基于雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)的2型糖尿病患者淚膜及視覺質(zhì)量變化研究

曹盛蘭 廖榮豐

淚膜為角膜提供營養(yǎng)和支持的結(jié)構(gòu)，也為眼屈光系統(tǒng)的第一組成部分。當(dāng)淚膜功能破壞、淚膜不穩(wěn)定時常常會導(dǎo)致干眼發(fā)生，干眼癥患者常常會出現(xiàn)異物感、干澀、視物模糊、視力下降等不適，有報道指出糖尿病患者中干眼癥的患病率約為15～53%[1]，更有報道[2]超過70%的糖尿病患者經(jīng)歷角膜并發(fā)癥，包括點狀角膜病，內(nèi)皮角膜營養(yǎng)不良、甚至角膜潰瘍。糖尿病患者干眼發(fā)生機(jī)制復(fù)雜且不清楚，有研究表明[3]糖尿病患者角膜神經(jīng)的可溶性介質(zhì)降低或者喪失，引起角膜上皮損傷、淚膜功能破壞、穩(wěn)定性降低。眼表自穩(wěn)態(tài)失衡，糖尿病患者出現(xiàn)不同程度上皮病變。

基于雙通道技術(shù)的光學(xué)質(zhì)量分析系統(tǒng)II(optical quality analysis system Ⅱ，OQAS II),(Visiometrics, Tarrasa, Spain)通過記錄投射在視網(wǎng)膜上的圖像并計算客觀散射指數(shù)(objective scattering index,OSI)來量化視覺質(zhì)量，連續(xù)的視網(wǎng)膜圖像可以動態(tài)反映隨時間的變化的淚膜視覺質(zhì)量。OQAS II已發(fā)展成為一種非侵入性、動態(tài)評估淚膜視覺質(zhì)量的技術(shù)[4]。本研究旨在通過OQAS II結(jié)合傳統(tǒng)淚膜視覺質(zhì)量評價方法，評估不同病程、不同糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)分期的患者淚膜及視覺質(zhì)量變化情況。

資料與方法

一、對象

前瞻性病例研究。本研究納入2020年10月至2021年4月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科18周歲以上2型糖尿病患者31例(38只眼)，其中男性22例，女性9例，在獲得其知情同意后入組。排除有明確眼外傷或3個月內(nèi)有眼部手術(shù)史，患有眼表疾病，慢性眼部藥物史或使用阿托品眼用凝膠，眼瞼解剖異常，有嚴(yán)重影響視力的角膜混濁、白內(nèi)障、玻璃體混濁，使用隱形眼鏡，或正在接受局部或全身免疫調(diào)節(jié)藥物治療、精神障礙不能配合檢查的患者。所有檢查流程均符合《赫爾辛基宣言》，并通過安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批。

二、方法

入組患者均接受了一系列詳細(xì)的眼檢查，包括視力檢查，裂隙燈檢查，眼底檢查,淚破裂時間(tearbreak-uptime TBUT),Schirmer I test(SIt),雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng) (OQAS II)記錄客觀散射指數(shù)OSI及平均OSI，填寫眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index,OSDI)問卷調(diào)查。

患者詳細(xì)的糖尿病病程、糖基化血紅蛋白值等一一記錄，并按根據(jù)ETDRS(Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study criteria)分為無DR、非增殖期DR及增生期DR3組。

淚膜破裂時間(tear break-up time TBUT)：熒光素鈉染色條置于下瞼穹隆部結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者眨眼數(shù)次，使熒光素均勻涂抹在角膜表面，然后睜開眼睛凝視前方后不得眨眼，在鈷藍(lán)燈下記錄角膜出現(xiàn)第一個黑斑的時間，每只眼重復(fù)測量3次，記錄平均值。

SIt：檢測試紙條(規(guī)格：5 mm×15 mm,)將試紙一端折彎，在不使用表面麻醉劑的情況下置于下瞼內(nèi)1/3結(jié)膜囊內(nèi)，5 min后觀察試紙條顯色長度。

OQAS II它記錄和分析了點光源的雙通道視網(wǎng)膜圖像。對于所有受試者，記錄最佳矯正視力，用驗光儀(屈光度為-8.00～+5.00 D)矯正受檢者的屈光不正，散光大于等于0.50 D用柱狀鏡片矯正。經(jīng)過一段時間暗適應(yīng)，以達(dá)到自然瞳孔大小，受試者被指示自然眨眼后立即連續(xù)10 s不眨眼，測量：1.OSI，2.平均-OSI來分析每只眼睛的淚膜光學(xué)質(zhì)量，每只眼反復(fù)測量3次。

