新生兒早發(fā)型細(xì)菌感染的病原學(xué)分析

羅婭莎 白娜 鄧文喻 盧春敏 鐘峰 穆小萍

1廣東省婦幼保健院檢驗(yàn)科，廣州 511400；2廣東省婦幼保健院兒科，廣州 511400

在1996至2015年期間，我國5歲以下兒童死亡率由53.8‰下降至10.7‰，2015年全國5歲以下兒童死亡人數(shù)為181 600人，其中51.5%的死亡發(fā)生在新生兒階段［1］?？梢?，降低兒童死亡率的難點(diǎn)在于提高新生兒的存活質(zhì)量。侵襲性細(xì)菌感染，特別是敗血癥、肺炎和腦膜炎，是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因。新生兒早期細(xì)菌感染是出生72 h內(nèi)發(fā)生的感染，增加對新生兒早發(fā)型細(xì)菌感染的常見類型及病原譜分布的認(rèn)識，能為臨床經(jīng)驗(yàn)性治療提供合理的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例納入 ①2016至2019年期間，于廣東省婦幼保健院診療的新生兒；②出生后72 h內(nèi)病原學(xué)檢查陽性；③在廣東省婦幼保健院出生且能查到母親詳細(xì)資料。同一個(gè)患兒同一種類型的標(biāo)本不同時(shí)間培養(yǎng)出同一種菌，只有第一次的陽性結(jié)果納入分析。

1.2 細(xì)菌鑒定 細(xì)菌的鑒定均采用VITEK2 Compact全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)（Biomerieux，F(xiàn)rance）或全自動快速生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)ALDI Biotyper System（BRUKER，Germany）。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 收集符合上述納入條件患兒的性別、年齡，病原菌名稱及分離部位，母親圍生期病原學(xué)檢查結(jié)果。細(xì)菌分布結(jié)果采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率表示。

2 結(jié) 果

2016至2019年期間，共有351例新生兒發(fā)生了早發(fā)型細(xì)菌感染，其中男嬰199例，女嬰152例。從來自他們的368份臨床標(biāo)本中分離出373株病原菌，202株（54.2%）分離自血培養(yǎng)，63株（16.9%）分離自痰液，58株（15.5%）分離自胃內(nèi)容物，詳細(xì)情況見表1。

表1 新生兒早發(fā)型細(xì)菌感染病原菌的分離部位

在351例新生兒中有17例出現(xiàn)兩種不同標(biāo)本同時(shí)培養(yǎng)陽性的情況，其中13例為血培養(yǎng)與痰液同時(shí)陽性，3例為胃內(nèi)容物與痰液同時(shí)陽性，1例為血培養(yǎng)與胃內(nèi)容物同時(shí)陽性。在368份臨床標(biāo)本中有5份標(biāo)本分離出兩種不同的病原菌，出現(xiàn)在血培養(yǎng)與中段尿培養(yǎng)中。具體情況見表2。

表2 新生兒早發(fā)型細(xì)菌感染雙部位感染及混合感染的情況分析

從351例患兒的臨床標(biāo)本中共分離出41種373株病原菌。其中最常見的為大腸埃希菌（97株、26%），其次是無乳鏈球菌（76株、20.4%）、表皮葡萄球菌（39株、10.5%）、溶血葡萄球菌（23株、6.2%）、肺炎克雷伯菌（22株、5.9%）。分離自血培養(yǎng)的病原菌中排名前3的分別是無乳鏈球菌（39株、19.3%）、表皮葡萄球菌（39株、19.3%）、大腸埃希菌（29株、14.4%）。痰液標(biāo)本中分離率排名前3的病原菌是無乳鏈球菌（24株、38.1%）、大腸埃希菌（21株、33.3%）和金黃色葡萄球菌（7株、11.1%）。各種標(biāo)本中病原菌的詳細(xì)分布情況見表3。

表3 新生兒早發(fā)型細(xì)菌感染各類標(biāo)本中病原菌的分布情況[株（%）]

早發(fā)型細(xì)菌感染的新生兒的母親中，有43人在圍生期發(fā)生過感染，且致病菌與其新生兒感染一致。發(fā)生了母嬰傳播的菌包括無乳鏈球菌、大腸埃希菌、白色念珠菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)單核李斯特菌、解沒食子酸菌鏈球菌、熱帶念珠菌及糞腸球菌8種菌。感染這8種菌的新生兒共212名，其中有7對雙胞胎，205名孕產(chǎn)婦中有73名圍生期未做細(xì)菌培養(yǎng)的相關(guān)檢查。母親圍生期的病原體分離的部位包括宮頸分泌物、胎膜、血培養(yǎng)和羊水，詳細(xì)分布情況見表4。

