原發(fā)性肝癌切除術(shù)中應(yīng)用Glisson鞘外血流阻斷法的效果

楚理家，代安超

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院 普外科，河南 鄭州 450000)

肝切除術(shù)是目前臨床治療原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)的首選方式，亦是患者獲得長(zhǎng)期生存的重要手段，其手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，術(shù)者需要控制術(shù)中出血量，減輕肝實(shí)質(zhì)損傷，以改善患者術(shù)后生存質(zhì)量。Pringle全肝入肝血流阻斷法為現(xiàn)階段PHC患者肝切除術(shù)中常用的血流阻斷方法，可有效減少術(shù)中出血量，但易造成殘余肝臟缺血再灌注損傷，影響術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[1]。而Glisson鞘外血流阻斷法主要通過(guò)阻斷病灶肝臟的Glisson蒂進(jìn)行阻斷血流，無(wú)需解剖肝門，在進(jìn)行血管阻斷時(shí)，僅對(duì)病變肝臟血流進(jìn)行阻斷，可避免Pringle全肝入肝血流阻斷法解剖肝門部而導(dǎo)致的損傷，對(duì)殘余肝臟有一定保護(hù)作用[2-3]。但目前臨床關(guān)于PHC肝切除術(shù)中應(yīng)用Glisson鞘外血流阻斷法的研究較少。本研究選取2018年1月至2019年2月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院擬行手術(shù)治療的100例PHC患者作為研究對(duì)象，探討PHC患者肝切除術(shù)中接受Glisson鞘外血流阻斷法的可行性，以期優(yōu)化PHC肝切除術(shù)中血管阻斷方案，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年2月在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院接受手術(shù)治療的100例PHC患者作為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)中血流阻斷法分為對(duì)照組(Pringle全肝入肝血流阻斷法)和觀察組(Glisson鞘外血流阻斷法)，各50例。對(duì)照組男35例，女15例；年齡40～60歲，平均(50.36±4.17)歲；中國(guó)肝癌分期方案(China liver cancer staging，CNLC)分期Ⅰa期8例，Ⅰb期10例，Ⅱa期13例，Ⅱb期19例；肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)29例，B級(jí)21例。觀察組男33例，女17例；年齡42～59歲，平均(49.48±5.03)歲；CNLC分期Ⅰa期7例，Ⅰb期8例，Ⅱa期14例，Ⅱb期21例；肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)27例，B級(jí)23例。兩組性別、年齡、CNLC分期、肝功能Child-Pugh分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。病歷資料的閱讀均經(jīng)家屬同意。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PHC診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②臨床資料完整；③病灶未轉(zhuǎn)移至肝門或Glisson蒂鞘組織；④既往無(wú)肝部手術(shù)史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膽結(jié)石；②合并先天性心臟?。虎勰δ苷系K；④合并其他部位良、惡性腫瘤；⑤合并嚴(yán)重感染性疾??；⑥術(shù)后合并多個(gè)并發(fā)癥。

1.3 治療方法兩組均接受全身麻醉，患者取仰臥位，將術(shù)區(qū)充分顯露后進(jìn)行局部消毒，鋪無(wú)菌巾單。建立二氧化碳?xì)飧?，五孔法入路，腹腔鏡觀察腹腔及病灶具體情況。游離、切斷、結(jié)扎相應(yīng)肝周韌帶，結(jié)扎相應(yīng)臍靜脈血管，充分顯露肝十二指腸韌帶。對(duì)照組接受Pringle全肝入肝血流阻斷法治療。采用血管阻斷帶扎緊肝十二指腸韌帶，阻斷肝動(dòng)脈、門靜脈血流，單次時(shí)間為15 min，若首次阻斷不能切除病灶肝臟，將血管阻斷解除，5 min后再次進(jìn)行阻斷，并繼續(xù)切除病灶肝臟。觀察組接受Glisson鞘外血流阻斷法治療。將Glisson蒂鞘外與肝包膜間的連接鈍性分離，適當(dāng)將肝門板降低，并對(duì)左、右肝蒂匯合部行分離處理。之后繞過(guò)Glisson蒂鞘，血管阻斷帶放置于肝門板前上方的肝十二指腸韌帶后，以阻斷血流。兩組均接受流血阻斷后行肝切除，完成肝切除后清洗肝斷面，并清洗腹腔，當(dāng)無(wú)活動(dòng)性出血后放置引流管，縫合切口。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量、輸血量。(2)分別于術(shù)前1 d、術(shù)后7 d 時(shí)采集患者5 mL空腹肘靜脈血，離心(3 000 r·min-1)10 min取血清，采用AU5800型生化分析儀測(cè)定肝功能指標(biāo)，包括血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)及總膽紅素(total bilirubin，TBIL)水平，儀器購(gòu)自貝克曼庫(kù)爾特商貿(mào)有限公司。(3)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后7 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、切口感染、腹腔積液及膽漏。(4)統(tǒng)計(jì)兩組1 a內(nèi)復(fù)發(fā)情況。隨訪方式主要為電話及門診復(fù)查，每3個(gè)月到院復(fù)查1次，主要進(jìn)行體格檢查、影像學(xué)等檢查；每個(gè)月電話隨訪1次，以患者復(fù)發(fā)為終點(diǎn)事件。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量及輸血量較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 肝功能指標(biāo)術(shù)前1 d，兩組血清AST、ALT及TBIL水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，兩組血清AST、ALT及TBIL水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，低于對(duì)照組的18.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 1 a復(fù)發(fā)率隨訪1 a(隨訪期間無(wú)失訪)，觀察組復(fù)發(fā)率為28.00%(28/100)，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為30.00%(30/100)，兩組1 a復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.097，P=0.755)。

