cTTE與cTCD同步試驗(yàn)在卵圓孔未閉診斷中的應(yīng)用

張亞利，李新，張周龍

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 超聲科，河南 洛陽(yáng) 471000)

卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)為先天性心臟結(jié)構(gòu)異常，研究指出，多種血管疾病的發(fā)生均與PFO密切相關(guān)，常對(duì)患者的身心健康造成較大威脅[1]。因此，早期診斷PFO可指導(dǎo)臨床對(duì)癥干預(yù)，降低PFO相關(guān)血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)是目前臨床診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)，雖可清晰顯示房間隔的細(xì)微結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確率高，但其為有創(chuàng)檢查，且需表面麻醉，費(fèi)用較高，臨床應(yīng)用具有一定局限性[2]。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影(contrast transthoracic echocardiography，cTTE)是通過在常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE)的基礎(chǔ)上注射對(duì)比劑，結(jié)合聲學(xué)造影可較好地觀察心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流來源，診斷PFO具有一定價(jià)值[3]。經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影(contrast transcranial Doppler，cTCD)則通過在經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)的基礎(chǔ)上注射對(duì)比劑，監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈的血流信號(hào)，可從腦血管水平對(duì)分流情況進(jìn)行評(píng)估，常被用于PFO的篩查中[4]。因此，推測(cè)cTTE聯(lián)合cTCD診斷PFO可能對(duì)提高診斷準(zhǔn)確度、檢出率具有積極意義。目前關(guān)于二者單獨(dú)或聯(lián)合其他檢查方法用于PFO診斷中研究較多，但關(guān)于cTTE聯(lián)合cTCD聯(lián)合PFO的相關(guān)研究較少。鑒于此，本研究旨在探討cTTE聯(lián)合cTCD在PFO診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1—12月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院接收的68例疑似為PFO的患者作為研究對(duì)象，患者及其家屬均簽署知情同意書。入組患者中男41例，女27例；年齡20～60歲，平均(45.32±10.88)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)不明原因的頭痛、頭暈、呼吸困難或肢體無力等癥狀；②凝血功能正常；③精神狀態(tài)良好，可遵從醫(yī)囑；④認(rèn)知良好，可正常溝通交流。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心律失常；②合并心、肺功能嚴(yán)重不全；③合并二尖瓣狹窄；④合并發(fā)熱或重度感染性疾??；⑤不能配合Valsalva動(dòng)作；⑥既往有精神疾病史。

1.3 檢查方法采用EPIQ 7C型彩超診斷儀(飛利浦醫(yī)療)進(jìn)行檢查。(1)TEE檢查：檢查前患者需保持空腹清醒狀態(tài)，采用局麻藥物麻醉患者口咽部，之后指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，將咬合保護(hù)器放置于其口中，超聲探頭為食管三維探頭，麻醉充分起效后將探頭直接插入患者食管，距門齒約30 cm深，全面觀察患者房間隔，檢查過程中動(dòng)態(tài)保存圖像，觀察是否有細(xì)束斜行過隔血流信號(hào)。(2)cTTE、cTCD檢查：超聲探頭為X5-1型，指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，cTTE檢查先行TTE檢查，仔細(xì)觀察患者房間隔具體情況，并分析是否存在斜行過隔分流束。之后移動(dòng)超聲探頭，對(duì)患者的左側(cè)心尖部進(jìn)行詳細(xì)觀察，并調(diào)整超聲探頭，觀察心尖四腔心切面。cTCD檢查先行TCD檢查，將超聲探頭置于右側(cè)顳窗，仔細(xì)觀察右側(cè)大腦中動(dòng)脈，并調(diào)整超聲參數(shù)，使獲得的血流信號(hào)清晰。當(dāng)在顳窗未能獲得滿意的信號(hào)時(shí)，將超聲探頭移至枕窗處監(jiān)測(cè)椎動(dòng)脈血流情況，并打開TCD微栓子信號(hào)(microembolic signal，MES)監(jiān)測(cè)軟件。TTE和TCD檢查完成后在患者肘靜脈上建立靜脈通路，選用生理鹽水8 mL+1 mL空氣+1 mL患者自體回血，三通開關(guān)連通后進(jìn)行來回快速推注操作20次以上，保證空氣、血、生理鹽水充分混合。分別于患者靜息狀態(tài)下及Valsalva動(dòng)作下注射提前配制好的對(duì)比劑，觀察顱內(nèi)MES、左心室四腔心切面在3～5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)微泡顯影情況。

1.4 各檢查方式診斷PFO標(biāo)準(zhǔn)[5](1)TEE：卵圓窩繼發(fā)隔與原發(fā)隔存在未融合的裂隙，彩色多普勒超聲觀察到有細(xì)束斜行過隔血液信號(hào)。(2)cTTE：左心室四腔心切面在3～5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)有微泡顯影，則存在右向左分流(right-to-left shunts，RLS)，確診為PFO。(3)cTCD：大腦中動(dòng)脈在10 s內(nèi)出現(xiàn)MES，則提示存在RLS，可確診為PFO。(4)cTTE聯(lián)合cTCD：符合cTTE、cTCD其中1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)則診斷為PFO。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)依據(jù)《卵圓孔未閉處理策略中國(guó)專家建議》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，以TEE檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，記錄cTTE、cTCD及聯(lián)合診斷PFO的結(jié)果，分析cTTE、cTCD及聯(lián)合診斷PFO效能及與TEE的一致性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kappa進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa<0.4，一致性較差；0.4≤Kappa<0.75，一致性一般；Kappa≥0.75時(shí)一致性較好；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TEE檢查結(jié)果經(jīng)TEE檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，68例患者中，PFO 60例，占88.24%；非PFO 8例，占11.76%。