3 討 論

3.1 新生兒早發(fā)型細(xì)菌感染的臨床標(biāo)本分布本研究回顧了2016至2019年期間在廣東省婦幼保健院診治的出生72 h內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性的351例新生兒及其母親的病原學(xué)結(jié)果。從新生兒的臨床標(biāo)本中共分離出373株病原菌，其中54.2%的病原菌分離自血培養(yǎng)，其次是痰液（16.9%）、胃內(nèi)容物（15.5%）、中段尿（7.2%）、眼分泌物（2.9%）、氣管導(dǎo)管（2.7%）和腹水（0.6%）。

表4 早發(fā)型細(xì)菌感染新生兒母親圍生期細(xì)菌感染的病原菌分布情況（例）

3.2 引起新生兒早發(fā)型細(xì)菌感染的病原體引起新生兒早發(fā)型細(xì)菌感染的病原菌種類達(dá)到41種，最常見的是大腸埃希菌（26.0%），其次是無乳鏈球菌（20.4%）和表皮葡萄球菌（10.5%）。而大多數(shù)的凝固酶陰性葡萄球菌，包括表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、頭狀葡萄球菌、人葡萄球菌、科氏葡萄球菌、沃氏葡萄球菌、路鄧葡萄球菌和雞葡萄球菌都只在血培養(yǎng)標(biāo)本中分離到，占所有病原菌的25.5%（95株）。大腸埃希菌在除腹水之外的6種標(biāo)本中均有檢出，B族鏈球菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌則在5種不同類型的標(biāo)本中分離出。這說明大腸埃希菌既是最容易引起新生兒早發(fā)型細(xì)菌感染的病原菌，也是引起感染類型最多的病原菌，無乳鏈球菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌也是重要的病原體。

3.3 新生兒早發(fā)型大腸埃希菌感染 在一項(xiàng)前瞻性的隊(duì)列研究中，通過比較808名產(chǎn)婦的陰道、直腸拭子與其新生兒出生后15 min內(nèi)耳、鼻咽部分泌物，發(fā)現(xiàn)119名新生兒通過母親獲得了大腸埃希菌的早期定植［2］。一篇來自法國的研究報(bào)道了2例在母親的尿液或生殖道標(biāo)本和新生兒的胃內(nèi)容物中分離到了同株產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌的病例［3］，證明了大腸埃希菌可以發(fā)生圍生期的垂直傳播。從本文的數(shù)據(jù)看出，11名孕母在曾在圍生期感染了大腸埃希菌，其中9名通過宮頸分泌培養(yǎng)出大腸埃希菌，從胎膜分離出的有2名，還有1名為血培養(yǎng)陽性。國內(nèi)外的多篇文獻(xiàn)同樣表明大腸埃希菌是新生兒早發(fā)型敗血癥、早發(fā)型肺炎最常見的革蘭陰性病原菌，也是早發(fā)型感染新生兒胃內(nèi)容物中分離率最高的細(xì)菌［4-8］。

