后腎腺瘤的診療分析及文獻復習

馬靜 何朝宏 馮超杰 馬彥

鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院河南省腫瘤醫(yī)院（鄭州450080）

后腎腺瘤（metanephricadenoma，MA）為良性腫瘤，主要來源于腎臟上皮細胞，臨床上罕見，由BRISIGOTTI 等［1］在1992年將其命名為后腎腺瘤。據現有文獻報道的MA 病例僅有幾百例，大部分報道以個案報道為主，以女性發(fā)病為主，（女∶男=2∶1），由于其無特異性的臨床表現和影像學特點，術前容易被誤診為腎惡性腫瘤，可能會導致潛在的誤診和治療不當，需要更多的經驗與同行分享。本文中的患者有2 例為青少年，發(fā)病更為罕見。因此，對我院在2012年3月至2018年11月間收治的5 例后腎腺瘤患者的臨床資料進行總結，并查詢相關文獻進行復習，完善對MA 的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院泌尿外科2012年3月至2019年1月間收治的5 例后腎腺瘤患者的臨床資料進行總結，在5 例患者中，男性1 例，女性4 例。平均年齡34（15 ～61）歲，左側腫瘤2 例、右側腫瘤3 例，3 例腫瘤＜5 cm，1 例腫瘤約8 cm，另外1 例腫瘤＞10 cm，4 例呈外生性生長，1 例內生性生長。1 例因腫瘤較大自檢發(fā)現腹部包塊就診，其余4 例患者均體檢時無意發(fā)現，無明顯陽性體征。入院后所有患者均行泌尿系超聲及CT 平掃+增強。

1.2 治療及診斷 本文5 例患者術前均簽署知情同意書，手術方式選擇以保留腎單位為主，本組中3 例腫瘤直徑＜5 cm，腫物與腎實質界限清晰，行后腹腔鏡下腎部分切除術，1 例腫瘤腫瘤直徑＞5 cm，偏向一極，外凸明顯，術前行穿刺病理證實為MA，行腹腔鏡下腎部分切除術，1 例巨大囊實性占位，腎皮質菲薄，腎圖示左腎無功能，行腹腔鏡下左腎根治術。腫瘤切除后，行HE 染色及免疫組化，診斷為MA，并對兩例青少年型患者，行RT-PCR、測序行B-raf 基因檢測。

2 結果

2.1 影像學特征 4 例彩超示腫瘤邊界清晰，1 例患者腫瘤邊界欠清，3 例患者呈囊性為主異?；芈晥F，1 例呈低回聲，1 例呈高回聲。3 例CT 示密度欠均勻，增強后腫物內可見輕度強化，邊界清，1 例CT 示密度均勻，增強后可見輕度強化，1 例CT 示12 cm × 9 cm 類圓形囊實性腫塊，壁厚不均勻，見點狀致密影，部分呈結節(jié)狀，實性成分不均勻強化。見圖1。

圖1 影像學特征Fig.1 Imaging features

2.2 病理診斷 術后病理診斷均為后腎腺瘤，大體標本：4 例腫物切面為灰黃灰白，似有包膜，質軟至質中，1 例切面囊實性，囊性區(qū)含暗紅色液體，實性區(qū)為灰白灰黃質軟至質中，鏡下多表現為卵圓形，腫瘤細胞排列密集，呈腺泡樣分布，核深染而圓，胞漿豐富，核仁不明顯，核分裂像少見，無明顯細胞異型性。 5 例患者的免疫組化中，5 例CK（+），4 例Vimentin（+）、CK8（+）、WT1（+），3 例CD56（+），2 例PAX-8（+），1 例CK8（+）、CD57（+）。有2 例患者為青少年，采用RT-PCR、測序方法行BRAF V600E 突變檢測，結果顯示均為突變型。見圖2。

圖2 MA 的病理表現（HE，×100）Fig.2 Representative histopathology findings of the resected specimen of MA（HE，×100）

2.3 隨訪及預后 所有患者手術順利，術后病理均證實為后腎腺瘤。隨訪時間22 ～103 個月，平均46.2 個月。隨訪期間所有患者腎功能正常，行CT 檢查腎部分切除患者未見患側腎復發(fā)，隨訪期間預后均良好，無腫瘤復發(fā)及轉移。

3 討論

后腎腺瘤（MA）是一種起源于腎臟上皮組織的良性腫瘤，約占成人腎上皮腫瘤的0.2%～0.7%。世界衛(wèi)生組織于2016年根據腎腫瘤病理組織學分型將后腎腺瘤、后腎間質瘤和后腎腺纖維瘤統(tǒng)一稱為后腎腺瘤［2-3］。DAVIS 等［4］通過對50 例病例的回顧性分析，首次總結了MA 的臨床病理特征，認為MA 是一種單側發(fā)病，大小不等，界限清楚的良性腫瘤，可能與出血、囊性變和壞死有關。任何年齡均可患后腎腺瘤，查閱文獻發(fā)現，年齡最小患者為5 個月，年齡最大患者為83 歲，大部分以中年人50 ～60 歲為主，男女比例1∶2［4］，以中年女性常見，本組5 例病例中，平均年齡偏輕，其中2 例為青少年；1 例男性患者，4 例為女性患者，其中3 例為中年女性。

