醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)壓力對(duì)抑郁的影響：睡眠質(zhì)量的中介作用和生命意義感的調(diào)節(jié)作用

李麗萍 鄧俊豪 肖蓉

南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（廣州510535）

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)告，目前抑郁癥影響超過(guò)了3 億人口，是導(dǎo)致人類(lèi)殘疾的最大原因之一［1］。有研究表明抑郁癥狀正成為中國(guó)醫(yī)學(xué)生的一個(gè)普遍存在的健康問(wèn)題，醫(yī)學(xué)生抑郁癥的患病率高于普通大學(xué)生［2］。抑郁癥是一種與遺傳、環(huán)境和心理因素相關(guān)的精神障礙［3］。而心理因素在抑郁的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中占有重要作用。

對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生的調(diào)查顯示，醫(yī)學(xué)生相對(duì)于其他專(zhuān)業(yè)學(xué)制長(zhǎng)，理論知識(shí)學(xué)習(xí)和臨床專(zhuān)業(yè)技能實(shí)踐難度大［4］，在眾多專(zhuān)業(yè)中，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)壓力普遍較大［5］。學(xué)習(xí)壓力屬于外界的應(yīng)激性刺激，過(guò)度的壓力會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)生的心理健康產(chǎn)生不良的影響，增加罹患抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究顯示，睡眠障礙是抑郁的重要預(yù)測(cè)因素，睡眠質(zhì)量下降會(huì)增加抑郁的風(fēng)險(xiǎn)［6-7］。而有研究顯示學(xué)習(xí)壓力會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)生的睡眠質(zhì)量有顯著影響［8］。高強(qiáng)度的學(xué)習(xí)壓力是客觀存在的負(fù)性刺激，對(duì)醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)是無(wú)法回避的。因此，尋找有效的保護(hù)性因素以減少學(xué)習(xí)壓力與睡眠障礙導(dǎo)致的抑郁情緒是極為重要的。有研究表明，生命意義感能增強(qiáng)個(gè)體的壓力應(yīng)對(duì)能力［9］，有效緩沖壓力事件對(duì)個(gè)體心理健康的不利影響，是抑郁的保護(hù)性因素［10］。另一方面，生命意義感能激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)［11］。

本研究擬從心理因素的角度發(fā)掘醫(yī)學(xué)生這個(gè)特殊群體抑郁的危險(xiǎn)因素，探索學(xué)習(xí)壓力、睡眠質(zhì)量、抑郁之間的關(guān)系，并且研究生命意義感對(duì)于學(xué)習(xí)壓力的調(diào)節(jié)作用，為預(yù)防醫(yī)學(xué)生的抑郁發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象來(lái)源 使用便利抽樣方法并以班級(jí)為單位對(duì)988 位南方醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查。剔除不認(rèn)真作答的問(wèn)卷，最終回收有效問(wèn)卷923 份，有效率93.42%。其中男388 例（42%），女535 例（58%）。被試年齡在17 ～24 歲之間，平均（19.93±1.042）歲。

1.2 方法

1.2.1 青少年生活事件量表（adolescent self-rating life events checklist，ASLEC） 采用劉賢臣等［12］編制青少年生活事件量表中學(xué)習(xí)壓力因子，條目3、9、16、18、22，要求被試回答在過(guò)去3 個(gè)月內(nèi)個(gè)體或家庭是否發(fā)生和事件對(duì)青少年的影響，設(shè)置為未發(fā)生（評(píng)分為0）和發(fā)生后的影響程度（評(píng)分為1 ～5）6 個(gè)選項(xiàng)，得分越高表明學(xué)習(xí)壓力越大。曾有研究者使用青少年生活事件量表對(duì)廣州大學(xué)生進(jìn)行研究，得出學(xué)習(xí)壓力因子分半信度和Cronbach′s α系數(shù)均為0.72，內(nèi)容效度在0.64 ～0.74之間［13］。

