肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥14例臨床病理特征

劉春平，陳朱城，顧瑩瑩

肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(pulmonary Langerhans’cell histiocytosis, PLCH)是一種罕見的肺部囊性疾病，以朗格漢斯細胞增生為病理特征，青年人居多，與吸煙密切相關。該疾病臨床表現(xiàn)不典型，易誤診。本文回顧性分析14例PLCH的臨床特點、影像學表現(xiàn)、病理學形態(tài)及免疫表型、發(fā)病機制、治療、預后等，并復習相關文獻，旨在提高對該病的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2016年11月～2020年7月廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院/廣州呼吸健康研究院呼吸病理中心經(jīng)支氣管鏡肺活檢、冷凍肺活檢或胸腔鏡肺活檢診斷的14例PLCH。其中男性13例，女性1例，男女比為13 ∶1，年齡15～50歲，平均(31.25±8.49)歲。

1.2 方法標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)制片，HE染色后鏡下觀察。免疫組化采用EnVision兩步法染色，一抗包括CD1a、Langerin、S-100、BRAF V600E，均購自上海基因公司。

2 結果

2.1 臨床特征14例PLCH中，13例有吸煙史，主要臨床表現(xiàn)為咳嗽(11/14)，伴咳痰(7/11)、氣促(3/11)、胸痛(1/11)、尿崩癥(3/11)；呼吸困難(1/14)；發(fā)熱(1/14)；體檢發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)囊泡且無癥狀(1/14)。3例伴尿崩癥患者中有2例垂體MRI檢查(平掃+增強)發(fā)現(xiàn)異常，垂體高度分別為4.5 mm和5.6 mm，垂體柄居中或偏位，垂體柄結節(jié)狀增粗，約5 mm和9 mm。14例胸部CT均表現(xiàn)為雙肺多發(fā)囊狀影伴小結節(jié)影，5例伴有氣胸，肺臟受壓10%～40%(圖1)。10例僅肺臟受累，1例肺臟受累伴肋骨破壞，1例肺和肝臟受累，1例肺、肝臟和垂體受累、1例肺和垂體受累。

圖1 CT示雙肺囊狀影伴小結節(jié)影及氣胸 圖2 肺內(nèi)見結節(jié)狀病灶 圖3 病灶主要由朗格漢斯細胞構成伴多量嗜酸性粒細胞浸潤 圖4 朗格漢斯細胞核扭曲，染色質(zhì)細膩，可見核溝 圖5 朗格漢斯細胞Langerin陽性，EnVision兩步法 圖6 朗格漢斯細胞BRAF V600E陽性，EnVision兩步法

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 冷凍肺活檢標本1例，直徑0.4～0.5 cm，灰紅色組織5粒；經(jīng)支氣管鏡肺活檢標本7例，直徑0.05～0.2 cm，灰紅或灰白色組織2～5粒，其中1例同時行冷凍肺活檢，直徑0.3～0.4 cm，灰紅色組織5粒；胸腔鏡肺活檢6例，大小3.5 cm×1.2 cm×0.5 cm～5 cm×4.5 cm×3 cm，4例切面可見灰白色結節(jié)數(shù)個，直徑0.3～0.5 cm，1例可見囊泡樣結構，直徑0.4～0.6 cm。

2.2.2鏡檢 14例均有PLCH的病理學表現(xiàn)，肺組織內(nèi)見多發(fā)結節(jié)病灶，結節(jié)邊界欠清，呈星芒狀(圖2)。結節(jié)主要由朗格漢斯細胞構成，細胞中等大小，核扭曲，具有核溝或呈折疊狀，核仁多不明顯或偶見1～2個小核仁，染色質(zhì)細膩，偶見核分裂，胞質(zhì)淡嗜酸性，邊界不清。可伴有多量嗜酸性粒細胞、數(shù)量不等的淋巴細胞及漿細胞浸潤，并可形成嗜酸性微膿腫(圖3、4)。結節(jié)內(nèi)可出現(xiàn)不同程度的纖維化或膠原化。結節(jié)破壞支氣管壁和鄰近的肺泡結構，形成肺氣腫、肺大泡或囊性變。病變周圍的肺組織內(nèi)呈現(xiàn)吸煙相關性肺疾病的病理學改變，如細支氣管炎、脫屑性間質(zhì)性肺炎、呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺炎等。

2.3 免疫表型14例PLCH朗格漢斯細胞CD1a、Langerin(圖5)及S-100均陽性。12例患者27個PLCH結節(jié)行BRAF V600E免疫組化檢測，其中9例(75%)患者的24個結節(jié)朗格漢斯細胞BRAF V600E均陽性(圖6)，即BRAF V600E基因發(fā)生突變。

