腹腔鏡不同入路根治術(shù)治療直腸癌的效果比較

宋彥濤

(中牟縣人民醫(yī)院 普外科，河南 鄭州 451450)

直腸癌不僅對消化系統(tǒng)造成損害，腫瘤轉(zhuǎn)移還可累及淋巴、肝臟、肺臟、骨骼等，對生命健康產(chǎn)生較大的威脅[1]。直腸癌具有較高的發(fā)病率及病死率，而伴隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)臨床應(yīng)用較為廣泛。相對于開放手術(shù)而言，腹腔鏡手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢較為明顯，且已經(jīng)成為治療直腸癌最為常用的治療方案[2]。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)主要包括中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與頭側(cè)中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)2種方式，但選擇何種入路方式對患者的獲益最大，也一直是直腸外科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)與熱點(diǎn)。本研究選取2015年2月至2018年1月中牟縣人民醫(yī)院收治的90例直腸癌患者作為研究對象，比較腹腔鏡不同入路根治術(shù)治療直腸癌的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年2月至2018年1月中牟縣人民醫(yī)院收治的90例直腸癌患者作為研究對象，根據(jù)腹腔鏡入路根治術(shù)分為A組(55例)與B組(35例)，A組接受中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，B組接受頭側(cè)中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。兩組性別、ASA分級、TNM分期、組織學(xué)類型、腫瘤距肛緣的距離、腫瘤直徑、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)中牟縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理組織活檢確診；②臨床資料完全；③無腹部手術(shù)史；④TNM分期Ⅰ～Ⅲ期；⑤腫瘤距肛緣的距離大于5 cm；⑥高中分化腺癌、鱗癌；⑦腫瘤直徑小于8 cm；⑧凝血功能正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟、肝臟、腎臟等器質(zhì)性疾??；②有不能較長時(shí)間耐受氣腹的疾??；③病理性肥胖、腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重；④合并腸梗阻或伴有明顯腹脹；⑤腹膜廣泛腫瘤移植、淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移或腫瘤包繞重要血管；⑥失訪病例。

1.3 治療方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3 d調(diào)整飲食，給予抗生素，預(yù)防術(shù)后感染。術(shù)前1 d禁食，做好腸道準(zhǔn)備，根據(jù)患者的實(shí)際情況配制 一定比例的電解質(zhì)液進(jìn)行灌腸，并觀察灌洗效果。消毒鋪巾后進(jìn)行全身麻醉復(fù)合椎管內(nèi)麻醉，術(shù)中患者取截石位。

1.3.2A組 接受中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，麻醉后建立CO2人工氣腹，腹壓維持在10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。于臍孔或臍上行10 mm戳孔安置30°斜面鏡頭，左右臍旁腹直肌外緣行5 mm戳孔安置器械，右下腹行12 mm戳孔為主操作孔。放入腹腔鏡后對腹腔進(jìn)行探查，然后在腹腔鏡指導(dǎo)下使用超聲刀將腹膜切開，離斷腸系膜。將乙狀結(jié)腸及系膜提起后往下游離直腸到腫瘤下部5 cm位置處，于乙狀結(jié)腸近側(cè)端，大概距離腫瘤上方腸管10 cm處將腸管切除，然后使用荷包鉗縫合，在內(nèi)部放置吻合器底針座后將荷包收緊，遠(yuǎn)側(cè)距離腫瘤下部5 cm使用閉合器把直腸切斷，經(jīng)由肛門使用吻合器吻合遠(yuǎn)側(cè)直腸以及近側(cè)乙狀結(jié)腸端，間斷漿肌層包埋吻合口，同時(shí)進(jìn)行第253組淋巴結(jié)清掃，確保切除完全后，沖洗腹腔并引流，腹腔鏡二次確認(rèn)無出血后，取出腹腔鏡，常規(guī)縫合處理。

1.3.3B組 接受頭側(cè)中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉及體位同上組，于臍下做一切口，約為10 mm，作為觀察孔，分別于恥骨聯(lián)合上方5 cm處、麥?zhǔn)宵c(diǎn)以及右側(cè)腹直肌外側(cè)臍水平線交點(diǎn)處各做一操作孔。構(gòu)建起氣腹后將屈氏韌帶處空腸、小腸腸袢游離，切斷依附的筋膜韌帶。在腹主動(dòng)脈前將腹膜打開，進(jìn)入左結(jié)腸后間隙后拉動(dòng)結(jié)腸系膜，裸化腸系膜下動(dòng)脈。將乙狀結(jié)腸系膜打開，對第253組淋巴結(jié)和以及系膜下動(dòng)脈四周淋巴結(jié)實(shí)施清掃。使用Dixon術(shù)式將病灶組織切除后進(jìn)行降結(jié)腸-直腸吻合處理，后續(xù)步驟同上組。術(shù)后隨訪3 a。

