健康河南評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建

李昶達(dá)，吳建

(1.昆明理工大學(xué) 管理與經(jīng)濟(jì)學(xué)院，云南 昆明 650504；2.鄭州大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，河南 鄭州 450001)

河南的健康中原評(píng)價(jià)是今年全省衛(wèi)生健康工作的年度重點(diǎn)任務(wù)，然而相關(guān)研究闕如，加之我國國情復(fù)雜，各省區(qū)健康中國建設(shè)必然牽涉到各自的特點(diǎn)與異質(zhì)性。河南作為中部地區(qū)發(fā)展相對(duì)滯后的人口大省與農(nóng)業(yè)大省，具有自身的特征與條件。人口多、底子薄、基礎(chǔ)弱、人均水平低，在落地健康中國時(shí)面臨的不充分性與不均衡性問題突出，因而有必要根據(jù)其自身特點(diǎn)與疾病譜特征構(gòu)建適應(yīng)河南省情的健康河南評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，基于第三方視角為健康中原評(píng)價(jià)提供參考與補(bǔ)充。

1 基本省情與自身特點(diǎn)

1.1 農(nóng)業(yè)人口第一，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)能力羸弱河南不僅是人口大省，更是農(nóng)業(yè)人口第一省。河南是農(nóng)業(yè)人口唯一超過5 000萬的省。然而，農(nóng)村的衛(wèi)生技術(shù)力量薄弱問題突出，2018年河南省農(nóng)村地區(qū)的每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)僅為3.79，僅相當(dāng)于2014年的全國平均水平。河南農(nóng)村地區(qū)的每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)甚至不及西部邊省。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)2019年的全國縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力評(píng)價(jià)顯示，河南省有15%的縣級(jí)醫(yī)院仍不具備二級(jí)醫(yī)院的服務(wù)水平，僅有59.55%的縣具備了三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)能力，顯著落后于河南相臨近的其他人口大省，如山東82%與湖北66%的水平[1]。

1.2 人口稠密，環(huán)境約束緊湊河南省以不足2%的國土面積承載了近8%的人口，人口密度大(2018年河南城區(qū)人口密度達(dá)0.95千人每平方公里，僅次于京津滬，排在31省區(qū)第4位)，而其環(huán)境污染問題突出，河南省的冶金、電力等六大高耗能行業(yè)大氣污染物排放總量占總工業(yè)排放量的近50%，二氧化硫、氮氧化物和粉塵的排放強(qiáng)度超全國平均水平的16.26%、79.71%和31.56%。能源結(jié)構(gòu)不合理，嚴(yán)重依賴燃煤，2017年煤炭占能源消費(fèi)總量的73.3%，相當(dāng)于整個(gè)國家20年前的水平(1996年全國平均值為73.5%)，高于同期整個(gè)國家平均水平13個(gè)百分點(diǎn)(以上數(shù)據(jù)基于《河南統(tǒng)計(jì)年鑒》與《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》整理得出)。以空氣污染為代表，河南的PM2.5年均濃度排在全國首位，加之高人口密度，這意味著空氣污染在河南將影響更多人的健康，環(huán)境約束趨緊造成的健康與發(fā)展矛盾在河南表現(xiàn)的更加銳利，從健康河南建設(shè)之初，河南省在大氣環(huán)境方面就面臨更大的挑戰(zhàn)。

