朱雅文 許博文 趙碩琪 郭錦晨 吳凡

【摘 要】 帶下病是一類因感受濕邪等導(dǎo)致任帶損傷、帶下明顯增加或減少、伴或不伴有全身癥狀的常見婦科疾病。明末著名婦科大家傅山對婦科帶下病有獨(dú)特的認(rèn)識，并在其所著《傅青主女科》中對其進(jìn)行了詳細(xì)論述。傅氏認(rèn)為帶下多因外感六淫或臟腑失調(diào)引起濕邪損傷帶脈所致，治療上應(yīng)多從肝脾從手，且用藥平和，無一峻品。傅氏有關(guān)帶下思想不僅繼承了前人的經(jīng)驗(yàn)，也體現(xiàn)了自己的辨治特色。筆者通過研究《傅青主女科·帶下篇》所論及證治思想、處方用藥，并對其進(jìn)行詳細(xì)歸納總結(jié)，剖析傅氏論治帶下的核心思想及治則治法，希冀豐富中醫(yī)對帶下病臨床診治的有關(guān)理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 傅青主;帶下;《傅青主女科》;辨治特色

【中圖分類號】R271.13 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2021）15-0008-03

Abstract：Leucorrhea is a common gynecological disease caused by exogenous dampness and other factors， with or without systemic symptoms. Fu Shan， a famous gynecologist in the late Ming Dynasty， had a unique understanding of gynecological leucorrhea， and discussed it in detail in his book Fu Qing Zhu NV Ke. Fu believes that the treatment of Dai Xia is mainly due to the dampness and dampness caused by exogenous pathogenic factors or visceral imbalance. The treatment is mainly from the liver and spleen and from the hands. The medication is peaceful and there is no severe product. Fus thought of leading down not only inherits the experience of predecessors， but also embodies his own characteristics of differentiation and treatment. The author studied the thought of syndrome and treatment， prescription and drug use in Fu Qingzhus gynecology · Dai II， and summarized it in detail， analyzed the core thought and treatment principles and methods of Fus treatment， in order to enrich the theoretical basis of clinical diagnosis and treatment of leucorrhea in traditional Chinese medicine.

Keywords：Fu Qingzhu; Dai Xia; Fu Qingzhu Female Branch; Diagnosis and Treatment Characteristics

傅青主（1607-1685）名山，別字公它，山西陽曲（今太原市）人，是明末清初著名的醫(yī)學(xué)家。傅氏在多門學(xué)課均有較高的學(xué)術(shù)造詣，如內(nèi)、外、婦、兒等，其中以婦科最為擅長。其傳世著作較多，包括《傅青主女科》、《洞天奧旨》、《青囊秘訣》、《霜紅龕集》等書，其中以《傅青主女科》（本文簡稱《女科》）較為著名，堪稱中醫(yī)婦科學(xué)之經(jīng)典。書中對婦女常見病癥如經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等多有獨(dú)特見解、論法新穎，在治療上制方精良、方藥明確，指導(dǎo)了諸多臨床婦科疾病的證治。書中帶下一篇，傅氏將其位列諸篇之首，并對不同原因?qū)е碌膸伦隽嗽敿?xì)辨證論治，可見傅氏對帶下的重視。筆者通過對該書帶下篇深入的研讀及思考，將傅氏論治帶下思想做淺析如下。

1 感受濕邪，除濕止帶為主

傅氏認(rèn)為濕邪與帶下的發(fā)生密不可分?？v觀《女科》帶下篇，“帶下俱是濕癥[1]”這一思想貫穿始終，《素問》有云：“因于濕，首如裹”、“傷于濕者，下先受之”，濕邪為陰邪，具有黏滯、重濁趨下、阻塞氣機(jī)的特性，故但凡濕邪之為病，多易襲人陰位，常出現(xiàn)下部的癥狀。且傅氏認(rèn)為濕邪有內(nèi)外之分，人體可因正氣不足感受外濕，或因情志不暢、房勞過度、脾虛生濕，但無論內(nèi)濕外濕，均可導(dǎo)致濕邪下注，帶脈約束之能失司產(chǎn)生帶下。

在治療上，傅氏帶下病遵從“治病求本以除病源”原則多從祛濕立法，若伴見其它癥狀者進(jìn)行再輔以它法。如濕熱之邪所致帶下，劉完素有言：“六氣皆可化火”，傅氏認(rèn)為濕邪亦是同理，若濕邪之侵襲、熱邪之逼注相合而成的濕熱之邪亦而致帶下，在治療時(shí)主張祛濕同時(shí)配伍寒涼藥，旨在“未化熱先防，已化熱即治”。

