軸向牽引下股骨遠(yuǎn)端骨折閉合復(fù)位鋼板內(nèi)固定△

馬明亮，周 楠，劉宏智，趙冬陽，王志剛

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東濱州 256603）

股骨遠(yuǎn)端骨折受傷機(jī)制大致可分為兩種：一類多見于青壯年（年齡<40歲），常由車禍或高處墜落等高能量損傷導(dǎo)致；另一類以老年人群尤其是合并骨質(zhì)疏松者多見，常因低能量損傷導(dǎo)致［1］。由于該類型骨折傷情復(fù)雜，且多為粉碎性不穩(wěn)定骨折，術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥較多，已成為手術(shù)治療的難題之一［2，3］。股骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常同時(shí)受多組肌肉牽拉，其骨折端常因此產(chǎn)生不同程度的骨折移位畸形，導(dǎo)致閉合復(fù)位困難［4］。閉合復(fù)位是股骨遠(yuǎn)端骨折微創(chuàng)內(nèi)固定治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前常見的復(fù)位方式包括：徒手復(fù)位、骨牽引床復(fù)位、AO牽引器、下肢軸向牽引器復(fù)位及其他輔助器械復(fù)位等［5-8］。但相關(guān)結(jié)果提示存在復(fù)位不良或不易維持等情況，同時(shí)部分方法還存在下肢神經(jīng)血管損傷等風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過將下肢軸向牽引器應(yīng)用于股骨遠(yuǎn)端骨折閉合復(fù)位鋼板內(nèi)固定的治療中并取得了良好的效果，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步臨床結(jié)果報(bào)道如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 下肢軸向牽引器構(gòu)造

下肢軸向牽引器各組成包括：（1）斯氏針；（2）套筒；（3）牽引組件；（4）橫連組件；（5）支撐桿；（6）伸縮調(diào)節(jié)桿；（7）銷釘：（8）固定夾；（9）呆口扳手；（10）四方扳手等，見圖1a。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前持續(xù)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引改善骨折端對位對線情況，拍攝X線片及CT觀察骨折端牽引復(fù)位情況。指導(dǎo)患者下肢肌肉收縮功能鍛煉并應(yīng)用抗凝藥物以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)前行下肢動靜脈彩超檢查以排除深靜脈血栓。

1.3 麻醉與體位

采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉或氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。所有病例均采用可透視手術(shù)床，患者取仰臥位，患側(cè)臀部墊高約25°～30°以利于術(shù)中透視。

1.4 手術(shù)操作

消毒患側(cè)肢體全長，上至髖部上方平臍水平，鋪巾。自髂前下棘打入1枚4.0 mm斯氏針，保持頭傾15°～20°，指向坐骨大切跡方向，不打透對側(cè)皮質(zhì)（圖1b）。

圖1 軸向牽引下股骨遠(yuǎn)端骨折閉合復(fù)位鋼板內(nèi)固定示意圖 1a:下肢軸向牽引器由1:斯氏針；2:套筒；3:牽引組件；4:橫連組件；5:支撐桿；6:伸縮調(diào)節(jié)桿；7:銷釘；8:固定夾；9:呆口扳手；10:四方扳手構(gòu)成 1b:X線下髂前下棘斯氏針置針位置圖2 患者，女，75歲，摔傷股骨遠(yuǎn)端骨折，行骨折閉合復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療 2a,2b:術(shù)前X線片示股骨髁上螺旋型骨折，近端向前及內(nèi)側(cè)成角 2c:術(shù)中自股骨髁部預(yù)先放置鋼板并打入斯氏針 2d:近端應(yīng)用提拉釘技術(shù)糾正骨折端向內(nèi)成角2e,2f:術(shù)后復(fù)查正側(cè)位X線片示骨折端對位對線良好