1.3 優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源匱乏，供需矛盾突出新醫(yī)改以來河南的健康需求得到了快速釋放，2009—2018年河南省的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診診療人次增加了50.41%。河南的人均就診次數(shù)相比于2009年增幅近5成[2]。然而，無論是河南現(xiàn)有的衛(wèi)生健康資源服務(wù)總量還是質(zhì)量都難以滿足如此人口規(guī)模的健康需求。在衛(wèi)生健康服務(wù)的供給側(cè)，河南省是大而不強(qiáng)的代表，優(yōu)質(zhì)資源異常稀缺，供需矛盾異常突出。2018年國家衛(wèi)生健康委三級(jí)公立醫(yī)院的綜合評(píng)價(jià)顯示，在全國排名前100的三級(jí)公立醫(yī)院河南省僅占據(jù)兩席，且位置靠后，分別居于84位與89位，進(jìn)入排名前10%～20%的116家三級(jí)公立醫(yī)院中，河南僅居4席。在醫(yī)學(xué)教育層面，全國共計(jì)107所醫(yī)學(xué)院校，位于河南的僅有四所，不僅數(shù)量不占優(yōu)，實(shí)力亦處劣勢(shì)。2020年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院的評(píng)價(jià)顯示，河南省除鄭州大學(xué)外其余醫(yī)學(xué)院校的平均科技量值均處于平均線以下。河南省突出的住院患者異地就醫(yī)問題就是本地優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不能滿足需要的一個(gè)典型表現(xiàn)。河南省是歷年全國異地就醫(yī)(省外)流出最多的五個(gè)省份之一，河南、河北、安徽、江蘇、浙江，占到了異地就醫(yī)總數(shù)的近4成[3]。

1.4 勞動(dòng)力大省，撫幼托老負(fù)擔(dān)沉重兒童時(shí)期是今后人生健康發(fā)展的關(guān)鍵期，老年時(shí)期是衛(wèi)生健康服務(wù)的集中需求階段，二者在戰(zhàn)略層面決定著健康河南的建設(shè)成敗。河南的總撫養(yǎng)比高居全國第二。0～14歲兒童數(shù)量占總?cè)丝诘谋壤_(dá)到了30.34%，遠(yuǎn)高于全國的22.63%的平均水平，加之其龐大的人口基數(shù)，河南省15歲以下人群的絕對(duì)數(shù)量全國居首，超過排在第2位的廣東省百余萬人[4]。然而，目前河南省針對(duì)兒童與孕產(chǎn)婦的公共衛(wèi)生服務(wù)均等化程度并不高，遠(yuǎn)低于全國平均水準(zhǔn)。河南兒科衛(wèi)生資源總量長期不足的問題表現(xiàn)突出，在硬件營建上，河南以低于國家平均5個(gè)百分點(diǎn)的醫(yī)院兒科病床數(shù)服務(wù)了超8%的兒童。其次，雖然河南的老年人口撫養(yǎng)比處于全國平均水平，但龐大的人口基數(shù)急劇放大了這種影響，使得河南成為未富先老的典型代表，且河南的老齡人口主要集中于農(nóng)村地區(qū)，又加之河南是農(nóng)村勞動(dòng)力的輸出大省，進(jìn)一步加劇了老齡化的城鄉(xiāng)倒置現(xiàn)象[5]。河南服務(wù)于健康老齡化的社會(huì)資源不強(qiáng)，農(nóng)村地區(qū)的養(yǎng)老資源供給又表現(xiàn)得異常貧弱。河南的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位2018年為每千人21.39張，僅相當(dāng)于全國2012年的平均水平，且河南的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)規(guī)模普遍偏小，超60%不及百張床位。2018年河南農(nóng)村地區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)為784所，僅為廣東省的70%左右，不及四川省的50%[6]。

2 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的提出

2.1 概念模型與指標(biāo)來源健康河南評(píng)價(jià)的概念模型基于李昶達(dá)等[7]前期研究所構(gòu)設(shè)的健康中國評(píng)價(jià)基本框架。本研究則更進(jìn)一步立足河南的基本省情進(jìn)行健康河南指標(biāo)體系的構(gòu)建，一方面參考?xì)W盟[8]、OECD[9]、澳大利亞[10]、加拿大[11]以及美國[12]的區(qū)域健康評(píng)價(jià)工具，借鑒WHO于2018年發(fā)布的“100項(xiàng)健康核心指標(biāo)體系全球參考清單”(該清單作為一套標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)集可作為監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)區(qū)域內(nèi)的健康服務(wù)水平的工具，被世界各組織優(yōu)先采用)，另一方面充分考量當(dāng)前統(tǒng)計(jì)制度下的數(shù)據(jù)可得性，主要數(shù)據(jù)可取自《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國體育統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)集》《國家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全報(bào)告》等。初擬出71項(xiàng)指標(biāo)，其中的特色體現(xiàn)在以下方面。

