膝周痛點(diǎn)沖擊波聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者的效果

王雷，宋曼麗

(三門峽骨科醫(yī)院 a.疼痛科；b.康復(fù)科，河南 三門峽 472000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)屬于進(jìn)行性慢性骨關(guān)節(jié)病，多見(jiàn)于中老年人群，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)與功能障礙，影響患者日常生活[1]。臨床治療方式較為多樣，其中藥物治療為應(yīng)用非甾體抗炎藥，可改善臨床癥狀，但無(wú)法減緩關(guān)節(jié)軟骨退變，加上不良反應(yīng)較多，不宜長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用[2]。非藥物治療中痛點(diǎn)注射治療方案，其實(shí)質(zhì)為藥物治療，隨藥物于體內(nèi)代謝，治療效果速降，導(dǎo)致遠(yuǎn)期效果欠佳。因此,仍需尋找一種更為安全有效治療方案。本研究選取100例KOA患者作為研究對(duì)象，分析膝周痛點(diǎn)沖擊波聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月至2020年8月三門峽骨科醫(yī)院收治的100例KOA患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法以1∶1比例分為研究組與對(duì)照組，各50例。研究組男23例，女27例，年齡45～77歲，平均(61.18±7.78)歲，病程2～8 a，平均(5.16±1.13)a，病變部位26例左側(cè)、24例右側(cè)。對(duì)照組男25例，女25例，年齡46～79歲，平均(62.36±7.94)歲，病程2～8 a，平均(4.97±1.08)a，病變部位29例左側(cè)、21例右側(cè)。兩組性別、年齡、病程、病變部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)三門峽骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)X線、臨床表現(xiàn)等檢查診斷為KOA，且符合《2016 AKS立場(chǎng)聲明：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，包括骨關(guān)節(jié)炎或退行性關(guān)節(jié)疾病》[3]中相關(guān)診斷。

1.3 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)月未應(yīng)用非甾體抗炎藥、激素以及其他藥物；②關(guān)節(jié)無(wú)顯著紅腫熱痛；③單側(cè)發(fā)??；④簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期應(yīng)用激素藥物治療；②伴有心腦血管、腎、肝等重要器官系統(tǒng)障礙；③伴有嚴(yán)重精神疾病/認(rèn)知障礙；④合并骨關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕、痛風(fēng)、韌帶損傷、半月板損傷等膝關(guān)節(jié)病變；⑤伴有全身感染性疾病。(3)剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療依從性差。

1.4 治療方法

1.4.1對(duì)照組 接受膝周痛點(diǎn)注射加關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療。治療位置取患膝伸屈活動(dòng)時(shí)以及韌帶被動(dòng)牽拉與按壓時(shí)痛點(diǎn)(≤6個(gè))，治療前于體表標(biāo)記痛點(diǎn)，常規(guī)消毒，于每個(gè)痛點(diǎn)注射3 mL消炎鎮(zhèn)痛液，消炎鎮(zhèn)痛液內(nèi)包括1 mL復(fù)方倍他米松(MSD Merck Sharp & Dohme AG，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140160)、0.5 mg甲鈷胺(石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066715)、100 mg利多卡因(湖南爾康制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43020261)、0.9 g·L-1氯化鈉溶液13 mL，待注射治療后，患者取仰臥位，患膝屈曲90°，定位，標(biāo)記，后常規(guī)消毒，取5 g·L-1的利多卡因局麻，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射2.5 mL玻璃酸鈉(Seikagaku Corporation，注冊(cè)證號(hào)H20140533)。以上治療每周1次，持續(xù)治療5次。在治療期間禁止使用其他鎮(zhèn)痛藥物。

1.4.2研究組 接受膝周痛點(diǎn)沖擊波聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。經(jīng)氣壓彈道式體外沖擊波治療，治療位置取患膝伸屈活動(dòng)時(shí)以及韌帶被動(dòng)牽拉與按壓時(shí)痛點(diǎn)(≤6個(gè))，治療前于體表標(biāo)記痛點(diǎn)，在和體外沖擊波槍頭直接接觸皮膚區(qū)域涂抹超聲耦合劑，沖擊波參數(shù)：沖擊頻率設(shè)置為6 Hz，能量設(shè)置為2～3 bar(1 bar =100 kPa)；槍頭按壓到標(biāo)記痛點(diǎn)處，注意避開(kāi)重要血管與神經(jīng)，以感受可耐受疼痛刺激為最佳，單側(cè)按痛點(diǎn)數(shù)量沖擊次數(shù)為2 000～4 000次，每7 d治療1次；結(jié)合有無(wú)痛點(diǎn)以及體征改善狀況決定是否重復(fù)治療，5次為1個(gè)療程。待沖擊波治療后，行玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，具體注射方法、注射量等與對(duì)照組相同。以上治療每周1次，持續(xù)治療5次。

