對側(cè)股靜脈入路藥物機械吸栓在下肢骨折合并深靜脈血栓形成患者中的應(yīng)用

王福音

深靜脈血栓形成（DVT）是創(chuàng)傷骨折的常見并發(fā)癥，發(fā)病率在5%～58%之間[1]。在多發(fā)性創(chuàng)傷和骨盆髖骨骨折患者中，其發(fā)病率接近50%，在骨科大手術(shù)后2周內(nèi)DVT 發(fā)病率高達60%[2]。因此，對于骨折合并DVT的患者，如何快速清除血栓、緩解癥狀以及預(yù)防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，成為了亟待解決的問題。

目前臨床常用導(dǎo)管引導(dǎo)溶栓（CDT）和藥物機械性血栓清除術(shù)（PMT）。然而，單純CDT對血纖維蛋白原水平有嚴格要求，治療時間長、住院費用高。而PMT 療效良好，并且能迅速緩解癥狀、減少治療時間和住院費用[3]。常規(guī)的PMT 穿刺入路往往采用同側(cè)股腘靜脈順行穿刺，但該種方式對全肢型DVT的遠端血栓清除力較弱，而對側(cè)股靜脈入路可以克服此缺點，使血栓清除更徹底。因此本研究整理分析了浙江省舟山市普陀人民醫(yī)院2016 年9 月至2020 年1 月骨折合并全肢型急性DVT 接受經(jīng)對側(cè)股靜脈入路PMT治療的患者資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)（1）X 片或CT確診骨折；（2）過去14 d 內(nèi)下肢靜脈超聲確診全肢型DVT；（3）年齡18～75 歲之間；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）抗凝及溶栓絕對禁忌證；（2）既往對肝素、造影劑過敏；（3）妊娠史；（4）惡性腫瘤需要化療；（5）重大手術(shù)后14d 內(nèi)；（6）肌酐清除率＜50ml/min；（7）DVT 病史超過14 d。根據(jù)急性下肢DVT的LET 分區(qū)，LET I 段為血栓累及腓腸肌靜脈，II段為累及股腘靜脈，III段為累及髂股靜脈，IV 段為累及下腔靜脈。所有納入的患者均處于LET I～III段范圍內(nèi)。

1.2 方法 患者常規(guī)低分子肝素4 100 IU皮下注射抗凝后，仰臥位行局部麻醉。超聲引導(dǎo)下穿刺對側(cè)股靜脈并置入6F鞘，行臨時下腔靜脈濾器植入術(shù)以防止術(shù)中血栓脫落。從留置的6F 鞘內(nèi)置入導(dǎo)管至病變側(cè)髂靜脈，造影評估血栓的位置和嚴重程度。使用一根0.018 英寸的親水導(dǎo)絲穿過血栓病變至遠端健康靜脈段，通過導(dǎo)絲置入具有多個側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管，經(jīng)多孔導(dǎo)管注入25 萬IU 尿激酶，持續(xù)15～20 min。隨后使用AngioJet抽吸模式行機械血栓清除術(shù)，吸栓量一般不超過500 ml，隨后再次造影評估靜脈血流和再通率。對髂靜脈殘余狹窄超過50%的患者行經(jīng)皮球囊擴張和支架置入術(shù)。術(shù)后患者住院期間低分子肝素4 100 IU皮下注射，q12 h，出院后改服用利伐沙班20 mg/d 以及佩戴醫(yī)用二級彈力襪持續(xù)12 個月。1 個月后取出臨時濾器。

1.3 觀察指標(biāo) 技術(shù)成功定義為導(dǎo)絲順利穿過血栓病變段。根據(jù)介入后再通的程度將患者分為：（1）完全溶解：殘余血栓長度＜2 cm，靜脈血流不受限制；（2）部分溶解：殘余血栓長度＞2 cm，靜脈血流受到殘余血栓的輕微限制；（3）未溶解：靜脈血流明顯受殘余血栓限制。介入并發(fā)癥分為輕微并發(fā)癥（鼻衄、血尿、皮膚瘀斑）和嚴重并發(fā)癥（肺栓塞、顱內(nèi)出血、大出血需要輸血）。

