個性化地形圖引導FS-LASIK治療正常角膜不對稱散光的手術效果分析

張霞 袁牧之 林穎 蘇煥鈞

近年來, 飛秒激光聯(lián)合準分子激光原位角膜磨鑲術(Femtosecond Laser-assisted LASIK,FS-LASIK) 等特點成為主流的角膜屈光手術術式，因為其安全性高、術中并發(fā)癥少術后視覺質(zhì)量好[1]。正常人眼超過80%像差來源于角膜，醫(yī)生在臨床工作中發(fā)現(xiàn)對于初次手術的部分患者，他們角膜存在較大的不對稱散光，術后裸眼視力沒有達到術前最佳矯正視力，少部分患者即使術后達到預期矯正視力，但會抱怨眩光重影等不良的視覺體驗。本研究采用依據(jù)患者主觀感受的個性化地形圖引導(Contoura Vision)對初次進行屈光手術的角膜不對稱散光患者進行治療，探討其安全性及臨床療效。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年3～12月在柳州市工人醫(yī)院眼視光科自愿接受采用FS-LASIK矯正屈光不正并伴有角膜不對稱散光患者34例(68只眼)。其中，年齡18～35歲，屈光度數(shù)穩(wěn)定且均為初次接受屈光手術者；角膜透明、排除眼部疾病及其它全身相關禁忌癥；角膜不對稱散光：地形圖中前表面切向曲率圖提示角膜頂點3 mm到6 mm區(qū)，角膜上下平均屈光力差值>1.00 D；球鏡度數(shù)0～-8.00 D，柱鏡度數(shù)0～-4.00 D。隨機數(shù)字法分為兩組：Contoura Vision組(即手術選取topography guided 模式，CV組)和Wavefront optimized 組(即手術選取波前像差引導模式，WFO組)?；颊咝g前已被告知研究目的和方法并簽署手術知情同意書，本研究已通過柳州市工人醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查并批準。

二、方法

1、檢查方法： 包括裸眼視力(un-corrected visual acuity,UCVA)、電腦驗光、眼前節(jié)、眼壓、A型超聲測厚、散瞳檢影、眼底、顯然驗光、最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)等。角膜地形圖檢查采用美國Alcon公司的Topolyzer，同一天自然光線下由同一名有經(jīng)驗的技師負責完成。

2、手術方法： 手術由同一名有經(jīng)驗的醫(yī)師完成。采用美國Alcon公司的Wavelight FS200飛秒激光系統(tǒng)制作個性化角膜瓣，角膜瓣厚度為120 μm，側(cè)切角為70°，角膜瓣設置為橢圓瓣，蒂位置與散光軸位垂直，切削光區(qū)為6.5 mm。CV組：Wavelight EX500準分子激光系統(tǒng)選用topography guided 模式，經(jīng)過瞳孔識別、虹膜自旋匹配，進行基質(zhì)切削，復位角膜瓣并進行層間沖洗。WFO組：Wavelight EX500準分子激光系統(tǒng)選用Wavefront optimized模式，術中根據(jù)地形圖檢查結果進行Kappa角調(diào)整，進行基質(zhì)切削，復位角膜瓣并進行層間沖洗。

3、術后用藥方法：術后立即用妥布霉素地塞米松滴眼液和0.5%左氧氟沙星滴眼液點眼，5 min 1次，滴3次。術后1 d用0.5%左氧氟沙星滴眼液點眼，4次/d，共7 d；妥布霉素地塞米松滴眼液4次/ d， 7 d后換用0.1%氟米龍滴眼液3次/d，每周遞減1次，用3周；0.3%玻璃酸鈉滴眼液點眼，4次/d，3個月。

三、觀察指標

術后1 d、1個月復查視力、驗光、地形圖等，進行手術滿意度評價，(1)對于手術流程及服務是否滿意(選項：滿意、一般、不滿意)；(2)如果再次選擇，是否還會選擇該手術方式(選項：是、否、不確定)；(3)是否會像身邊的近視朋友推薦手術(選項：是、否、不確定)；(4)手術效果滿意度評分0～5分(0分為非常不滿意，評分越高滿意度越高，5分為非常滿意)，

四、統(tǒng)計學分析方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，對手術前后UCVA和SE、C7、C8、總高階像差的正態(tài)性采Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，數(shù)據(jù)符合正態(tài)性。手術前后比較采用配對t檢驗，2組間比較用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、一般情況

納入2019年3～12月在我院接受手術者34例(68只眼) ，其中CV組17 例(34只眼)，平均年齡(25.20±5.67)歲；WFO組17 例(34只眼)，平均年齡(26.60±6.82)歲，術前患者一般情況見表1。

表1 CV組和WFO組術前一般情況比較

二、視力

CV組術后1個月UCVA為1.13± 0.16，WFO組術后1個月UCVA為1.02±0.12，均達到甚至超過術前BCVA，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(t=2.12，均P<0.01)。CV組UCVA超過預期矯正視力1行以上的為10(29.41%)，WFO組為3只眼(8.82%)。見表2。