1.2.2 病人健康問(wèn)卷抑郁量表（patient health questionnaire-9，PHQ-9） 該量表是SPITZER 等［14］根據(jù)美國(guó)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）抑郁障礙的9 項(xiàng)癥狀制定的自評(píng)式量表，因其簡(jiǎn)短、易操作和評(píng)分，被廣泛應(yīng)用于基層衛(wèi)生中心進(jìn)行抑郁癥篩查。PHQ-9 包含9 個(gè)條目，每個(gè)條目分0 ～3 分評(píng)分，總分介于0 ～27 分之間?？偡衷礁?，抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。PHQ-9 總分的Cronbach′α系數(shù)為0.85，重測(cè)信度為0.88，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)建議10 作為篩查抑郁癥的最佳臨界值［15］，本研究以PHQ-9 總分≥10 分篩查為抑郁陽(yáng)性。

1.2.3 匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（pittsburgh sleep quality index，PSQI） 量表由匹茲堡精神科醫(yī)生BUYEES 等于1989年編制，由劉賢臣等［16］譯成中文并修訂。PSQI 量表是一個(gè)評(píng)估被試過(guò)去1 個(gè)月內(nèi)的睡眠質(zhì)量的自測(cè)性調(diào)查問(wèn)卷。該量表共18個(gè)條目1 ～4 級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，睡眠問(wèn)題越嚴(yán)重。PSQI 的重測(cè)信度為0.994，分半信度系數(shù)為0.824，總體Cronbach′s α系數(shù)為0.845。

1.2.4 簡(jiǎn)式個(gè)人意義感量表（personal meaning profile brief，PMP-B） 該量表由加拿大華裔學(xué)者Paul Wong（1998）編制［17］，由肖蓉等［18］譯成中文版并修訂。該量表采用7 級(jí)評(píng)分方式。總均分越高，個(gè)體的生命意義感越強(qiáng)。PMP-B 總量表信效度良好，內(nèi)部一致性信度為0.957，分半信度為0.936，重測(cè)信度為0.852，結(jié)構(gòu)效度良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究主要使用SPSS 22.0 以及SPSS Process 宏程序來(lái)整理和分析數(shù)據(jù)。組間比較（抑郁陽(yáng)性組和陰性組）分類(lèi)資料采用χ2檢驗(yàn)比較，對(duì)計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。為了進(jìn)行有調(diào)節(jié)的中介分析，使用了SPSS Process 宏程序中的模型7。首先，通過(guò)Pearson 雙變量相關(guān)分析，確定學(xué)習(xí)壓力、生命意義感、睡眠障礙與抑郁的關(guān)系。其次，以學(xué)習(xí)壓力為自變量，抑郁為因變量，睡眠質(zhì)量為中介變量，生命意義感為調(diào)節(jié)變量，采用回歸分析確定學(xué)習(xí)壓力、睡眠質(zhì)量和生命意義感對(duì)抑郁的影響。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料和各變量間的差異比較 調(diào)查結(jié)果顯示，16.8%的醫(yī)學(xué)生篩查為抑郁陽(yáng)性。抑郁陽(yáng)性組和陰性組的各人口學(xué)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。抑郁陽(yáng)性組的學(xué)習(xí)壓力和睡眠質(zhì)量得分高于抑郁陰性組間，抑郁陽(yáng)性組的生命意義感得分低于抑郁陰性組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表2）。

表1 人口學(xué)資料的組間差異比較Tab.1 Comparison of demographic differences between two groups例（%）

表2 各變量的抑郁組間差異比較Tab.2 Comparison of each variable differences between two groups ±s

表2 各變量的抑郁組間差異比較Tab.2 Comparison of each variable differences between two groups ±s

變量學(xué)習(xí)壓力生命意義感睡眠質(zhì)量抑郁陰性組10.71±3.59 5.86±0.72 5.33±1.99抑郁陽(yáng)性組13.83±4.64 5.12±0.95 8.16±3.17 t 值7.89 9.24 10.69 P 值＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 各變量描述性統(tǒng)計(jì)及相關(guān)分析 本研究中四個(gè)變量的平均值、標(biāo)準(zhǔn)差及相關(guān)矩陣見(jiàn)表3。醫(yī)學(xué)生的抑郁與學(xué)習(xí)壓力、睡眠質(zhì)量呈正相關(guān)（r=0.42、0.53，P＜0.01）；與生命意義感呈負(fù)相關(guān)（r=-0.41，P＜0.01）。

表3 學(xué)習(xí)壓力、抑郁、睡眠質(zhì)量與生命意義感相關(guān)分析Tab.3 Correlation analysis of academic stress，depression，sleep quality and meaning in life ±s