2.2 反映河南疾病譜的指標(biāo)在健康改進(jìn)層面，結(jié)合河南自身的疾病譜特征，以高于其他省區(qū)或全國平均的突出疾病威脅與主要疾病負(fù)擔(dān)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)項(xiàng)的選擇。其一，河南是心腦血管疾病的重災(zāi)區(qū)。河南的心血管病發(fā)病率高居全國第3位，河南的腦血管病死亡率全國居首。其二，河南的胃癌、食管癌與子宮頸癌較之整個(gè)國家威脅更突出[13]。尤其男性胃癌的死亡率超全國平均35.33%，食管癌死亡率更是全國平均的2倍[14-15]。在癌癥病譜的變化上，子宮頸癌替代肝癌進(jìn)入女性的5大腫瘤序列，其發(fā)病率與死亡率始終高于整個(gè)國家的平均水平，十年間的降幅亦不及全國平均，表現(xiàn)出更大的威脅傾向[15]。其三，在甲乙類傳染性疾病防治方面，河南省是國內(nèi)第二大病毒性肝炎流行大省，且發(fā)病率始終高于全國平均。河南的艾滋病死亡人數(shù)居于所有傳染性疾病之首，死亡率排在東中部19個(gè)省區(qū)的第2位，總死亡人數(shù)等同于湖南之外其他中部6省的死亡人數(shù)之和，且2014年后表現(xiàn)出進(jìn)一步增長的趨勢(shì)。

2.3 反映河南健康治理努力的指標(biāo)在健康服務(wù)的治理評(píng)價(jià)上，選擇WHO參考清單中反映健康服務(wù)公平性的孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率，并加上新生兒訪視率以及慢病規(guī)范管理率為指標(biāo)，以回照河南省現(xiàn)有的公共衛(wèi)生服務(wù)均等化上的努力。在“健康維持”維度，當(dāng)前健康河南的區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)、衛(wèi)生人力發(fā)展以及分級(jí)診療與“互聯(lián)網(wǎng)+”健康服務(wù)均是改善優(yōu)質(zhì)資源總量不足供需矛盾突出的主要舉措，大病不出省(市)比率反映了河南省在疑難重大疾病這類供需矛盾最銳利沖突中的作為及其有效程度。社會(huì)支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重則在衛(wèi)生籌資方面表征了當(dāng)前河南改善籌資結(jié)構(gòu)失衡方面的努力。國內(nèi)發(fā)達(dá)省區(qū)已有經(jīng)驗(yàn)指出政府在未來衛(wèi)生籌資中的重要性在降低，在不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)的前提下，醫(yī)保基金為代表的社會(huì)籌資在衛(wèi)生費(fèi)用保障中的地位得以凸顯，但當(dāng)前河南社會(huì)衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重遠(yuǎn)不及全國平均。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次占總診療人次的比重反映出分級(jí)診療制度建設(shè)對(duì)民眾基本健康需求的現(xiàn)實(shí)關(guān)照能力。兒科床位數(shù)在結(jié)構(gòu)側(cè)回照河南人口生育大省的基本省情與人口發(fā)展需要。

2.4 反映民眾主觀感受的指標(biāo)健康河南是否有效，除反映在“物”的支撐保障與“事”的成功有效上，還包含“人”的層面，亦即當(dāng)?shù)孛癖妼?duì)于健康治理的主觀感受構(gòu)成了其是否取得期望效用，是否值得持續(xù)進(jìn)行的必要條件。獲得感緊密聯(lián)結(jié)著健康河南能否形成“共建共享”潛在勢(shì)能，同經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展自然一體，長久發(fā)展推進(jìn)下去的要設(shè)。因而，本研究在慣常完全量化的評(píng)價(jià)指標(biāo)項(xiàng)構(gòu)建之外，結(jié)合國務(wù)院發(fā)展研究中心的年度民生調(diào)查數(shù)據(jù)(《中國民生調(diào)查報(bào)告》)，汲取其中同健康河南緊密聯(lián)系的主觀調(diào)查結(jié)果，將民眾對(duì)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)、食品安全、環(huán)境改善的滿意度揉進(jìn)本研究構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系之中，以形成主客觀互為補(bǔ)充的評(píng)價(jià)工具。