表2 CV組和WFO組術后視力提高情況比較

三、角膜像差分析

CV組C7、C8、RMSh均較術前降低，差異有統(tǒng)計學意義，(t=9.98、3.05、14.82，P<0.01)，WFO組C7、RMSh均較術前降低，差異有統(tǒng)計學意義，(t=-2.24、-3.80，P<0.05)。術前C7、C8、RMSh組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(t=0.48、0.0、1.89,P>0.05)；術后C7、C8、RMSh組間比較, CV組均低于WFO組，差異均無統(tǒng)計學意義(t=11.33、3.16、16.69,P<0.05)。見表3。

表3 CV組和WFO組手術前后像差對比

四、角膜地形圖

角膜前表面上下不對稱，尤其是上方更加陡峭的這一類患者，行個性化地形圖引導FS-LASIK手術后，不規(guī)則部分得到切削，術后可以獲得規(guī)則的地形圖。

圖1 手術前后角膜地形圖相差圖

五、滿意度綜合評價

術后1個月，患者復查時填寫調(diào)查表，問題1：對于手術流程及服務是否滿意？CV組患者均表示滿意，WFO組中1例表示一般；問題2：如果再次選擇，是否還會選擇該手術方式。CV組患者均表示會，WFO組中1例表示不確定；問題3：是否會像身邊的近視朋友推薦手術？CV組患者均表示會，WFO組中2例表示不確定；問題4：手術效果滿意度評分，CV組患者評分為4.66±0.42，WFO組患者評分為4.02±1.27。CV組的手術效果優(yōu)于WFO組(t=2.87,P=0.005)。

討 論

隨著社會的進步、人民生活水平的提高，在看得見的同時，人們希望看得更清晰。因此隨著高精尖的角膜屈光手術設備不斷更新?lián)Q代，手術的目的更注重提高患者的視覺質(zhì)量及滿意度。以往提高視覺質(zhì)量的手術方式是波前像差引導，但是存在著一定的局限性[2]：檢查時受淚膜、瞳孔大小、光線影響，檢測的數(shù)據(jù)誤差較大、重復性及準確性低；術中以瞳孔中心為目標發(fā)射激光，由于患者緊張及光線和體位影響，會造成偏中心切削，引入高階像差；隨著年齡的增長，眼內(nèi)屈光介質(zhì)會發(fā)生生理性改變，會導致全眼像差的變化，因此波前像差引導的適應癥有待進一步研究。

在角膜外傷、疾病以及首次屈光手術失敗后導致的角膜不規(guī)則散光通過角膜地形圖引導手術的療效已經(jīng)得到證實[3]。但是臨床上有部分初次接受屈光手術的角膜透明的患者，眼大部分的像差來源于角膜,眼內(nèi)像差只是起到補償作用[4]。近年來有專家提出TMR(Topography-Modified Refraction)法來矯正角膜的不規(guī)則散光[5]，散光度數(shù)和軸向主要依據(jù)角膜地形圖測量出的結果，但對于地形圖檢查的結果和主覺驗光結果相差較大時， TMR法矯正角膜不規(guī)則散光效果不理想。2018年張君等[6]首創(chuàng)了矢量法，利用角膜前表面切向曲率差異圖在切削區(qū)找到上、下、鼻、顳四個方位屈光力誤差值小于0.25D的4個點，模擬合成的橢圓中心進行測量，偏心量用X、Y軸矢量數(shù)據(jù)表示，對于輕度角膜不規(guī)則散光取得很好的療效。而在工作中，少數(shù)患者由于角膜上存在較大的不對稱散光導致矯正視力不理想，檢查發(fā)現(xiàn)高階像差較大，6 mm測量區(qū)Zernike多項式中C7>0.25或C8>0.20，且部分患者主覺驗光和地形圖檢查相比散光度數(shù)>0.75 D，軸位>10°。本研究將地形圖前表面切向曲率圖中角膜頂點3 mm到6 mm區(qū)，角膜上下平均屈光力差值>1.00D的患者列入研究對象，通過 RGPCL試戴降低角膜源性的高階像差矯正視力有所提高，采取依據(jù)患者主觀感受的地形圖引導即個性化Contoura Vision：將地形圖數(shù)據(jù)設定為目標值，主覺驗光時調(diào)整顯然驗光的散光值與軸向向“目標值”靠近，觀察患者的主覺反應與矯正視力變化，以患者出現(xiàn)視覺不適感受或視力明顯下降的調(diào)整量為依據(jù)，決定不同百分比的散光度數(shù)和軸位調(diào)整量，發(fā)現(xiàn)術后UCVA優(yōu)于像差優(yōu)化者，可有效治療角膜不規(guī)則散光，能獲得良好的視覺質(zhì)量。

角膜像差可以客觀的反映患者的視覺質(zhì)量，有研究表明FS-LASIK術后高階像差均有所增加[7]，但也有研究表明飛秒激光制作角膜瓣的屈光手術后C12等高階像差有所降低，視覺質(zhì)量更加好[8]。