2 辨證施治，重視奇經(jīng)八脈

奇經(jīng)八脈別道奇行，帶脈作為其中一支，其循行道路交錯(cuò)地分布在十二經(jīng)脈之間，發(fā)揮著溝通聯(lián)絡(luò)諸經(jīng)的作用。傅氏認(rèn)為帶下病的發(fā)生與帶脈緊密相關(guān)，根據(jù)《奇經(jīng)八脈考·帶脈》言其“圍身一周，如束帶然”的循行特點(diǎn)，可得帶脈具有約束縱行軀干部諸條經(jīng)脈的作用。若因跌仆閃挫，或行房過于放縱，或飲酒不知節(jié)制而顛狂等均可致帶脈功能失調(diào)，此為導(dǎo)致帶下病的主要因素之一，故傅氏提出帶下病以“帶”命名的原因在于帶脈失于約束而導(dǎo)致帶下病，換而言之，帶脈受損是帶下病的關(guān)鍵。

《素問·骨空論》有言：“任脈之為病……女子多帶下瘕聚。”帶下屬陰液范疇，而人體中的陰液皆由陰脈之海任脈統(tǒng)司，故若任脈功能失調(diào)則帶下多有異常[2]。此外，督脈為陽脈之海，全身陽氣及真元均受督脈之溫煦統(tǒng)攝，若督脈功能失常，則人體失于溫煦，濕濁之氣化生傷于帶脈，亦可發(fā)生帶下。傅氏受到《內(nèi)經(jīng)》啟發(fā)，認(rèn)為帶下病與奇經(jīng)八脈密切相關(guān)，并提出“蓋帶脈通于任督，任督病而帶脈始病[1]”。由此可見帶任督三脈與帶下病相關(guān)，其中以帶脈最為密切，同時(shí)在治療上應(yīng)重視配伍相應(yīng)藥物。如因人體思慮過度，傷及脾臟，脾土不旺，濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)積化熱，濕熱停蓄所致帶下者，傅氏主張補(bǔ)任脈之虛、祛濕清熱止帶，治療上選用易黃湯，方中山藥、芡實(shí)扶正補(bǔ)虛，炒白果引藥入經(jīng)，再配伍炒黃柏清熱燥濕，最后佐以車前子用于滲濕，旨在讓濕邪去有通路，帶得以止。

3 內(nèi)傷臟腑，疏養(yǎng)臟腑為要

帶下病證型多樣，傅氏采納隋代巢元方根據(jù)帶下之五色分為五帶之法。筆者通過對書中所論五帶進(jìn)行總結(jié)歸納，認(rèn)為：臟腑辨證是《女科》帶下篇中的主要辨證，傅氏所論述帶下之因多與脾弱、肝郁、腎虛有關(guān)，換而言之，即肝脾腎三臟功能出現(xiàn)失調(diào)則易導(dǎo)致帶下病。于肝脾二臟而言，傅氏載道：“肝之性既違，則肝之氣必逆[1]”，若人體情志不暢，肝失疏泄，導(dǎo)致脾虛濕聚，若濕邪下注，帶脈失其約束之能，則導(dǎo)致帶下，可見帶下與肝脾二臟關(guān)系密切。于腎臟而言，“帶脈通于腎”，腎主水而司二陰，若房勞過度或先天不足，下焦相火妄動，導(dǎo)致氣化失常，水濕下注，亦致帶下。又因女子以肝為先天，肝為藏血之臟，而“沖為血海”附于肝，沖脈之氣“盛”而流通，則依賴于肝之疏泄，若肝經(jīng)氣血不能舒暢，或肝陰肝血不足，能影響沖任，引起經(jīng)、帶諸證[3]，脾又為后天之本，故肝脾腎三臟之間，傅氏更著重于從肝脾論治。筆者通過歸納總結(jié)傅氏對五帶的描述，認(rèn)為其從臟腑入手治療帶下主要有以下兩大特色：

3.1 肝郁氣結(jié)者適其性而疏之 肝為剛臟，主升發(fā)、主藏血、亦主疏泄。若素體肝氣郁結(jié)、失于疏泄，則脾虛失健，運(yùn)化失司，濕邪內(nèi)生，濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，若兩者相互牽制，停滯于帶脈，則濕濁下注，導(dǎo)致帶下。傅氏根據(jù)肝之特點(diǎn)，提出治療有關(guān)情志等方面所致的帶下多從疏肝入手。如青帶，因肝氣內(nèi)郁，不得疏泄，濕熱襲之，聚于肝經(jīng)，流注于下所致，在治療上傅氏遵從“木郁達(dá)之”的觀點(diǎn)，主張疏肝解郁，利濕清熱，在方藥上，傅氏在《局方》逍遙散基礎(chǔ)上減去白術(shù)、當(dāng)歸、生姜、薄荷，加陳皮、茵陳、炒梔子以增疏肝健脾，清濕熱之功，并命名為加減逍遙散。

傅氏治療青帶的這一思想對后世影響頗深，如一代儒醫(yī)孫崧樵在《婦科易知錄》也提到：肝經(jīng)濕熱之邪留滯于中焦，行于胞宮，郁逆之氣積久腐化而為青帶。再如因情志失調(diào)，肝火內(nèi)郁，下克脾土，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，隨氣下注，與血相合而同下所致赤帶者，傅氏認(rèn)為當(dāng)涼肝瀉火，健脾祛濕，方用清肝止淋湯，方中當(dāng)歸、生地黃、白芍、阿膠、紅棗、小黑豆補(bǔ)血柔肝，黃柏、粉丹皮主以清熱，黃柏兼燥濕之用，香附疏肝解郁，懷牛膝引藥下行，十藥相伍使赤帶得止。主攻治血之余，又加以清火之藥，使得血升則火熄，肝舒則土健。濕熱并除，土木同治，可謂配伍巧妙，標(biāo)本兼顧[4]。