2 結(jié)果

2.1 基本資料與手術(shù)數(shù)據(jù) 本組34例，基本資料及手術(shù)數(shù)據(jù)見表1。

表1 基本資料與手術(shù)數(shù)據(jù)

2.2 臨床療效與并發(fā)癥 30例患者（88.2%）LET I 段完全溶解，27例患者（79.4%）LET II 段完全溶解，24例患者（70.6%）LET III 段完全溶解。5例出現(xiàn)鼻衄，21例出現(xiàn)術(shù)后血尿，3例出現(xiàn)皮膚瘀斑等輕微并發(fā)癥，均在1 d 后自行緩解。無肺栓塞、顱內(nèi)出血、大出血需要輸血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無患者死亡。

3 討論

研究證實，骨折是DVT發(fā)生的危險因素，骨折患者中發(fā)生DVT的比例也十分高[2]。而對于骨折合并DVT的患者，由于很多即將面臨全身麻醉下的骨科手術(shù)，因此如何快速及安全有效地治療DVT，使患者可以及時地接受后續(xù)的限期骨科手術(shù)，顯得尤為重要。

全身靜脈溶栓具有保留靜脈瓣膜功能及預(yù)防PTS的優(yōu)點，但其顱內(nèi)出血和肺栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率較高，并且對血栓穿透力有限，溶栓不徹底[4]。CDT 以其可將溶栓藥物直接輸入局部靜脈血栓內(nèi)的優(yōu)點逐漸取代了全身溶栓，成為常用的治療方法。但單純CDT對血纖維蛋白原水平有嚴格要求，治療時間長、住院費用高。近年來，PMT 逐漸受到術(shù)者的青睞。眾多研究表明，PMT在恢復(fù)靜脈通暢和快速減輕急性DVT癥狀方面具有良好的效果[5-6]。本研究納入的骨折合并全肢型DVT患者中，技術(shù)成功率達到100%，其中88.2%的患者下肢靜脈LET I段完全溶解，79.4%的患者LET II 段完全溶解，70.6%的患者LET III 段完全溶解，這證明PMT 具有良好的血栓清除效果。需要注意的是，由于PMT 在吸栓過程中噴射液體產(chǎn)生的剪切力對紅細胞具有損害作用，從而造成溶血，嚴重者會引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，因此在本研究中21例出現(xiàn)術(shù)后血紅蛋白尿，在補液及堿化血液后好轉(zhuǎn)。同樣有報道稱PMT術(shù)后腎功能障礙的發(fā)病率提高，因此對患者腎功能的監(jiān)測至關(guān)重要[7]。本研究中PMT術(shù)后輕微并發(fā)癥均自行好轉(zhuǎn)，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，證明了其安全性。

由于本研究納入的患者均為病變累及LET I～III 段的全肢型DVT，常規(guī)的同側(cè)腘動脈順行穿刺入路無法對LET I～II 段血栓進行全面清除，Angiojet 工作導(dǎo)鞘的6F鞘由于尺寸過大，也無法順利置入LET I 段靜脈內(nèi)。因此，對側(cè)股靜脈逆行入路解決了這一難題，但要注意的是在操作導(dǎo)絲導(dǎo)管進行過程中要盡量避免對瓣膜的損傷。本研究存在一定的局限性，首先，這是一項單中心小樣本量回顧性研究，無法提供PMT相較于單純抗凝、單純?nèi)砣芩皢渭僀DT的優(yōu)劣的相關(guān)數(shù)據(jù)，只能夠參照已發(fā)表的權(quán)威文獻得出PMT 相較于前三者在安全性和有效性方面的優(yōu)越性，同時研究類型本身的局限導(dǎo)致一些混雜偏倚無法避免。其次，研究的隨訪期較短，主要集中在圍手術(shù)期及術(shù)后1 個月，因此無法確定PMT 在DVT 發(fā)展為PTS的過程中是否起到積極作用。