2.2 cTTE、cTCD及聯(lián)合診斷PFO與TEE結(jié)果的一致性分析經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，cTTE診斷PFO結(jié)果和TEE結(jié)果的一致性一般(Kappa=0.449，P<0.001)；cTCD診斷PFO結(jié)果和TEE結(jié)果的一致性一般(Kappa=0.506，P<0.001)；cTTE聯(lián)合cTCD診斷PFO結(jié)果和TEE結(jié)果的一致性較好(Kappa=0.775，P<0.001)。見表1、2、3。

表1 cTTE診斷PFO的結(jié)果分析(n)

表2 cTCD診斷PFO的結(jié)果分析(n)

表3 cTTE聯(lián)合cTCD診斷PFO的結(jié)果分析(n)

2.3 診斷價(jià)值cTTE聯(lián)合cTCD診斷PFO的準(zhǔn)確度、靈敏度均較cTTE、cTCD單獨(dú)診斷高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同檢查方法間特異度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 cTTE、cTCD及聯(lián)合診斷PFO效能比較(%)

3 討論

PFO是常見的先天性心臟異常之一，研究指出，PFO可致心臟血流出現(xiàn)明顯的右向左異常分流，誘發(fā)反常性栓塞、腦卒中及減壓病等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者生命安全構(gòu)成較大威脅[6]。因此，早診斷、早治療對(duì)改善PFO患者預(yù)后至關(guān)重要。

目前臨床診斷PFO以TEE為“金標(biāo)準(zhǔn)”，其可清晰顯示房間隔的細(xì)微結(jié)構(gòu)，利于影像學(xué)醫(yī)生準(zhǔn)確判斷PEO的形態(tài)、大小及周邊情況[7]。但TEE具有一定創(chuàng)傷性，且需要表面麻醉，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用具有一定局限性。TTE、TCD均為臨床診斷PFO常用的無創(chuàng)檢查方法，但TTE在檢查過程中易受肥胖、肺氣過多等因素干預(yù)，導(dǎo)致檢出率不高；TCD雖能充分反映腦血管血流的情況，但影像學(xué)醫(yī)生不能有效觀察顱內(nèi)血管的走行，進(jìn)而降低檢出率?？梢姡孕柽M(jìn)一步探索PFO的診斷方法，以期為臨床早期制定干預(yù)措施提供依據(jù)。

cTTE為檢查心臟和大血管解剖結(jié)構(gòu)及功能的一種無創(chuàng)性技術(shù)，能夠在透聲窗較窄的情況下，避開胸骨和肋骨的阻擋，顯示較大范圍的心內(nèi)各結(jié)構(gòu)的空間方位，且圖像清晰。cTCD則能夠通過直接描記腦底動(dòng)脈血流的多普勒信號(hào)來反映腦血管功能狀態(tài)，并可評(píng)估腦血管閉塞程度和范圍。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)TEE檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，68例患者中，PFO 60例，占88.24%；非PFO 8例，占11.76%；進(jìn)一步經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，cTTE診斷PFO結(jié)果和TEE結(jié)果的一致性一般；cTCD診斷PFO結(jié)果和TEE結(jié)果的一致性一般；cTTE聯(lián)合cTCD診斷PFO結(jié)果和TEE結(jié)果的一致性較好，且cTTE聯(lián)合cTCD診斷PFO的準(zhǔn)確度、靈敏度均較cTTE、cTCD單獨(dú)診斷高，提示cTTE聯(lián)合cTCD診斷PFO的價(jià)值較高。分析原因?yàn)?，cTTE與cTCD檢查均是通過在TTE、TCD的基礎(chǔ)上添加對(duì)比劑，以提高探查的敏感度，進(jìn)而提高PFO的檢出率。cTTE能夠全面觀察房間隔周圍組織、心內(nèi)結(jié)構(gòu)情況，又能夠評(píng)估RLS的分流量，還可量化評(píng)估進(jìn)入左心系統(tǒng)的微氣泡，有助于影像學(xué)醫(yī)生清晰判斷RLS的分流程度，利于提高檢出率[8]。但cTTE試驗(yàn)中進(jìn)行Valsalva動(dòng)作時(shí)，患者難以保持絕對(duì)靜止，導(dǎo)致其準(zhǔn)確度降低[9]。cTCD則可通過注射對(duì)比劑，監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈的血流信號(hào)，通過顱腦循環(huán)出現(xiàn)微栓子信號(hào)評(píng)估RLS，敏感性較高[10]。但cTCD不能充分顯示心內(nèi)具體結(jié)構(gòu)，因此使得影像學(xué)醫(yī)生不能準(zhǔn)確鑒別腦血管內(nèi)分流的來源，特異度較低[11-12]。cTTE與cTCD聯(lián)合診斷PFO時(shí)可起到協(xié)同效果，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可提高診斷準(zhǔn)確度及檢出率。

綜上所述，cTTE聯(lián)合cTCD診斷PFO的價(jià)值較高，具有較高的準(zhǔn)確度及靈敏度。