1.4 評價(jià)指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo)。比較兩組術(shù)中出血量、清掃第253組淋巴結(jié)數(shù)量、淋巴結(jié)清掃時(shí)間。(2)并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)及隨訪期間吻合口出血、腸梗阻、吻合口瘺發(fā)生情況。(3)復(fù)發(fā)率?；颊叱鲈汉蟊阌蓪ｉT醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行為期3 a的隨訪，以電話問診、返院復(fù)診形式進(jìn)行，隨訪期間兩組直腸癌復(fù)發(fā)情況(活檢病理陽性)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)B組手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)時(shí)間均短于A組，清掃第253組淋巴結(jié)數(shù)量多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率兩組手術(shù)及隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 復(fù)發(fā)率隨訪期間無失訪病例，B組復(fù)發(fā)率低于A組[16.36%(9/55)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.467，P=0.035)。

3 討論

隨著國人食物結(jié)構(gòu)的變化、生活習(xí)慣的改變、工作壓力的增大以及其他很多因素的影響，直腸癌的發(fā)病率較以前有明顯升高的趨勢。同時(shí)隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和提高，越來越多的患者受益于腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)。

已有研究表明腹腔鏡根治術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)有相同的根治效果，且在一些開放手術(shù)很難有良好術(shù)野的情況下，腹腔鏡提供的視野可以達(dá)到更安全精準(zhǔn)的手術(shù)，在直腸癌特別是低位直腸癌相關(guān)系膜切除、骨盆神經(jīng)叢保護(hù)、男性精囊損傷預(yù)防以及減少術(shù)中出血等方面腹腔鏡技術(shù)要優(yōu)于開放手術(shù)[4]。腹腔鏡根治術(shù)有不同的入路方式，中間入路較側(cè)方入路而言，中間入路與惡性腫瘤“非觸碰”原則相符，術(shù)中能對輸尿管和生殖、血管以及神經(jīng)系統(tǒng)起到較好的保護(hù)效果，利于恢復(fù)術(shù)后生殖能力。但是中間入路會(huì)因小腸腸袢對手術(shù)術(shù)野產(chǎn)生不良影響，進(jìn)而影響淋巴結(jié)清掃進(jìn)程，延長清掃時(shí)間，且也會(huì)加大淋巴結(jié)清掃不徹底的風(fēng)險(xiǎn)，繼而增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。本研究結(jié)果顯示，B組手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)時(shí)間均較A組短，清掃第253組淋巴結(jié)數(shù)量較A組多，復(fù)發(fā)率較A組低。這表明與中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)比較，實(shí)施頭側(cè)中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能明顯縮短直腸癌患者術(shù)中手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)時(shí)間，提升清掃第253組淋巴結(jié)數(shù)量，且能有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)情況。因?yàn)轭^側(cè)中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是在中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上不斷發(fā)展而來的入路方式，不但繼承了中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)“非觸碰”腫瘤組織的優(yōu)點(diǎn)，也能從左側(cè)升、降結(jié)腸系膜后葉及腎前筋膜中間的融合筋膜間隙處進(jìn)入，能高效地將解剖層次暴露的同時(shí)，防止因解剖層次不清晰而導(dǎo)致的損傷情況的出現(xiàn)[7-8]。頭側(cè)中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中直接從頭側(cè)腹主動(dòng)脈表面腹膜處進(jìn)到左結(jié)腸后間隙里，可為清掃淋巴結(jié)、牽拉與游離結(jié)直腸腸系膜提供較充分的手術(shù)操作空間，進(jìn)而縮短淋巴結(jié)清掃時(shí)間，清掃更徹底，根治操作更徹底，故能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[9-10]。同時(shí)頭側(cè)中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)視野好，手術(shù)操作空間大，手術(shù)操作更精準(zhǔn)，手術(shù)用時(shí)更短[11]。本研究中手術(shù)及隨訪期間，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，無明顯差異，表明兩種手術(shù)方式均具有微創(chuàng)特點(diǎn)。

綜上所述，頭側(cè)中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療直腸癌患者，手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃時(shí)間短，第253組淋巴結(jié)清掃數(shù)目多，且能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，手術(shù)效果更好。