL，注藥速度4.0 mL·s-1，注射完成后25 s開(kāi)始動(dòng)脈期掃描，60 s后開(kāi)始門(mén)靜脈期掃描，120～180 s開(kāi)始延遲期掃描，觀察介入治療后患者病灶數(shù)目、形態(tài)、大小等情況。

1.3.2增強(qiáng)MRI檢查 TACE介入術(shù)后6個(gè)月，采用PHILIPS Ingenia 3.0 T磁共振掃描儀和相控陣柔軟線圈，對(duì)比劑選擇釓特酸葡胺注射液(恒瑞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153167)囑患者檢查前6 h禁食，指導(dǎo)患者均勻呼吸。取患者仰臥位，頭先進(jìn)，掃描范圍為胸腔膈頂至肝臟下部，參數(shù)設(shè)置為400 mm×380 mm、矩陣228×320、層厚6.0 mm、間距1.0 mm。經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注釓特酸葡胺注射液并立刻開(kāi)始動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期為注射后18 s，門(mén)靜脈期為注射后55 s，平衡期為注射后240 s，采用gre-quick序列。

1.3.3DSA檢查 TACE介入術(shù)后6個(gè)月，采用HD20機(jī)(飛利浦公司)，取患者平臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，行局部麻醉。以改良Seldinger技術(shù)進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺并送入導(dǎo)管鞘、導(dǎo)絲和導(dǎo)管，導(dǎo)管置于腹腔干、肝總動(dòng)脈以及肝固有動(dòng)脈的位置。先對(duì)肝總動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈進(jìn)行造影，查找腫瘤染色情況以及血供狀態(tài)，必要時(shí)對(duì)肝側(cè)支動(dòng)脈進(jìn)行造影。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1CT診斷標(biāo)準(zhǔn) 陰性為平掃時(shí)腫瘤部位可見(jiàn)完整邊緣、內(nèi)部碘油均勻沉積，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)動(dòng)脈期、門(mén)脈期、延遲期強(qiáng)化，病灶完全滅活；陽(yáng)性為平掃時(shí)腫瘤部位可見(jiàn)填充不均勻、缺損、稀少，內(nèi)部碘油沉積不完全，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)動(dòng)脈期強(qiáng)化，門(mén)脈期和(或)延遲期強(qiáng)化減退，視為病灶殘余和復(fù)發(fā)。

1.4.2MRI診斷標(biāo)準(zhǔn) 陰性為腫瘤部位在動(dòng)脈期、門(mén)脈期、延遲期均未見(jiàn)強(qiáng)化，病灶完全滅活；陽(yáng)性為腫瘤部位在動(dòng)脈期可見(jiàn)強(qiáng)化，門(mén)脈期和(或)延遲期強(qiáng)化減退，視為病灶殘余和復(fù)發(fā)。

1.4.3DSA診斷標(biāo)準(zhǔn) 陽(yáng)性為找到腫瘤供血?jiǎng)用}的具體部位，動(dòng)脈期見(jiàn)快進(jìn)快出腫瘤染色，或找到腫瘤供血?jiǎng)用}并沒(méi)有全部閉塞，造影可以看到腫瘤側(cè)支血管或邊緣小血管網(wǎng)，腫瘤染色量比較少，有時(shí)能夠看到血管池或血管湖等部位，對(duì)比劑沉積面積增加，可以診斷為病灶殘余或復(fù)發(fā)。

1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn)CT、MRI和DSA 3種影像學(xué)檢查方法均由2位具有較豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生分別進(jìn)行獨(dú)立閱片和圖像分析，有疑似或意見(jiàn)分歧病例詢問(wèn)第3位高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生并取得協(xié)商一致的診斷結(jié)果。以DSA診斷病灶殘留和復(fù)發(fā)作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CT、MRI以及CT聯(lián)合MRI 3種診斷方案對(duì)于原發(fā)性肝癌介入治療后病灶殘留與復(fù)發(fā)的應(yīng)用價(jià)值，包括靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值以及陰性預(yù)測(cè)值，其中CT聯(lián)合MRI診斷方案中2個(gè)診斷結(jié)果均為陰性記為陰性，有1個(gè)診斷結(jié)果為陽(yáng)性則記為陽(yáng)性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，各項(xiàng)臨床指標(biāo)的相關(guān)性采用回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DSA診斷結(jié)果75例原發(fā)性肝癌并行TACE介入術(shù)的患者中，49例為病灶殘留和復(fù)發(fā)的陽(yáng)性病例，占65.33%，26例為病灶完全滅活的陰性病例，占34.67%。

2.2 增強(qiáng)CT診斷結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 增強(qiáng)CT診斷結(jié)果(n)

2.3 增強(qiáng)MRI診斷結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 增強(qiáng)MRI診斷結(jié)果(n)

2.4 增強(qiáng)CT聯(lián)合MRI診斷結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 增強(qiáng)CT聯(lián)合MRI診斷結(jié)果(n)