表3 學(xué)習(xí)壓力、抑郁、睡眠質(zhì)量與生命意義感相關(guān)分析Tab.3 Correlation analysis of academic stress，depression，sleep quality and meaning in life ±s

注：*P ＜0.05；**P ＜0.01。下同

變量學(xué)習(xí)壓力抑郁睡眠質(zhì)量生命意義感得分11.24±3.96 7.07±4.08 5.80±2.47 5.74±0.81學(xué)習(xí)壓力-0.42**0.34**-0.18**抑郁-0.53**-0.41**睡眠質(zhì)量--0.28**生命意義感-

2.3 有調(diào)節(jié)的中介模型檢驗(yàn) 在控制性別、年齡的情況下，根據(jù)SPSS Process 宏程序中的模型7 對(duì)有調(diào)節(jié)的中介模型進(jìn)行檢驗(yàn)（圖1）。見(jiàn)表4，同時(shí)檢驗(yàn)了學(xué)習(xí)壓力、生命意義感、睡眠質(zhì)量對(duì)抑郁的影響。方程1 表明學(xué)習(xí)壓力對(duì)抑郁的正向預(yù)測(cè)作用顯著（β= 0.43，t= 13.95，P＜0.01）；方程2 中加入了生命意義感調(diào)節(jié)變量，結(jié)果顯示學(xué)習(xí)壓力正向預(yù)測(cè)睡眠質(zhì)量（β= 0.18，t= 9.65，P＜0.01），且學(xué)習(xí)壓力與生命意義感的交互項(xiàng)對(duì)睡眠質(zhì)量的預(yù)測(cè)作用顯著（β=-0.05，t=-2.11，P＜0.05）；從方程3 可見(jiàn)，加入睡眠質(zhì)量中介變量后學(xué)習(xí)壓力對(duì)抑郁仍然有顯著的直接預(yù)測(cè)作用（β= 0.28，t= 9.46，P＜0.01），而睡眠質(zhì)量對(duì)抑郁的預(yù)測(cè)作用顯著（β= 0.73，t= 15.50，P＜0.01）。綜上所述，本研究中有調(diào)節(jié)的中介模型成立。

圖1 有調(diào)節(jié)的中介模型Fig.1 A mediated mediation model

表4 學(xué)習(xí)壓力對(duì)抑郁的有調(diào)節(jié)的中介效應(yīng)檢驗(yàn)Tab.4 The moderated mediating effect of academic stress on depression

為進(jìn)一步探索生命意義感的調(diào)節(jié)作用，將生命意義感按照平均數(shù)正負(fù)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差分為高、低兩組，分別進(jìn)行簡(jiǎn)單斜率分析。在生命意義感低分組，學(xué)習(xí)壓力對(duì)睡眠質(zhì)量的正向預(yù)測(cè)作用顯著（t=8.77，P＜0.01）；在高生命意義感組，正向預(yù)測(cè)作用減弱（t=5.66，P＜0.01）。相對(duì)于高水平的生命意義感，學(xué)習(xí)壓力對(duì)低水平生命意義感醫(yī)學(xué)生的睡眠質(zhì)量影響更顯著。