2.5 反映農(nóng)業(yè)農(nóng)村省情的指標(biāo)農(nóng)業(yè)人口大省是河南最鮮明的特征，指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)將此特點(diǎn)融貫其中并進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，例如在衛(wèi)生人力中強(qiáng)調(diào)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，在政治意愿上特別選定國家衛(wèi)生縣城鄉(xiāng)鎮(zhèn)、全民健康生活方式行動(dòng)縣區(qū)的建設(shè)努力以期呼應(yīng)河南省情，其他則體現(xiàn)在諸如農(nóng)村飲水安全、農(nóng)村散煤替代、土壤安全利用、農(nóng)村健身工程、農(nóng)村養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)等方面的集中努力。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)項(xiàng)的篩選

3.2 咨詢過程與篩選結(jié)果首輪專家咨詢的結(jié)果顯示，大多數(shù)測(cè)量指標(biāo)項(xiàng)通過了專家意見的一致性檢驗(yàn)，8項(xiàng)指標(biāo)存在意見分歧，結(jié)合專家意見進(jìn)行的調(diào)整包括，將孕產(chǎn)婦死亡率調(diào)整至健康水平維度，且重新選擇術(shù)后非預(yù)期重返率作為衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)度。雖然WHO推薦的評(píng)價(jià)清單中將孕產(chǎn)婦死亡率作為衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的測(cè)量標(biāo)度，但通常將其作為健康水平的代表指標(biāo)更符合一般認(rèn)識(shí)，也更好的同國家《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中對(duì)健康水平的界定標(biāo)準(zhǔn)相一致。其次，將反映衛(wèi)生服務(wù)效率的衛(wèi)生服務(wù)DEA指數(shù)改為平均住院日，后者為反映衛(wèi)生服務(wù)綜合效率、效益的金指標(biāo)，經(jīng)此調(diào)整可以簡化計(jì)算，提高后續(xù)評(píng)價(jià)的實(shí)際可操作性。同時(shí)將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率從表征衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)合理性的維度調(diào)整至衛(wèi)生服務(wù)效率維度。專家意見顯示，平均住院日和病床使用率均為衡量衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)效率的通行指標(biāo)，而通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率可表征當(dāng)前河南對(duì)農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行基礎(chǔ)設(shè)施與人力幫扶后，其資源的實(shí)際運(yùn)轉(zhuǎn)效能。第三，在衛(wèi)生籌資維度將人均醫(yī)?；I資額度調(diào)整為人均衛(wèi)生總費(fèi)用，以擴(kuò)大并延展衛(wèi)生籌資的界域，從而更加貼合大衛(wèi)生的基本理念，后者除了就醫(yī)看病等基本醫(yī)療服務(wù)支出外，另包含了政府、社會(huì)以及個(gè)人圍繞所有衛(wèi)生健康改善活動(dòng)所籌措的全部資源的貨幣化表述。第四，將空氣優(yōu)良率改為PM2.5年均濃度，突出主要矛盾，回應(yīng)社會(huì)關(guān)切。將六大高載能行業(yè)產(chǎn)值占工業(yè)總產(chǎn)值比重調(diào)整為單位GDP煤炭消費(fèi)量，因?yàn)槊禾咳允呛幽夏茉唇Y(jié)構(gòu)中的支撐力量，而燃煤是河南省PM2.5的首要來源，該指標(biāo)可反映出河南中遠(yuǎn)期產(chǎn)業(yè)升級(jí)，能源結(jié)構(gòu)調(diào)整的努力。第五，在政治意愿維度，將政府衛(wèi)生支出彈性系數(shù)改為政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比重，以適應(yīng)河南這類財(cái)政困難省區(qū)的基本財(cái)政可負(fù)擔(dān)實(shí)際。第六，將代表衛(wèi)生服務(wù)資源配置公平性的指標(biāo)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師集中指數(shù)放入衛(wèi)生人力維度。