2.5 3種診斷方案對(duì)病灶殘留與復(fù)發(fā)的價(jià)值增強(qiáng)CT聯(lián)合MRI診斷方案的靈敏度高于增強(qiáng)CT診斷方案和增強(qiáng)MRI診斷方案(χ2=5.493、8.894，P<0.05)，增強(qiáng)CT聯(lián)合MRI診斷方案的特異度與增強(qiáng)CT診斷方案和增強(qiáng)MRI診斷方案比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.761、1.211，P>0.05)，增強(qiáng)CT聯(lián)合MRI診斷方案的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率與增強(qiáng)CT診斷方案和增強(qiáng)MRI診斷方案比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.734、0.163，P>0.05)，增強(qiáng)CT聯(lián)合MRI診斷方案的陰性預(yù)測(cè)率高于增強(qiáng)CT診斷方案和增強(qiáng)MRI診斷方案(χ2=11.498、17.196，P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3種診斷方案對(duì)病灶殘留與復(fù)發(fā)的價(jià)值(%)

3 討論

TACE介入治療是原發(fā)性肝癌的主要治療方式之一，通過(guò)導(dǎo)管向肝癌組織供血?jiǎng)用}注入化療藥物和碘油，發(fā)揮細(xì)胞毒作用并阻斷供血途徑，從而使腫瘤細(xì)胞凋亡。相較于此前靜脈全身給藥，TACE介入治療具有藥物局部療效高、給藥濃度高、起效快、對(duì)未病變的肝細(xì)胞生理影響小的優(yōu)勢(shì)。但肝臟作為雙重血供器官，在TACE的作用下動(dòng)脈血供受阻，門(mén)靜脈血流可在腫瘤細(xì)胞靜脈的引流下回流至腫瘤細(xì)胞，導(dǎo)致單純動(dòng)脈栓塞對(duì)阻斷血供致腫瘤細(xì)胞壞死的療效不完全。因此，部分原發(fā)性肝癌患者經(jīng)TACE介入治療后仍存在腫瘤殘余和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，需經(jīng)多次反復(fù)治療以達(dá)到根治的目的[3-4]。研究顯示，肝癌患者TACE介入治療后2 a復(fù)發(fā)率約46%，5 a復(fù)發(fā)率高至63%[5]。因此，準(zhǔn)確評(píng)估TACE術(shù)后療效對(duì)于下一階段治療方案的制定具有重要意義。

目前臨床評(píng)估TACE介入治療效果主要依據(jù)影像學(xué)檢查，CT、MRI、DSA均為臨床常用的檢查方式。DSA診斷腫瘤是基于可以通過(guò)消除肝內(nèi)原有的碘油沉積并精確顯示是否有異常的動(dòng)脈供血病灶的原理，可清晰顯示TACE術(shù)后是否有病灶的殘余及復(fù)發(fā)，有較高的診斷靈敏性、準(zhǔn)確性和特異性，是目前公開(kāi)評(píng)定TACE術(shù)療效的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。增強(qiáng)CT是目前較常用的無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，可較好地觀察目標(biāo)病灶大小、形態(tài)、血供情況以及碘油沉積情況，從而評(píng)估靶病灶，具有較好的檢出率，并可直觀地顯示是否有周?chē)鞴俎D(zhuǎn)移、胸腔腹水、門(mén)靜脈受累等并發(fā)癥[7]。本研究結(jié)果顯示，增強(qiáng)CT對(duì)于病灶殘留和復(fù)發(fā)敏感度和特異度相對(duì)較低。這可能在于TACE術(shù)中所用的碘油作為高原子序列密度較大導(dǎo)致形成部分容積效應(yīng)和偽影，影響殘余或新發(fā)病灶的觀察，或是高密度影與強(qiáng)化后的病灶形成重疊，影響判斷[8]。MRI作為無(wú)創(chuàng)影像檢查方法之一，診斷基礎(chǔ)在于惡性腫瘤和陽(yáng)性腫瘤之間存在內(nèi)部血管數(shù)目和毛細(xì)血管通透性的差異，且在大量血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子分泌的環(huán)境下惡性腫瘤血管生成快，腫瘤細(xì)胞增殖速度快，從而恢復(fù)腫瘤內(nèi)部血供[9]。MRI檢查基本較少受到碘油沉積的影響，主要通過(guò)信號(hào)差異反映病灶殘留或是凝固性壞死的區(qū)別[10]。本研究結(jié)果顯示，增強(qiáng)CT聯(lián)合MRI診斷方案相較于單獨(dú)應(yīng)用診出率以及靈敏度較高，聯(lián)合應(yīng)用二者可彌補(bǔ)單純應(yīng)用增強(qiáng)CT成像的缺陷，更適合臨床應(yīng)用。

綜上所述，單獨(dú)CT和單獨(dú)MRI對(duì)于原發(fā)性肝癌介入治療后病灶殘留與復(fù)發(fā)均有一定的診斷價(jià)值，聯(lián)合應(yīng)用二者診出率更高，有助于臨床診斷和復(fù)發(fā)治療。