3 討論

本研究中，16.8%醫(yī)學(xué)生篩查為抑郁陽(yáng)性，與陳君和耿仁文對(duì)三所高校醫(yī)學(xué)生調(diào)查結(jié)果抑郁陽(yáng)性率為16.8%一致［19］。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抑郁篩查陽(yáng)性組和陰性組醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)壓力、睡眠質(zhì)量和生命意義感方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明這三種因素對(duì)醫(yī)學(xué)生抑郁的發(fā)生都存在不同程度的影響。本研究對(duì)三者對(duì)醫(yī)學(xué)生抑郁發(fā)生產(chǎn)生影響進(jìn)行分析。結(jié)果顯示學(xué)習(xí)壓力、睡眠質(zhì)量、生命意義感與抑郁之間有調(diào)節(jié)作用的中介模型成立，模型顯示學(xué)習(xí)壓力對(duì)抑郁的直接效應(yīng)顯著，而且能夠通過(guò)睡眠質(zhì)量的中介作用影響抑郁的發(fā)生，因此睡眠質(zhì)量在學(xué)習(xí)壓力與抑郁間具有部分中介作用。醫(yī)學(xué)生感知到的學(xué)習(xí)壓力越大，睡眠質(zhì)量越差，抑郁發(fā)生的概率越高。這與過(guò)往研究結(jié)果一致，睡眠質(zhì)量下降會(huì)增加罹患抑郁的風(fēng)險(xiǎn)［20］。一項(xiàng)長(zhǎng)期追蹤研究發(fā)現(xiàn)，與沒(méi)有睡眠問(wèn)題者相比，有睡眠問(wèn)題的男醫(yī)學(xué)生在20 多年后患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯更高，這與家族史、年齡、氣質(zhì)類(lèi)型，吸煙飲酒等其他風(fēng)險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)［21］?；A(chǔ)研究表明睡眠質(zhì)量與情緒調(diào)節(jié)能力有著密切的關(guān)系［22］。睡眠質(zhì)量差可能會(huì)通過(guò)削弱額葉的執(zhí)行功能而損害情緒調(diào)節(jié)的能力［23］，影響個(gè)體對(duì)刺激的情緒感知能力，減少和弱化積極情緒的體驗(yàn)并增加和強(qiáng)化消極情緒的體驗(yàn)［24］。

此外模型結(jié)果顯示，生命意義感能夠調(diào)節(jié)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)壓力對(duì)睡眠質(zhì)量的預(yù)測(cè)作用。隨著生命意義感水平的提高，學(xué)習(xí)壓力對(duì)睡眠質(zhì)量的預(yù)測(cè)作用呈逐漸降低趨勢(shì)，即高生命意義感可減輕學(xué)習(xí)壓力導(dǎo)致的睡眠障礙，從而干擾睡眠障礙在學(xué)習(xí)壓力和抑郁之間的中介作用，減輕醫(yī)學(xué)生的抑郁癥狀表現(xiàn)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，生命意義感能作為積極認(rèn)知緩沖壓力性事件造成的不利影響，有助于個(gè)體在評(píng)估壓力情景過(guò)程中進(jìn)行合理的認(rèn)知轉(zhuǎn)換［25］，提高醫(yī)學(xué)生處理學(xué)習(xí)壓力的應(yīng)對(duì)能力。研究［26］顯示，與高生命意義感高的人群相比，低生命意義感人群易受挫折，在面對(duì)壓力時(shí)更傾向于使用逃避應(yīng)對(duì)方式，選擇放棄努力，容易產(chǎn)生空虛、厭煩和無(wú)助感，合并更多的抑郁、焦慮和物質(zhì)濫用，也更容易有自殺行為［27-28］。

本研究的有調(diào)節(jié)的中介模型揭示了睡眠質(zhì)量在學(xué)習(xí)壓力和抑郁之間的中介作用，并且提示生命意義感是一種重要的心理資源，當(dāng)醫(yī)學(xué)生有較高生命意義感時(shí)，面對(duì)學(xué)習(xí)壓力時(shí)會(huì)有更積極的生活態(tài)度和更豐富的積極情感，主觀幸福感和生活滿意度也更高，也能夠更投入地學(xué)習(xí)，享受其中的快樂(lè)，在一定程度上能提升醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣［9］。本研究采用的簡(jiǎn)式個(gè)人意義感量表包括了成就感、人際關(guān)系、人生信念、自我超越、自我接納、親密關(guān)系、公平感7 個(gè)維度，能測(cè)量出醫(yī)學(xué)生生命意義感來(lái)源，為后續(xù)的干預(yù)提供有針對(duì)性的指導(dǎo)。醫(yī)學(xué)院校心理健康教育中應(yīng)重視醫(yī)學(xué)生生命意義教育，建立和增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)自身價(jià)值及意義追求的理解，可以干預(yù)由于學(xué)習(xí)壓力過(guò)大而導(dǎo)致睡眠質(zhì)量降低進(jìn)而誘發(fā)的抑郁。本研究只是一個(gè)橫斷面調(diào)查，未來(lái)的研究中可以增加生命意義感的干預(yù)或者縱向追蹤來(lái)論證統(tǒng)計(jì)結(jié)果的預(yù)測(cè)作用。