對(duì)以上修改過的指標(biāo)項(xiàng)再次進(jìn)行專家咨詢，在所有專家意見得到一致性結(jié)果的基礎(chǔ)上，通過對(duì)專家共識(shí)值的計(jì)算與門閥值的設(shè)定對(duì)原始指標(biāo)集進(jìn)行篩選。本研究計(jì)算出門閥值為6.759 4，以此為依據(jù)約減掉以下專家共識(shí)值低于門閥的指標(biāo)項(xiàng)：藥占比、食源性疾病暴發(fā)事件數(shù)、人均公園綠地面積、城市燃?xì)馄占奥省⒚壳丝趯I(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、健康服務(wù)供需平衡系數(shù)、每千人口社會(huì)服務(wù)床位。最終得到如下指標(biāo)體系。

表1 健康河南評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

4 實(shí)證試評(píng)價(jià)

為檢驗(yàn)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出的12個(gè)主要建設(shè)指標(biāo)同本研究所構(gòu)設(shè)的指標(biāo)體系間評(píng)價(jià)結(jié)果的整體一致性。本研究以2015年為基線時(shí)間點(diǎn)，利用熵值法得出權(quán)重(上表括號(hào)中數(shù)值)，計(jì)算河南以及其他省區(qū)的綜合得分，然后比較本研究成果同國家設(shè)定的主要目標(biāo)間的整體一致性。具體的，由于散點(diǎn)圖顯示二者具有明顯的線性相關(guān)特征，但變量不符合雙變量正態(tài)分布假設(shè)(S-W正態(tài)性檢驗(yàn)的結(jié)果顯示國家版12項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果符合正態(tài)分布假設(shè)，而本研究得出的評(píng)價(jià)結(jié)果不滿足正態(tài)性假設(shè)，不滿足皮爾遜相關(guān)檢驗(yàn)的雙正態(tài)性要求)，因而本研究選用Spearman相關(guān)系數(shù)反映二者的一致。結(jié)果顯示Spearman秩次相關(guān)系數(shù)為0.734，P<0.001，兩評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算出的各省區(qū)綜合指數(shù)值具有顯著相關(guān)性。即本研究所構(gòu)設(shè)的健康中國評(píng)價(jià)指標(biāo)體系同國家《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出的12項(xiàng)主要建設(shè)指標(biāo)保持了一定的結(jié)果一致性，而本研究從河南的實(shí)際與特點(diǎn)出發(fā)所構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系較之《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中12項(xiàng)核心指標(biāo)的測(cè)度結(jié)果，可使河南省同整個(gè)國家的分異再進(jìn)一步擴(kuò)大，河南相對(duì)于國內(nèi)其他省區(qū)的綜合評(píng)分方差由0.001 5擴(kuò)大至0.027 5，河南的相對(duì)秩次亦下降了兩位。具體至65項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)中，河南在全國31省區(qū)中秩次均值為18.57，在近半指標(biāo)項(xiàng)上的秩次排在全國后十位，近2/3指標(biāo)項(xiàng)上的秩次表現(xiàn)排在全國平均的后半段，即河南在諸方面的表現(xiàn)落后于全國多數(shù)省區(qū)，其自身的弱勢(shì)與不足更加突出，也進(jìn)一步印證了本研究所炮制工具的針對(duì)性及其在健康河南落地中進(jìn)行二次聚焦的實(shí)踐意義，豐富了原健康中國的評(píng)價(jià)層次，為健康中國在河南的落地與持續(xù)有效實(shí)施提供了一套測(cè)度與評(píng)價(jià)的工具。