前正中聯(lián)合外側(cè)入路手術(shù)對(duì)肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者的療效

宋永攀

(鄧州市人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，河南 南陽(yáng) 414100)

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征主要指肘關(guān)節(jié)脫位伴尺骨冠狀突骨骨折及橈骨頭骨折，是肘關(guān)節(jié)復(fù)雜且嚴(yán)重的損傷之一，若未能及時(shí)給予有效治療，可影響患者肘關(guān)節(jié)功能，降低患者生活質(zhì)量[1]。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征治療的關(guān)鍵在于重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)患者肘關(guān)節(jié)功能。手術(shù)是臨床治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的主要方式，可恢復(fù)骨折部位生理解剖結(jié)構(gòu)，修復(fù)內(nèi)側(cè)及外側(cè)韌帶，重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能[2]。既往臨床常采用單純外側(cè)入路手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者，手術(shù)切口較小，可在一定程度上減少手術(shù)創(chuàng)傷，但手術(shù)視野欠佳，影響骨折部位復(fù)位及固定效果。前正中聯(lián)合外側(cè)入路手術(shù)有助于充分暴露損傷組織，術(shù)中操作更加便利，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少相關(guān)組織二次損傷[3]。鑒于此，本研究旨在探討前正中聯(lián)合外側(cè)入路手術(shù)對(duì)肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2018 年1月至2020年12月于鄧州市人民醫(yī)院接受前正中聯(lián)合外側(cè)入路手術(shù)治療的31例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者臨床資料，將其納入觀察組；另收集同期于鄧州市人民醫(yī)院接受外側(cè)入路手術(shù)治療的31 例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者臨床資料，將其納入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線、CT掃描檢查診斷為肘關(guān)節(jié)后脫位，伴有尺骨冠狀突骨折、橈骨頭骨折；(2)凝血功能正常；(3)臨床資料完整，術(shù)后完成3個(gè)月的跟蹤隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開(kāi)放性骨折；(2)合并病理性骨折；(3)存在認(rèn)知障礙或精神疾病。對(duì)照組中男18例，女13例；年齡22～56 歲，平均(39.26±5.72)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg·m-2，平均(22.53±1.05)kg·m-2；致傷原因交通事故15例，高處墜落9例，摔傷7例；致傷部位左側(cè)14例，右側(cè)17例。觀察組中男16例，女15例；年齡23～58 歲，平均(38.79±5.64)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg·m-2，平均(22.47±1.10)kg·m-2；致傷原因交通事故13例，高處墜落10例，摔傷8例；致傷部位左側(cè)12例，右側(cè)19例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 兩組術(shù)前均接受X線、CT掃描明確骨折類型，詳細(xì)觀察患者損傷程度，手法復(fù)位肘關(guān)節(jié)，采用石膏固定、懸吊于胸前，并積極給予消腫處理。進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、體格檢查，對(duì)患者身體情況進(jìn)行綜合評(píng)估，確?；颊呖赡褪苁中g(shù)。

1.2.2觀察組 接受前正中聯(lián)合外側(cè)入路手術(shù)。(1)手術(shù)方法。給予患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取健側(cè)臥位，沿肱骨外上髁肱橈肌做切口，顯露橈神經(jīng)，分離尺側(cè)肘肌、腕屈肌，暴露肘外側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊，經(jīng)切口進(jìn)入肘關(guān)節(jié)，顯露橈骨小頭骨折塊，復(fù)位橈骨頭并固定，依據(jù)患者個(gè)體情況選擇螺釘、小T形鋼板或克氏針進(jìn)行固定，而后由肱骨內(nèi)上髁后沿肘橫紋方做切口，探查尺神經(jīng)情況，并注意保護(hù)尺神經(jīng)，分離肌肉，切開(kāi)前正中關(guān)節(jié)囊，顯露尺骨冠狀突骨折，綜合分析患者情況，選擇不可吸收縫合線、細(xì)克氏針或空心螺釘對(duì)冠狀突骨折塊進(jìn)行復(fù)位、固定，縫合前正中關(guān)節(jié)囊。透視下檢查冠狀突骨折、橈骨頭骨折復(fù)位情況，修復(fù)伸肌總腱止點(diǎn)及外側(cè)副韌帶。旋轉(zhuǎn)前臂、屈伸肘關(guān)節(jié)評(píng)估關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，關(guān)閉切口，常規(guī)放置引流條。(2)術(shù)后處理。采用石膏將肘關(guān)節(jié)固定，懸吊于胸前，常規(guī)給予抗感染治療、消腫處理；術(shù)后1周依據(jù)患者恢復(fù)情況適度進(jìn)行肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，并循序漸進(jìn)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，術(shù)后3周進(jìn)行自主康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.3對(duì)照組 接受外側(cè)入路手術(shù)。給予患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取健側(cè)臥位，取尺側(cè)腕伸肌與肘肌之間位置，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，牽拉腕伸肌，切開(kāi)環(huán)狀韌帶，顯露病灶區(qū)域，依據(jù)患者個(gè)體情況選擇螺釘、小T形鋼板或克氏針進(jìn)行固定，關(guān)閉切口，常規(guī)放置引流條。術(shù)后處理同觀察組。術(shù)后兩組患者均進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)(1)記錄兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無(wú)縱向叩擊痛、壓痛，關(guān)節(jié)無(wú)異?；顒?dòng)，經(jīng)CT掃描檢查結(jié)果顯示骨折線模糊，骨折處有連續(xù)性骨痂，拆除外固定后，可平舉1 kg重物，持續(xù)1 min[4]。(2)肘關(guān)節(jié)功能。采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Mayo elbow performance score，MEPS)[5]評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能，該評(píng)分系統(tǒng)包含疼痛(45分)、穩(wěn)定程度(10分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(20分)以及日常功能(25分)4個(gè)維度，評(píng)分越高提示肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳。(3)統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥(關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)損傷、異位骨化)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較

