飛秒激光輔助白內(nèi)障摘除術(shù)術(shù)中前房乳化硅油致晶狀體前囊及晶狀體核不完全切開(kāi)1例

劉帥帥 楊秀敏 楊云 劉勇

患者女性，47歲。2018年9月11日因左眼視網(wǎng)膜脫離接受了玻璃體切除術(shù)和硅油填充術(shù)，3個(gè)月后擬行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入及硅油取出術(shù)。術(shù)前檢查：左眼視力0.04，非接觸式眼壓左眼18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，角膜透明，前房深，裂隙燈下未見(jiàn)前房存在明顯乳化硅油，晶狀體混濁(C2N1P2)，散瞳后檢查眼底視網(wǎng)膜平伏。術(shù)前Pentacam未見(jiàn)明顯前房乳化硅油存在，超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)示周邊脈絡(luò)膜未見(jiàn)明顯脫離，但術(shù)前UBM忽略了前房情況，且術(shù)前未行房角鏡檢查房角。用Lenstar LS900行左眼生物學(xué)測(cè)量，眼軸長(zhǎng)29.46 mm，選擇植入人工晶狀體(MCX11ASP+11.0 D)。和患者溝通手術(shù)方式后，選擇行飛秒激光輔助白內(nèi)障摘除手術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入及硅油取出術(shù)。術(shù)中患者仰臥位，雙眼向正前方凝視，負(fù)壓吸引環(huán)固定左眼球后對(duì)接到激光平臺(tái)。屏幕顯示前房軸位圖像，前囊膜直徑設(shè)置為6.3 mm，能量7 mJ，晶狀體劈核直徑5.5 mm，晶狀體核采用四分法，能量為8.7 mJ。手術(shù)按步驟進(jìn)行前囊膜切開(kāi)及晶狀體核劈開(kāi)步驟。于2點(diǎn)和5點(diǎn)位距角膜緣3.5 mm處制作鞏膜結(jié)膜23G穿刺口，前房注入透明質(zhì)酸鈉，使用撕囊鑷移除前囊膜時(shí)可見(jiàn)上方12點(diǎn)鐘位晶狀體前囊膜未切開(kāi)，晶狀體核未完全劈開(kāi)，用撕囊鑷完成前囊膜撕除，再行水分離、晶狀體核超聲乳化摘除及皮質(zhì)移除，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體。最后通過(guò)2點(diǎn)位23G灌注管取出玻璃體腔硅油。術(shù)后回顧飛秒激光治療過(guò)程，發(fā)現(xiàn)部分區(qū)域未見(jiàn)前節(jié)相干光層析成像術(shù)(anterior-segment optical coherence tomography，AS-OCT)信號(hào)穿透，沿內(nèi)皮可清楚地看到一條高反射線(圖1)，實(shí)時(shí)圖像上可見(jiàn)深色陰影區(qū)(圖2)，再回顧術(shù)前所有檢查結(jié)果，UBM提示前房存在乳化硅油造成的“鬼影狀”影像(圖3)，由此明確術(shù)中角膜后高反射帶應(yīng)為乳化硅油，且影響了此處激光穿透造成囊膜切開(kāi)失敗。但通過(guò)手動(dòng)撕囊完成囊口制作并植入人工晶狀體及完成硅油取出后，術(shù)后1年隨訪視力0.3。