由于MA發(fā)病率低，對于它的組織來源，發(fā)病機制不太清楚，有人認為其組織來源于腎臟胚胎期的皮質小管殘留，為后腎胚芽成份［5］。PESTI等［6］對12 例MA 研究顯示后腎腺瘤中WT 基因區(qū)（11p13）和乳頭型腎細胞癌基因區(qū)（17q21.32）等位基因無變化，這是MA 特有的遺傳學表現，說明MA 可能是一種顯著特性的獨立病種。2018年有文獻報道，MA 可能來源于腎小管上皮胚胎期異常分化為小葉周圍細胞［7］。

患者多無明顯臨床癥狀，多在體檢時偶然發(fā)現，但也有一部分患者出現癥狀，常見的臨床癥狀包括血尿、腰痛及腹部包塊［8］。所查文獻中以華盛頓病理研究所報道例數最多，其中腹痛22%，血尿10%，腹部包塊10%，更多小樣本報道表明MA無特異性臨床癥狀［4］。本組中1 例因腫瘤較大發(fā)現腹部包塊，余4 例為體檢發(fā)現。有文獻報道約10% ～12%MA 患者可合并紅細胞增多癥，術后可緩解，分析可能與腫瘤細胞分泌促紅細胞生成素和多種細胞因子（粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子、IL-6、IL-8 等）增加有關［9-10］。本組5 例患者中血常規(guī)均無紅細胞及血紅蛋白升高。

MA 為單發(fā)的結節(jié)和腫塊，兩側腎臟均可發(fā)生，超聲檢查中多為回聲均勻的等回聲、低回聲或高回聲的實質性腫塊影，彩超示腫瘤內有血供或少血供，無特異性表現。本組中3 例呈囊性為主異?；芈晥F，1 例呈低回聲，1 例呈高回聲。CT 平掃可見邊界清晰多呈均勻等密度的病灶，部分呈不均勻密度，極少部分呈低密度，偶見鈣化，增強掃描顯示腫瘤呈輕度強化或無強化，腫瘤各期強化度均低于腎實質［11］?？膳c增強CT中“快進快出”為特點的腎透明細胞癌［12］相鑒別。MRI 表現的文獻報道較少，部分研究顯示MRI 平掃顯示腫瘤在T1 像上為低信號，在T2 像上為等信號或稍高信號，DWI 則為高信號，增強掃描特征與CT 增強掃描特征相類似［13］。因MA 影像學上提示為乏血供腫瘤，無特異性，需與其他乏血供腫瘤鑒別，術前診斷困難。

MA 的確診主要靠病理，腫瘤大體觀：可呈內生性主要位于腎實質內，也可呈外生性突出腎臟表面，常見包膜完整或似有假包膜，腫瘤與周圍正常腎臟邊界清楚，剖面多為黃白色、灰白色或者褐色，腫瘤體積較大時可出現出血、壞死或囊性變，部分合并鈣化［14］。本例中1 例腫瘤較大，剖面囊實性，囊性區(qū)含暗紅色液體。鏡下HE 染色腫瘤細胞呈現排列緊密而一致，胞質少、胞漿豐富、染色質細膩、核仁不明顯，無細胞異型性，核分裂象罕見。國內外文獻所報道的MA 的免疫組化染色結果差異較大，席晨光等［15］的研究結果顯示，MA 免疫組化染色CK、WT-1、Vimentin 及CD57 的陽性率分別為75%、63%、100%及94%。本組中CK 陽性率為100%，Vimentin、CK8、WT1 陽性率為80%，與該研究有一定差異。有文獻報道90%后腎腺瘤患者合并BRAF 基因15 號外顯子V600E的突變［16］，提示BRAFV600E 檢測在后腎腺瘤的診斷及鑒別診斷中有意義。本組中2 例行BRAF V600E 檢測的患者，均為陽性。

對于MA 的治療術前可否穿刺活檢，目前還有爭議［17］。BLANCO 等［18］建議術前通過腎穿刺活檢明確診斷后腎腺瘤，以便行保守治療，包括部分腎切除術或射頻消融術。也有人認為術前穿刺活檢可能增加腫瘤擴散和出血的額外風險，是否為MA或其他惡性腫瘤并不能改變手術方式［19］。目前MA 的治療以手術為主，根據腫瘤大小、位置，以保腎為主，手術方式可選擇腎部分切除，患腎功能差，腫瘤較大行全腎切除，本組中1 例病例腫瘤＞5 cm，術前行穿刺病理診斷為MA，3 例腫瘤＜5 cm，經過全科討論后行腹腔鏡下腎部分切除術治療。1 例因腫瘤較大，術前患腎腎功能差，行全腎切除術，查閱國內外文獻，未見對MA 術前行穿刺活檢以明確病理診斷的報道，對未獲得病理診斷的病例，臨床上一般采取與腎癌相似的治療［20］。隨著穿刺活檢技術的應用普及，若術前結合臨床表現、影像學檢查等懷疑為MA，建議通過術前穿刺取得病理活檢以明確診斷，增加保留腎臟的可能，對于腫瘤巨大考慮行全腎切除術的患者會有較大受益。MA 患者腫瘤完整切除后預后好。僅有個別報道中MA 患者術后出現了肺、骨和淋巴結的轉移［21］，雖然本組報道的患者中現未出現腫瘤復發(fā)或轉移的情況，但本組中2 例患者為青少年，預計壽命較長，需要長期隨訪。

總體來說，MA 是一種比較罕見的良性腫瘤，值得報道?；颊呔驮\無陽性臨床癥狀和體征，影像學檢查提示為乏血供腫瘤，但無特異性表現。手術方式以保留腎單位為主，術后病理診斷是診斷的主要標準，BRAF V600E 檢測在后腎腺瘤的診斷及鑒別診斷中有意義，預后良好，但仍需定期復查及隨訪。