3 討論

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥以朗格漢斯細胞聚集為基礎病理特征，可累及骨、淋巴結、肺等多個器官，PLCH是一類罕見的肺部囊性疾病，以肺臟受累為主，形成雙肺多發(fā)的細支氣管旁結節(jié)和囊腔。1953年Mazzitello首次報道，1983年Colby等首次給出組織學描述。隨著研究不斷深入，對其報道逐漸增多[1-2]，好發(fā)年齡20～40歲，無明顯性別差異，也有文獻報道男性多于女性[3]。主要臨床癥狀為干咳、呼吸困難，也可出現(xiàn)胸痛、乏力、氣胸、體重減輕、發(fā)熱、咯血或無臨床癥狀。影像學早期表現(xiàn)為細支氣管中心星狀或不規(guī)則的結節(jié)影；進展期上肺多發(fā)的囊狀影或蜂窩肺伴中上肺小結節(jié)影；晚期表現(xiàn)為纖維囊性變[4]。本組14例PLCH患者平均年齡31歲，男性多于女性，胸部CT多表現(xiàn)為雙肺多發(fā)性囊狀影伴小結節(jié)影及氣胸，主要臨床癥狀為咳嗽、咳痰，3例伴有尿崩癥。10例僅肺臟受累，4例合并肺外表現(xiàn)：肋骨損害、肝臟或垂體病變，為多系統(tǒng)受累。累及垂體表現(xiàn)為垂體柄增粗(>3 mm)、垂體后葉高信號消失，出現(xiàn)中樞性尿崩癥，結合禁水加壓試驗可與腎性尿崩癥相鑒別[5]。本組3例伴有尿崩癥的PLCH患者中2例垂體柄結節(jié)狀增粗，出現(xiàn)中樞性尿崩癥，與劉貴錢等[6]報道結果相似。另外1例垂體MRI平掃及增強未見異常，考慮為腎性尿崩癥。

PLCH的發(fā)病機制尚不清楚。朗格漢斯細胞是樹突細胞的一類特殊亞類，在肺組織內(nèi)主要表達在氣管支氣管樹黏膜內(nèi)，對外界吸入的抗原起防御和監(jiān)測作用。超過90%PLCH患者當前或既往有吸煙史，吸煙是PLCH的主要致病因素，未發(fā)現(xiàn)吸煙強度和(或)持續(xù)時間與PLCH患病之間的關系[3]。本組14例PLCH中，1例為15歲非吸煙患者，肺和垂體受累，MRI示垂體柄結節(jié)狀增粗，約5 mm，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰伴尿崩癥。另外13例(92.86%)患者有2～10年的吸煙史。煙草中的一些成分誘導小氣道炎癥，釋放一系列細胞因子，如GM-CSF、TGF-β、TNF-α等，募集巨噬細胞、樹突細胞、單核細胞、嗜酸性粒細胞和淋巴細胞，產(chǎn)生肉芽腫，并激活組織細胞、募集在肺泡腔內(nèi)[7]。樹突細胞、組織細胞和單核細胞產(chǎn)生的MMP-2和MMP-9使肺組織破壞重構，發(fā)生囊性變[8]。

Raf蛋白激酶家族成員BRAF在MAP激酶/ERK信號通路中起關鍵作用，調(diào)節(jié)細胞增殖、分化和凋亡。超過90%的BRAF突變發(fā)生在600位密碼子，導致纈氨酸被谷氨酸替代，從而使信號通路下游活化。BRAF突變可視為導致癌細胞生長的驅(qū)動基因，已發(fā)現(xiàn)在非小細胞肺癌、甲狀腺乳頭狀癌、結直腸癌等多種惡性腫瘤中[9]。研究發(fā)現(xiàn)PLCH病例中BRAF V600E基因突變率為28%～67%[10-14]。Yousem等[11]采用二代測序法檢測5例患者的22個PLCH結節(jié)，2例患者的所有結節(jié)均發(fā)生BRAF V600E突變，其他3例患者的結節(jié)均未發(fā)生突變。Kamionek等[13]亦報道7例患者的18個結節(jié)均發(fā)生BRAF突變，表明部分PLCH可能是克隆性的，部分PLCH不需要BRAF突變也可增生。Dimmler等[14]報道同一PLCH患者不同結節(jié)存在BRAF突變和不突變情況，表明PLCH可能是一種不完全克隆性的病變。Roden等[12]報道BRAF突變與高濃度煙草暴露相關，推測BRAF突變是PLCH的繼發(fā)因素，這或許解釋了同一患者不同結節(jié)出現(xiàn)BRAF突變和不突變的原因。本組12例合計27個PLCH結節(jié)行BRAF V600E免疫組化檢測，其中9例患者的24個結節(jié)均發(fā)生了BRAF突變，從本組結果推測PLCH可能是一種腫瘤性病變，主要依靠BRAF V600E基因突變所驅(qū)動，也有一小部分PLCH可能通過其他基因突變所致。目前有文獻報道除BRAF V600E突變外，在PLCH患者中ERK信號通路中的MAP2K1、MAP3K1、N-RAS和K-RAS基因也檢測到突變[10,13]。PLCH確切的發(fā)病機制還需進一步探究。