1.5 觀察指標(biāo)(1)臨床療效。顯效為疼痛消失，膝關(guān)節(jié)伸屈功能基本恢復(fù)正常；有效為疼痛顯著減輕，上下樓伴有輕度疼痛；無(wú)效為不符合上述標(biāo)準(zhǔn)。將顯效和有效計(jì)入總有效。(2)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估兩組治療前、治療3、5周疼痛度，其分值為0～10分，0分代表無(wú)疼痛，10分代表劇烈疼痛。(3)采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster University osteoarthritis index，WOMAC)評(píng)估兩組治療前、治療3、5周膝關(guān)節(jié)功能，其內(nèi)容包括疼痛、晨僵以及功能障礙等3個(gè)維度，共計(jì)24個(gè)項(xiàng)目，總分為0～96分，分值越高，功能越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 VAS評(píng)分治療前，兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3、5周，研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前、治療3周及5周VAS評(píng)分比較

2.3 WOMAC評(píng)分治療前，兩組WOMAC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3、5周，研究組WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前、治療3周及5周WOMAC評(píng)分比較分)

3 討論

KOA是由生物力學(xué)改建、機(jī)械損傷與生物因素互相作用所致系列病理與生理變化，是以軟骨損害為主要特點(diǎn)，此時(shí)關(guān)節(jié)滑液出現(xiàn)多種炎性改變，局部伴有循環(huán)障礙，關(guān)節(jié)鄰近軟組織出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥、粘連以及痙攣等，嚴(yán)重影響日常生活[4]。KOA基本治則為減輕疼痛，增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能，減緩軟骨破壞進(jìn)程，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。目前臨床最常用治療方式為藥物治療，但長(zhǎng)期應(yīng)用副作用明顯，對(duì)頑固性疼痛患者效果欠佳。玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療可通過(guò)修復(fù)分子篩作用、生理屏障、加快機(jī)體玻璃酸鈉合成以及穩(wěn)定痛覺(jué)感受器等，有效減輕臨床癥狀，但研究顯示，其對(duì)于嚴(yán)重患者近期效果顯著，遠(yuǎn)期效果欠佳[5-6]。因此，仍需尋找更為有效治療方案。

沖擊波治療為近年運(yùn)動(dòng)疼痛有關(guān)專業(yè)熱門課題，能促進(jìn)脊髓損傷后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，尤其治療四肢骨關(guān)節(jié)疼痛性慢性疾病，同時(shí)具備減緩軟骨退變效果[7]。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對(duì)照組，治療3、5周研究組VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組。膝周痛點(diǎn)沖擊波治療作用機(jī)制如下：其利用機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)，達(dá)到松解粘連效果；利用壓電效應(yīng)、空化效應(yīng)，達(dá)到疏通微血管與調(diào)節(jié)局部血液循環(huán)效果；經(jīng)痛點(diǎn)給予沖擊波，可阻斷痛覺(jué)神經(jīng)感受器，增加痛閾，且可直接作用至周圍感覺(jué)神經(jīng)末梢，進(jìn)一步增加疼痛閾值，阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)沖動(dòng)，起到減輕局部疼痛效果；沖擊波能降低背根神經(jīng)節(jié)中和疼痛相關(guān)降鈣素基因相關(guān)肽表達(dá)，進(jìn)而發(fā)揮減輕疼痛效果；能改變骨性關(guān)節(jié)炎中軟骨下骨重塑異常/阻止軟骨細(xì)胞凋亡，發(fā)揮保護(hù)軟骨效果，進(jìn)而減緩骨關(guān)節(jié)炎退行性改變[8]。膝周痛點(diǎn)沖擊波治療屬于物理治療，可彌補(bǔ)痛點(diǎn)玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射中藥物代謝后效果降低不足之處，發(fā)揮協(xié)同效果，提供更為持久、顯著治療效果。

綜上所述，KOA患者應(yīng)用膝周痛點(diǎn)沖擊波聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，可提高治療效果，緩解疼痛，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能，臨床應(yīng)用價(jià)值高，可推廣。