遠(yuǎn)端選用4.0 mm斯氏針于股骨髁前上1/3處以平行于膝關(guān)節(jié)水平置入，穿透股骨髁并與牽引組件相結(jié)合。于近端斯氏針上安裝套管，中間連接延長桿，遠(yuǎn)、近端連接整套牽引器組件。復(fù)位過程：先行手法牽引復(fù)位，銷釘插入延長桿以鎖定維持長度，再通過旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端螺母進(jìn)一步牽開復(fù)位。通過結(jié)合術(shù)中透視X線的正位及側(cè)位圖像對復(fù)位情況進(jìn)行判斷，近端的套管結(jié)構(gòu)允許對患肢進(jìn)行適當(dāng)?shù)膬?nèi)收、外展糾正骨折斷端內(nèi)外翻畸形，遠(yuǎn)端的牽引針可對患肢進(jìn)行內(nèi)旋及外旋以糾正骨折端旋轉(zhuǎn)移位。

對33-A型骨折，先自遠(yuǎn)端切口插入鋼板，透視定位鋼板遠(yuǎn)端前后及上下位置，再經(jīng)鋼板孔自股骨髁前下方打入斯氏針，連接撐開器進(jìn)行復(fù)位后固定典型病例見圖2。

對33-C型骨折患者，先經(jīng)前外側(cè)切口解剖復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可自前、下或后方空心螺釘固定，將其轉(zhuǎn)換為單純髁上骨折，透視見位置滿意后插入鋼板，按A型骨折處理方法進(jìn)行固定。

1.5 術(shù)后處理

所有患者術(shù)前及術(shù)后均采用抗生素預(yù)防感染，并進(jìn)行抗凝治療以預(yù)防下肢靜脈血栓。術(shù)后24 h開始行患肢股四頭肌收縮鍛煉，逐漸過渡到患肢不負(fù)重下的主動及被動活動，術(shù)后1周鼓勵患者使用助行器下地活動或扶雙拐不負(fù)重活動，4周后逐步負(fù)重，根據(jù)骨痂生長情況和愈合情況逐漸過渡至完全負(fù)重。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2017年07月—2019年06月于本院采用下肢軸向牽引器閉合復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折26例。其中男12例，女14例，年齡39～89歲，平均（61.77±15.92）歲。骨折AO分型：33-A型14例，其中，A1型3例，A2型4例，A3型7例；33-C型12例，其中C1型2例，C2型5例，C3型5例。致傷原因：車禍5例，摔傷21例；側(cè)別：左側(cè)12例，右側(cè)14例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為80～180 min，平均（112.20±26.28）min，術(shù)中透視次數(shù)為12～22 次，平均 （16.19±2.65） 次，出血量 50～600 ml，平均（242.31±147.44）ml。術(shù)中、術(shù)后無血管及神經(jīng)損傷、醫(yī)源性骨折等并發(fā)癥發(fā)生，1例患者發(fā)生切口感染，其余患者手術(shù)切口均獲得一期愈合。

26例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月，平均（13.35±2.34）個(gè)月。其中，骨折端延遲愈合1例，通過控制血糖及戒煙，同時(shí)減少負(fù)重活動，術(shù)后8個(gè)月復(fù)查見骨折端骨痂形成。切口淺表感染1例，通過規(guī)律換藥并控制血糖水平，切口逐漸愈合。術(shù)后1年根據(jù)Schatzker-Lambert標(biāo)準(zhǔn)對患肢功能進(jìn)行評估：優(yōu)20例，良5例，優(yōu)良率96.2%。

影像顯示，術(shù)后均達(dá)到滿意復(fù)位，術(shù)后側(cè)方成角和前后成角均較術(shù)前顯著減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）見表1。骨痂形成時(shí)間為1.5～6個(gè)月，平均（2.81±0.89）個(gè)月。

表1 26例患者手術(shù)前后影像測量結(jié)果（±s）與比較

表1 26例患者手術(shù)前后影像測量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_76_1297_391_1542_468.pngimages/BZ_76_1542_391_1787_468.pngimages/BZ_76_1787_391_2031_468.pngimages/BZ_76_2031_391_2276_468.pngimages/BZ_76_1297_546_1542_623.png側(cè)方成角（°）images/BZ_76_1542_546_1787_623.png4.19±2.29images/BZ_76_1787_546_2031_623.png1.36±0.91images/BZ_76_2031_546_2276_623.png<0.001