3.2 脾虛濕蘊(yùn)者健其脾兼化之 傅氏認(rèn)為若素體脾虛，失于健運(yùn)，濕盛而火衰，易致濕邪下注，帶脈不能約束，產(chǎn)生帶下，在治療上，主以健脾燥濕止帶。如白帶，傅氏認(rèn)為白帶是因濕盛火衰、濕土之氣下陷所致，即濕邪侵襲，木雖喜水之滋養(yǎng)，但濕邪非水之濃稠所化，實(shí)為太陰土氣所化生，與木相克而為木之所惡[5]。故脾土之濕邪困襲木氣，木氣之郁滯亦橫克脾土，二者糾纏反復(fù)，則病情愈重。故在治療上，傅氏提出主以健脾祛濕、輔以疏肝，并且并將明代繆希雍所創(chuàng)治帶下方進(jìn)行刪減，加入車前子、黑芥穗以及白芍三味，命名為完帶湯。方中諸藥合用，寓補(bǔ)于散之中，寄消于升之內(nèi)[1]，脾旺則運(yùn)化功能正常，疏肝則肝氣條達(dá)使?jié)裥暗孟?、帶下得解?！缎齑蟠会t(yī)書全集》中亦有觀點(diǎn)認(rèn)為，若因肝氣橫逆克脾土而致疾病，當(dāng)以疏肝之余兼運(yùn)脾氣，則疾病自除?？梢?，此點(diǎn)傅氏與徐大椿的思想不謀而合。

4 帶下之處方特色簡述

《傅青主女科·序》記載傅氏：“用藥純和，無一峻品;辨證詳明，一目了然[1]?！薄杜啤穾乱黄d不多，雖僅有五首方劑，但方中配伍獨(dú)特、藥物精簡明了，每首方藥少者5味，多者僅10味。筆者經(jīng)過匯總記錄得：五方共使用32味中藥，總頻次為42次，其中用藥次數(shù)較多的有白芍、白術(shù)、陳皮、茯苓等均為平和而無峻猛之品，且傅氏治帶不單祛濕，善于通過疏肝、健脾之法使?jié)裥暗没曳街杏昧恐鞔畏置?，配伍巧妙，用藥懸殊以使君臣佐使、結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，頗具特點(diǎn)[6]。如治療黃帶下的易黃湯，方中君藥山藥、芡實(shí)專補(bǔ)任脈之虛用至一兩;臣藥白果酒炒用至十枚，旨在收斂固澀以止帶;佐藥黃柏二錢、車前子一錢用于清熱燥濕，五藥合用，使脾土旺、濕熱化、黃帶得以止。故岳美中先生亦稱贊其用藥大方之中又兼細(xì)膩，配伍組合巧妙。藥重者可以兩計(jì)數(shù)，輕者亦可僅用幾分。可謂辨證明確，用藥精準(zhǔn)，獨(dú)具匠心[7]。

5 結(jié)語

綜上所述，傅山《傅青主女科》對帶下病因病機(jī)、辨證論治以及選方用藥均有全面而獨(dú)到的認(rèn)識。在病因上，帶下主要與濕邪有關(guān);在病機(jī)上，主要與肝脾腎三臟有關(guān)，其中傅氏著重論述了帶下與肝脾二臟的關(guān)系，書中雖未詳述闡明帶下與腎臟的關(guān)系，但通過細(xì)細(xì)推敲可得若腎虛有熱亦可致帶下。此外，傅氏法從《內(nèi)經(jīng)》，受“腎生骨髓，髓生肝”思想的啟發(fā)，認(rèn)為肝腎二臟不僅在生理上兩者密切相關(guān)，在治療時(shí)亦可從肝腎同源方面而入手，這一思想不僅對中醫(yī)臨床治療帶下病具有指導(dǎo)意義，還為后世治療各科疾病提供了新的思路;在用藥上，傅氏雖重視古方，但又師古不泥古，善用白術(shù)、山藥、人參等平和補(bǔ)益之藥;在臨床上，傅氏根據(jù)病癥靈活選用或創(chuàng)制新方，善以純和之品而除大病，推崇用藥平和，顧護(hù)人體正氣，故其制方嚴(yán)謹(jǐn)，少有竣品。因此筆者認(rèn)為傅氏的這一帶下論治思想不僅為中醫(yī)診治帶下疾病提供了思路與方法，更是為豐富祖國醫(yī)學(xué)知識做出了巨大的貢獻(xiàn)，值得我等后輩潛心研究學(xué)習(xí)。

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（收稿日期：2020-12-27 編輯：程鵬飛）