討論：硅油是視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)中最常應(yīng)用的填充物之一，臨床上常用的硅油粘度為1000或5000centistokes (cSt)。高粘度硅油更耐乳化，因?yàn)槲镔|(zhì)的粘性越高，張力越大，但同時(shí)應(yīng)用小口管徑灌注管進(jìn)行硅油注入或者取出時(shí)會(huì)增加難度，一些表面活性物質(zhì)如低密度脂蛋白、纖維蛋白、血清等可能會(huì)增加乳化風(fēng)險(xiǎn)[1]。乳化后的硅油會(huì)遷移到眼球任何部位，如遷移到前房，則可能引起角膜、晶狀體病變或阻塞小梁網(wǎng)繼發(fā)青光眼等一系列的并發(fā)癥[2]。同時(shí)少量前房?jī)?nèi)硅油在坐位檢查時(shí)會(huì)隱藏在上方房角，這在常規(guī)裂隙燈、Pentacam檢查方式下難以被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者臥位我們使用A超測(cè)量眼軸時(shí)，乳化硅油可能會(huì)影響人工晶狀體屈光度的計(jì)算。因此，建議有硅油填充手術(shù)史的患者在FLACS前必須進(jìn)行仔細(xì)的前房檢查，排除前房存在乳化硅油可能。白內(nèi)障術(shù)前對(duì)前房檢查可以采用房角鏡、AS-OCT、UBM檢查。房角鏡檢查可以在患者坐位時(shí)直觀的發(fā)現(xiàn)上方房角的硅油乳化顆粒，也是術(shù)前最簡(jiǎn)單實(shí)用的方式，但需要配合裂隙燈照相記錄客觀結(jié)果；OCT檢查圖像一般顯示沿著內(nèi)皮有一條高反射線，如FLACS術(shù)中AS-OCT圖像所示(圖1)，這與Errera等[3]關(guān)于模型眼注射乳化硅油后，在AS-OCT中觀察到高反射信號(hào)的報(bào)道是一致的，角膜后高反射區(qū)下未顯示晶狀體前囊膜的成像，提示乳化硅油阻止了AS-OCT信號(hào)的穿透。提示術(shù)前常規(guī)行AS-OCT房角

檢查模式對(duì)術(shù)前發(fā)現(xiàn)前房乳化硅油有很大幫助。而Pentacam未發(fā)現(xiàn)上方房角隱藏的硅油乳化顆?？紤]和Pentacam對(duì)房角檢查的有限性有關(guān)，特別是上方房角受眼瞼遮擋有關(guān)。李文華[4]等研究提示UBM對(duì)眼前節(jié)部硅油有著清晰的成像，對(duì)充分了解硅油在眼內(nèi)的分布狀態(tài)及硅油填充術(shù)后眼前節(jié)的各種增殖性變化及硅油與這些增殖的關(guān)系起著重要的作用，而且顯示了硅油填充前房后產(chǎn)生的特征性"鬼影"影像。結(jié)合本病例情況，對(duì)于硅油眼行FLACS術(shù)前建議常規(guī)行UBM檢查，因?yàn)閁BM檢查不受角鞏膜緣血管翳影響，能清晰顯示眼前節(jié)影像，同時(shí)因UBM為臥位檢查，臥位時(shí)乳化硅油將從上方房角往角膜中央遷移，對(duì)前房乳化硅油的發(fā)現(xiàn)率可能會(huì)更高。本例患者視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)中填充的是博士倫Oxane5700高粘度硅油，但術(shù)后3個(gè)月就出現(xiàn)了硅油乳化現(xiàn)象，因此對(duì)于硅油眼并發(fā)白內(nèi)障欲行FLACS之前對(duì)前房的仔細(xì)檢查非常重要，以確定前房是否存在乳化硅油，避免影響FLACS術(shù)中激光穿透。同時(shí)對(duì)于因白內(nèi)障較重等原因，需要用A超檢測(cè)眼軸等數(shù)據(jù)時(shí)，術(shù)前仔細(xì)檢查排除前房硅油影響，以確保測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。最后即使術(shù)前房角鏡、AS-OCT、UBM未發(fā)現(xiàn)前房乳化硅油存在，在行激光掃描前，觀察術(shù)中OCT圖像中是否存在角膜后表面高反射信號(hào)也很重要，如術(shù)中AS-OCT提示異常角膜后表面反射信號(hào)較寬，建議術(shù)中更改手術(shù)方式，避免前房遷移的乳化硅油可能造成前囊膜不完全切開(kāi)或晶狀體核不完全劈開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于少量的前房乳化硅油引起的術(shù)中囊膜切開(kāi)不全也可以通過(guò)手動(dòng)撕囊完成。