3.4 新生兒早發(fā)型B族鏈球菌感染B族鏈球菌也稱無乳鏈球菌，為條件致病菌，其帶菌率正常人為15%～35%，根據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）統(tǒng)計(jì)，10%～30%的孕婦攜帶B族鏈球菌，其中40%～70%在分娩過程中會傳遞給新生兒，而攜帶B族鏈球菌的新生兒中，有1%～3%會出現(xiàn)早期侵入性感染，新生兒B族鏈球菌感染可致中毒性休克、肺炎和腦膜炎等早發(fā)性疾病，病死率為5%～10%。根據(jù)2010年美國CDC預(yù)防圍生期B族鏈球菌病（2010）的指南［9］，建議對所有孕婦進(jìn)行篩查，最佳的篩查時(shí)間為孕35～37周，并針對篩查結(jié)果為陽性的孕婦進(jìn)行抗生素預(yù)防治療，有效降低嬰兒早期侵入性感染的發(fā)生率和抗生素的濫用。在廣東省婦幼保健院常規(guī)產(chǎn)檢的孕產(chǎn)婦在37周左右會進(jìn)行B族鏈球菌篩查，但是76名發(fā)生早發(fā)型無乳鏈球菌感染的患兒母親中，只有21人的臨床標(biāo)本分離出了B族鏈球菌，其余55名產(chǎn)婦B族鏈球菌篩查陰性或者未在廣東省婦幼保健院常規(guī)產(chǎn)檢，有報(bào)道指出在產(chǎn)前篩查（35～37周）和分娩之間的一段時(shí)間內(nèi)，10%～12%的婦女的B族鏈球菌定植狀態(tài)會發(fā)生發(fā)化，使得產(chǎn)前篩查的陽性預(yù)測值低于60%，所以分娩期檢測的結(jié)果比產(chǎn)前篩查的結(jié)果更具有參考性［10］。本文中21名B族鏈球菌陽性的產(chǎn)婦中，多數(shù)患者為臨產(chǎn)時(shí)篩查，用常規(guī)的培養(yǎng)方法進(jìn)行檢測，當(dāng)病原學(xué)結(jié)果報(bào)告時(shí)，往往已經(jīng)錯(cuò)過了預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)。所以為了適合分娩期的臨床應(yīng)用的需要，針對B族鏈球菌的篩查系統(tǒng)應(yīng)該包含一種簡便的B族鏈球菌床旁測試試劑盒，美國CDC 2010年的指南中也提出了該建議。

新生兒的早發(fā)型感染一般被認(rèn)為與宮內(nèi)感染密切相關(guān)，有文獻(xiàn)報(bào)道無乳鏈球菌、大腸埃希菌是新生兒早期感染最常見的病原體，其次還有產(chǎn)單核李斯特菌、化膿鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌和銅綠假單胞菌［11-12］。為了進(jìn)一步了解圍生期母嬰垂直傳播的情況，本研究也回顧了351名新生兒的母親圍生期的病原學(xué)結(jié)果，其中有43人可以溯源到與其新生兒一致的病原學(xué)結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)除了上述常見的幾種菌外，肺炎克雷伯菌、解沒食子酸鏈球菌、白色念珠菌、熱帶念珠菌也可以由母親垂直傳播給新生兒并引起早發(fā)型感染。

從表4的數(shù)據(jù)看出，宮頸分泌物和胎膜是產(chǎn)婦病原菌檢出率較高的標(biāo)本類型，宮頸分泌物較易獲得，且在圍生期、分娩前、臨產(chǎn)時(shí)均可采樣送檢，理論上是最適合用于產(chǎn)婦生殖道病原菌篩查的樣本類型。但是，宮頸分泌物并不是無菌標(biāo)本，國內(nèi)外尚無女性生殖道致病菌鑒定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或共識，在過往的工作中，不同工作人員、不同實(shí)驗(yàn)室對于宮頸分泌物中致病菌的定義和認(rèn)識有所不同，導(dǎo)致檢驗(yàn)報(bào)告的一致性有所差異，也易出現(xiàn)漏檢漏報(bào)的情況。胎膜標(biāo)本不存在上述矛盾，但是獲得胎膜的時(shí)間往往已是分娩過程中或分娩結(jié)束，不能起到提早預(yù)防的作用。

綜上所述，微生物室的工作人員對這些標(biāo)本應(yīng)提高認(rèn)識，對B族鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)單核李斯特菌、念珠菌、解沒食子酸鏈球菌、腸球菌、肺炎鏈球菌、化膿鏈球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌應(yīng)該予以重視。我們也建議孕產(chǎn)婦在圍生期及臨產(chǎn)時(shí)應(yīng)采集宮頸分泌物標(biāo)本送檢病原學(xué)檢測，分娩時(shí)或分娩后送檢胎膜標(biāo)本。兩種類型的標(biāo)本的結(jié)果可以互為補(bǔ)充，即便鑒定結(jié)果報(bào)告時(shí)已錯(cuò)過了抗生素阻斷的時(shí)間，也可及時(shí)對新生兒抗感染經(jīng)驗(yàn)性用藥提供病原學(xué)參考。而需要特別留意的還有產(chǎn)單核李斯特菌，該菌在產(chǎn)婦血培養(yǎng)中更易分離，對于不明原因高熱的孕產(chǎn)婦，建議做兩套血培養(yǎng)檢測，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)單核李斯特菌或其他病原菌，為挽救胎兒生命爭取寶貴的時(shí)間。也希望有更多快速、經(jīng)濟(jì)、方便的檢測方法及試劑，讓圍生期生殖道病原菌快速篩查得以實(shí)現(xiàn)。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。