PLCH的明確診斷依賴病理檢查。本組6例為胸腔鏡肺活檢標本，1例為冷凍肺活檢標本，7例為支氣管鏡肺活檢標本(其中1例同時行冷凍肺活檢)。胸腔鏡肺活檢獲得的肺組織足夠大，可以更好地觀察和診斷，其次為冷凍肺活檢組織，經(jīng)支氣管鏡肺活檢因取材小且局限，有時未能鉗取到病變組織。本組有1例患者先行經(jīng)支氣管鏡肺活檢，未能獲取PLCH病變部位無法診斷，后經(jīng)胸腔鏡下肺活檢才得以確診。PLCH根據(jù)病情分為三期：富細胞期、增生期和纖維化期，三期可并存。富細胞期主要表現(xiàn)為小氣管和細支氣管周圍見朗格漢斯組織細胞構成的肉芽腫，也可向周圍的肺實質(zhì)內(nèi)延伸，伴嗜酸粒細胞、漿細胞、淋巴細胞及少許中性粒細胞；增生期出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化伴慢性炎細胞浸潤，肺泡上皮增生，肺泡腔內(nèi)大量巨噬細胞聚集，朗格漢斯細胞減少；纖維化期表現(xiàn)為較多瘢痕，無朗格漢斯細胞，間質(zhì)纖維化、肺氣腫、大泡甚至蜂窩肺。本組14例PLCH有4例為富細胞期，其中3例伴有肺氣腫，均為經(jīng)支氣管鏡肺活檢小標本，取材標本有限，未能除外合并其他時期病理形態(tài)。其余10例2～3期并存，6例見囊腔形成，7例肺氣腫及肺大泡，9例肺間質(zhì)纖維化。朗格漢斯細胞表達CD1a、Langerin及S-100，電鏡下可在胞質(zhì)內(nèi)找及Birbeck顆粒。本組14例PLCH朗格漢斯細胞均表達CD1a、Langerin和S-100。

PLCH需與以下幾種疾病鑒別：(1)結核，由結核分枝桿菌引起的肉芽腫性病變常伴有凝固性壞死，抗酸染色見紅染的桿狀菌。(2)外源過敏性肺炎，環(huán)境抗原的吸入引起的形成不良的非壞死性肉芽腫，常位于小氣道周圍，CD1a、Langerin和S-100均陰性。(3)肺淋巴管平滑肌瘤病，好發(fā)育齡期女性，鏡下囊腔壁見灶性增生的肥胖梭形細胞，HMB-45、ER、PR及SMA均陽性，CD1a、Langerin和S-100均陰性。(4)普通型間質(zhì)性肺炎：纖維化期的PLCH需與該病鑒別，該病呈斑片狀分布，呈時空異質(zhì)性，可見蜂窩肺及纖維母細胞灶。(5)Erdheim-Chester病，其是一種罕見的多系統(tǒng)侵犯的黃色肉芽腫性組織細胞增生癥。常累及骨和富含脂質(zhì)的臟器，肺可受累。鏡下組織細胞浸潤和纖維化沿肺淋巴管分布，組織細胞呈泡沫狀，可見杜頓巨細胞、淋巴細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞。免疫組化標記CD1a常為陰性，S-100陽性不一。

戒煙是PLCH患者首選治療措施。癥狀較重時常使用糖皮質(zhì)激素治療，在病變早期或結節(jié)期或許起到重要作用，但關于糖皮質(zhì)激素的確切療效尚需考究。戒煙和糖皮質(zhì)激素治療效果不佳，以及出現(xiàn)多臟器受累時可使用細胞毒性藥物治療。氣胸范圍小可保守治療，反復氣胸或大范圍氣胸需胸膜修補術治療[15]。本組14例PLCH患者中，13例吸煙者囑戒煙；2例行激素治療；2例行化療；2例同時行激素和化療，癥狀所有改善。PLCH預后較好，部分患者可自行緩解，10年生存率約85%。部分PLCH患者預后較差，發(fā)展成小氣道纖維化及肺氣腫，晚期囊性變或有嚴重肺動脈高壓者需行肺移植術[16]。

綜上所述，結合臨床病史和影像學特征，根據(jù)病理學形態(tài)及免疫表型，可顯著提高PLCH的診斷效率，降低誤診和漏診率，有利于指導臨床治療。