3 討論

PHC是發(fā)生于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤，目前多認(rèn)為與病毒性肝炎、肝硬化有關(guān)。隨著PHC早期診斷、早期治療和肝外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，總體療效有所提高。腹腔鏡肝切除術(shù)為治療PHC的有效手段，相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低及術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。但由于PHC肝切除術(shù)手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，難度較大，尤其是術(shù)中的血管阻斷，需嚴(yán)格操作，操作術(shù)中出血，以保護(hù)殘余肝臟，以減少對(duì)患者術(shù)后的負(fù)面影響，改善患者預(yù)后。

現(xiàn)階段，PHC肝切除術(shù)中臨床采用阻斷血管的方法較多，常見(jiàn)為Pringle全肝入肝血流阻斷法，通過(guò)完全阻斷第一肝門控制入肝血流，可顯著減少術(shù)中出血量[5-6]。但有研究指出，Pringle全肝入肝血流阻斷法進(jìn)行血流阻斷后肝臟熱缺血損害明顯，且易導(dǎo)致剩余肝臟再灌注損傷，影響患者術(shù)后恢復(fù)[7-8]。因此，臨床仍需探尋更安全有效的血流阻斷方式，以改善患者預(yù)后。Glisson鞘外血流阻斷法是一種選擇性腫瘤血管阻斷法，以“門脈三聯(lián)”為理論基礎(chǔ)，選擇性地進(jìn)行肝血管阻斷，對(duì)減少術(shù)中出血量具有積極意義。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量及輸血量較少，且術(shù)后7 d血清AST、ALT及TBIL水平均低于對(duì)照組，提示Glisson鞘外血流阻斷法用于PHC患者肝切除術(shù)中可提高手術(shù)時(shí)效，且術(shù)中出血量較少，術(shù)后肝功能恢復(fù)快。Glisson鞘外血流阻斷法應(yīng)用繞過(guò)Glisson蒂鞘的方式，將血管阻斷帶放置于肝門板前上方的肝十二指腸韌帶后，達(dá)到阻斷血流的效果，操作過(guò)程無(wú)需對(duì)肝門、門靜脈及肝動(dòng)脈進(jìn)行解剖，從而避免了對(duì)腹內(nèi)組織的操作，可減少術(shù)中出血量[9]。同時(shí)，Glisson鞘外血流阻斷法操作簡(jiǎn)單，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，提高手術(shù)時(shí)效，并可有效避免Pringle全肝入肝血流阻斷法導(dǎo)致的剩余肝組織再灌注損傷，有助于患者術(shù)后肝功能的恢復(fù)[10]。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，與對(duì)照組比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較低，說(shuō)明PHC患者肝切除術(shù)中接受Glisson鞘外血流阻斷法可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。Glisson鞘外血流阻斷法在進(jìn)行血管阻斷時(shí)，僅對(duì)病變肝臟血流進(jìn)行阻斷，可避免Pringle全肝入肝血流阻斷法解剖肝門部而導(dǎo)致的損傷，可保護(hù)殘余肝臟組織，減少術(shù)后因肝門部損傷而引起的并發(fā)癥發(fā)生[11]。

樂(lè)琪等[12]研究顯示，450例PHC患者肝切除術(shù)后1 a內(nèi)復(fù)發(fā)率為34.1%。本研究結(jié)果顯示，隨訪1 a，觀察組復(fù)發(fā)率為28.00%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為30.00%，略低于上述研究結(jié)果，可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)。本研究中兩組1 a復(fù)發(fā)率比較無(wú)明顯差異，說(shuō)明兩種血流阻斷法獲得的預(yù)后相當(dāng)。

綜上所述，Glisson鞘外血流阻斷法在PHC患者肝切除術(shù)中具有一定可行性，可縮短患者手術(shù)時(shí)間，且術(shù)中出血量少，術(shù)后肝功能恢復(fù)較快，并發(fā)癥較少，安全性較高。