本研究中WFO組，根據(jù)術前測量的角膜頂點與瞳孔中心的偏離并結合術中患者的實時情況做出調(diào)整，kappa角補償量為50%～75%，能有效的避免偏中心切削，因此術后的高階像差較術前有所降低，但是這種kappa角的補償數(shù)值依據(jù)術者的經(jīng)驗，所以會有誤差，本研究WFO組中有6例患者術后視力達到預期，但是C7、C8較術前有所增加。CV組采用的是topography guided模式，術前經(jīng)過篩選選取8副重復好的地形圖傳到手術室，術中經(jīng)過瞳孔識別、虹膜匹配，Kappa角自動補償，有效避免姿勢改變引起的眼球旋轉(zhuǎn)帶來的影響，并且對角膜不規(guī)則部分進行精準的切削，術后檢查發(fā)現(xiàn)引入的高階像差更加低。本次研究的難點之一，矯正度數(shù)如何確定？將角膜地形圖測出的散光度數(shù)和軸位數(shù)據(jù)設定為目標值，在綜合驗光儀上調(diào)整顯然驗光的散光值與軸向向“目標值”靠近，觀察患者的主覺反應與矯正視力變化，以患者出現(xiàn)視覺不適感受或視力明顯下降的調(diào)整量為依據(jù)，再結合地形圖測出的不規(guī)則量，決定不同百分比的柱鏡度數(shù)及軸位調(diào)整量，再相應補償球鏡度數(shù)。

生活質(zhì)量問卷調(diào)查及滿意度調(diào)查是評價患者視覺質(zhì)量的主觀指標之一。眩光、重影、光暈、眼干是屈光手術后患者抱怨最多的主訴[9]。有國內(nèi)學者[10]利用簡化的視覺質(zhì)量量表(Quality of Vision Questionnaire)對SMILE與FS-LASIK術后視覺質(zhì)量進行了研究，發(fā)現(xiàn)由于SMILE缺乏主動跟蹤系統(tǒng)，F(xiàn)S-LASIK只是進行了瞳孔追蹤定位，并沒有考慮眼球自旋帶來的變化，術后眩光發(fā)生率最高。本研究中WFO組我們進行了瞳孔追蹤定位，根據(jù)患者術前檢查結果進行了kappa補償，CV組采用個性化地形圖引導，通過術前和術中的瞳孔識別、虹膜紋理匹配，解決了術中眼球自旋帶來的散光軸位的偏差，因此術后CV組優(yōu)于WFO組。但是瞳孔大小也與眩光、光暈的發(fā)生有關[11]，本研究中有6患者術后抱怨眩光、影響夜間開車，其中4例患者暗室瞳孔>6.5 mm,所以對于暗室瞳孔較大的患者，術中要調(diào)整光區(qū)大小。術后CV組的整體滿意度要優(yōu)于WFO組，因此，對于角膜不對稱散光的患者，尤其是上方高于下方的，采用個性化地形圖引導模式治療，會取得滿意的效果。

在我們前期的準備工作中，發(fā)現(xiàn)有幾個難點：地形圖檢查設備的注視燈光線較暗，患者檢查出來的瞳孔均偏大，因此檢查時我們用LED燈照檢查眼的對測眼，可以獲得理想的瞳孔直徑(<0.35 mm)，而術中由于患者緊張加上手術室光線較強，患者瞳孔普遍較小(約90%瞳孔直徑<0.3 mm)，通過調(diào)節(jié)手術室光線、紅外指示燈以及囑患者張開嘴呼吸均能匹配成功；廣西壯族自治區(qū)人民眼部特征是瞼裂小、眼窩深、眉弓高、角膜小，地形圖檢查時大約有20%患者會提示角鞏膜緣探測失敗，這就需要借助手指或者棉簽在不壓迫眼球的前提下提拉患者的上或下眼瞼，充分暴露角膜；虹膜顏色過深或者過淺也會導致匹配失敗，可以通過調(diào)節(jié)手術室光線或者紅外指示燈糾正；術中FS200制瓣過程中，由于部分患者角膜小、瞼裂小，第二負壓難形成，大部分患者通過旋轉(zhuǎn)錐鏡可以建立二負壓，但是有3眼需要通過捏住二負壓管才能建立二負壓。

本研究存在一定的局限性，觀察時間為1個月，時間較短，且本研究入選患者年齡均在34歲以下，有必要擴大樣本量進行長期觀察；本研究中的像差分析、生活質(zhì)量問卷及滿意度調(diào)查只是評價患者視覺質(zhì)量的其中一個面，有必要結合對比敏感度、OQAS等更全面的分析患者視覺質(zhì)量變化。個性化Contoura Vision主要針對角膜，沒有考慮到眼內(nèi)屈光介質(zhì)的影響，結果會導致角膜修得過于規(guī)整，原本被角膜抵消的眼內(nèi)像差出現(xiàn)了，最終影響患者的視覺質(zhì)量。因此要對個性化Contoura Vision有充分的認識，嚴格掌握適應證及禁忌證，避免夸大適應證給患者帶來不必要的麻煩。