2.2 肘關(guān)節(jié)功能術(shù)前，兩組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月后肘關(guān)節(jié)功能比較分)

2.3 并發(fā)癥兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

既往臨床多采用手法復(fù)位肘關(guān)節(jié)并予以石膏固定治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者，可快速控制病情，緩解患者疼痛癥狀，但該治療方式并未完成肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)重建，難以長(zhǎng)時(shí)間維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，再次脫位發(fā)生率較高。橈骨頭與尺骨冠突均為肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要骨性結(jié)構(gòu)，橈骨頭完整可確保肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定；冠突完整性可確保肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻穩(wěn)定，預(yù)防肘關(guān)節(jié)后脫位。因此，盡可能復(fù)位橈骨頭、冠突是肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的關(guān)鍵[6]。

現(xiàn)階段，手術(shù)已成為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者的首選治療方式，可有效恢復(fù)肘關(guān)節(jié)生理解剖結(jié)構(gòu)，重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。但不同手術(shù)入路治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的臨床效果也存在一定差異。單純外側(cè)入路手術(shù)方式手術(shù)視野欠清晰，難以充分暴露冠狀突骨，影響冠狀突骨復(fù)位及固定效果，且手術(shù)視野受限，術(shù)中操作易對(duì)肘關(guān)節(jié)前部血管、神經(jīng)產(chǎn)生一定損傷，增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，不利于術(shù)后康復(fù)[7-8]。前正中聯(lián)合外側(cè)入路手術(shù)可獲得良好手術(shù)視野，為術(shù)中操作提供良好條件。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組；術(shù)后3個(gè)月，兩組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組。這提示前正中聯(lián)合外側(cè)入路手術(shù)可縮短肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。前正中聯(lián)合外側(cè)入路手術(shù)可在直視下觀察肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者骨折情況，術(shù)野清晰，可減少術(shù)中造成的醫(yī)源性損傷，更利于患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；可充分暴露尺骨冠突結(jié)構(gòu)，便于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位，可確保骨性結(jié)構(gòu)完整性，增加術(shù)后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提升韌帶修復(fù)效果，便于術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[9-10]。此外，前正中聯(lián)合外側(cè)入路手術(shù)暴露骨折充分，術(shù)中經(jīng)肱血管與正中神經(jīng)之間進(jìn)入，有效減輕血管及神經(jīng)損傷，不僅可促進(jìn)肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥比較無(wú)明顯差異。這提示前正中聯(lián)合外側(cè)入路手術(shù)應(yīng)用于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者治療中具有一定安全性。但臨床針對(duì)肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者手術(shù)入路選擇時(shí)還應(yīng)在術(shù)前綜合評(píng)估患者損傷程度及身體綜合情況，依據(jù)患者個(gè)體情況制定手術(shù)方案并選擇合適手術(shù)入路，重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能的同時(shí)，盡可能減少二次創(chuàng)傷，提高術(shù)后康復(fù)效果。

綜上所述，前正中聯(lián)合外側(cè)入路手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者，可縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，利于患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。