三、統(tǒng)計學(xué)分析方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩組間比較使用SNK法；患者病程、糖基化血紅蛋白、眼底分期與客觀視覺質(zhì)量參數(shù)的相關(guān)性計量資料采用Pearson相關(guān)性分析、等級資料采用Spearman相關(guān)性分析,P<0. 05認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié) 果

所有受試者均完成一系列檢查，31例(38只眼)，無DR組9例(13只眼)，男性6例，女性3例，平均年齡(58.33±6.65)歲；有DR組22例(25只眼)，男性16例，女性6例，其中非增生期DR 9只眼，增生期DR 16只眼,平均年齡(51.77±10.40)歲。

3組組間各項檢查指標(biāo)結(jié)果比較顯示：除了非增生期與增生期DR兩組間SIt有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)外；其余組間檢查結(jié)果均未見明顯差異。

表1 入組患者檢查統(tǒng)計學(xué)資料

圖1 不同分期糖尿病患者動態(tài)OSI

DR分期與視覺質(zhì)量、淚膜穩(wěn)定性相關(guān)性分析：OSI與眼底視網(wǎng)膜病變分期呈顯著正相關(guān)(r=0.337,P<0. 01)；平均OSI與分期呈正相關(guān)(r=0.267,P<0. 05)。

HbA1c與視覺質(zhì)量、淚膜穩(wěn)定性相關(guān)性分析：OSI與HbA1c呈正相關(guān)(r=0.353,P<0. 05)；TBUT與HbA1c呈正相關(guān)(r=0.394,P<0. 05)。

討 論

DR是糖尿病患者主要的致盲性的并發(fā)癥之一[5]，大多研究關(guān)注的是DR對患者帶來影響，但糖尿病患者眼表同樣發(fā)生變化，包括：角膜神經(jīng)知覺減退、角膜上皮缺損、淚膜質(zhì)量降低等。淚膜為角膜提供營養(yǎng)，防止角膜干燥和損傷，當(dāng)淚液質(zhì)或者量異常時，引起眼表疾病，如干眼或者角膜炎癥等。有研究表明[6]DR情況與眼表情況有一定的相關(guān)性；SIt、TBUT以及OSDI評分系臨床中常用的評估淚液質(zhì)量方法，本研究結(jié)果提示增生期較無DR及非增生期提示淚膜穩(wěn)定性有所下降，但未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異，考慮輕、中度糖尿病干眼癥狀患者上述檢查可無明顯異常變化，難以與正常人區(qū)分，且傳統(tǒng)方法再現(xiàn)性欠佳，這些都可能導(dǎo)致視覺質(zhì)量測量與干眼診斷之間的差異，從而忽視糖尿病患者眼表變化，不能早期進(jìn)行臨床干預(yù)。

本文首次利用OQAS II結(jié)合視網(wǎng)膜病變分期情況了解糖尿病患者不同病程淚膜質(zhì)及量變化，OQASII系統(tǒng)以客觀地評估淚膜視覺質(zhì)量的真實動態(tài)變化，包括像差和散射，其中OSI及平均OSI是敏感的、可重復(fù)的動態(tài)評估淚膜光學(xué)質(zhì)量的指標(biāo)：OSI反應(yīng)了全眼的散射狀態(tài)，包括眼內(nèi)及眼表散射，眼表散射即淚膜，平均-OSI是動態(tài)OSI，可檢查淚膜動態(tài)變化。有報道指出通過OQASII系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)伴有短TBUT、瞼板腺功能障礙、水樣缺乏等嚴(yán)重情況的干眼患者的淚膜視覺質(zhì)量明顯低于正常對照組[7]，我們通過研究中了解到糖尿病患者同樣出現(xiàn)明顯淚膜視覺質(zhì)量變化，且與血糖控制情況、眼底情況分期呈正相關(guān)，即血糖控制差或眼底病病情嚴(yán)重者更容易出現(xiàn)眼表一系列變化，研究中2例增生期DR患者熒光素鈉染色見角膜下方點狀浸潤灶，盡管患者并無明顯異物感。

總之，利用OQAS II可以為糖尿病患者提供早期淚膜視覺質(zhì)量監(jiān)測，對于血糖控制不佳的糖尿病患者也建議積極進(jìn)行檢查，防止眼表并發(fā)癥發(fā)生；但本文因為入組患者病例數(shù)較少，為了得到更多的結(jié)果需要長期的大樣本量研究，另外需要與正常人群進(jìn)行對照，這也是下一步研究重點。