3 討論

股骨遠(yuǎn)端骨折治療常需要遵循功能復(fù)位、有效固定及早期功能鍛煉的原則［9］，從解剖結(jié)構(gòu)上講，由于該部位存在多組肌肉附著，當(dāng)骨折發(fā)生后，常會產(chǎn)生不同程度的畸形［4，10，11］。如股四頭肌收縮可造成骨折短縮畸形，而大腿內(nèi)收肌群及髂脛束的受力不平衡則會產(chǎn)生內(nèi)翻或外翻畸形。遠(yuǎn)端骨折端常會因腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭的牽拉產(chǎn)生后傾畸形［12］，對骨折復(fù)位提出了不小的挑戰(zhàn)。

目前，國內(nèi)外文獻(xiàn)中常見的復(fù)位方式包括徒手復(fù)位、牽引床復(fù)位、AO撐開器復(fù)位等多種復(fù)位方式。通過回顧文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，骨牽引床牽引復(fù)位作為一種常見的復(fù)位手段目前被廣泛應(yīng)用，但會造成會陰部牽拉損傷等多種并發(fā)癥［13］。手法復(fù)位并發(fā)癥較少，但牽引力量有限，且需要助手進(jìn)行牽引維持復(fù)位［14］。AO撐開器等能在一定程度上維持復(fù)位，但由于其自身屬于偏心性牽引，不符合人體下肢機(jī)械軸線，對骨折的旋轉(zhuǎn)畸形等很難達(dá)到滿意的復(fù)位效果。

研究證明采用牽引器進(jìn)行術(shù)中復(fù)位能在術(shù)中提供長效持續(xù)且可控的牽引力量，由于其允許在術(shù)中不斷調(diào)整膝關(guān)節(jié)及下肢狀態(tài)，利于鋼板的放置和術(shù)中透視，可有效減少體位變化及骨折端復(fù)位次數(shù)，大大提高復(fù)位效率［15，16］。持續(xù)的牽拉骨折端周圍軟組織結(jié)構(gòu)也可使部分骨折塊自動復(fù)位，方便術(shù)者操作，縮短手術(shù)時(shí)間。另外，該撐開器在撐開復(fù)位操作過程中也可聯(lián)合應(yīng)用頂棒頂壓、joystick技術(shù)以及復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位等進(jìn)行協(xié)助，進(jìn)一步提升了復(fù)位效率。本組手術(shù)前后影像結(jié)果顯示，在骨折復(fù)位前后其成角畸形得到顯著改善（P<0.05），同時(shí)，無一例患者術(shù)中需要切開復(fù)位，能盡最大可能保護(hù)斷端血供，促進(jìn)骨折術(shù)后的愈合。

在使用過程中發(fā)現(xiàn)，雖然術(shù)前行常規(guī)牽引牽開骨折端，但部分患者會存在牽引效果不理想的情況，導(dǎo)致術(shù)中撐開復(fù)位難度增加。因此，術(shù)前需要適當(dāng)有效的牽引。在體位擺放時(shí)，將患肢墊高25°～30°有助于術(shù)中側(cè)位X線影像的獲取，同時(shí)也可以適當(dāng)糾正近端骨折線后傾成角［17］。

骨牽引器的近端斯氏針置于髂骨翼最厚處，遠(yuǎn)端斯氏針位置可位于股骨髁前上方鋼板前方，但該位置下對斯氏針直徑有所限制，也因此對牽引力量產(chǎn)生影響。在臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)穿針位于股骨髁前上1/3處時(shí)，可有效避免神經(jīng)血管損傷。相較于自脛骨結(jié)節(jié)處進(jìn)行牽引，減少了膝關(guān)節(jié)部分結(jié)構(gòu)的力量緩沖，能有效增加牽引力量。需注意嚴(yán)格按照操作方法進(jìn)行斯氏針的置入以防止造成髂骨部位鋼針的松動以及損傷重要血管神經(jīng)。

骨牽引器安裝完成后，通過調(diào)節(jié)遠(yuǎn)端的牽引螺母進(jìn)行骨折斷端牽開，骨牽引器的遠(yuǎn)端作用力方向應(yīng)用髕骨中心軸線平行，其力線也應(yīng)與股骨下肢生物力學(xué)軸線平行以便于骨折斷端的復(fù)位。當(dāng)牽引開始時(shí)，應(yīng)先以一定力度適當(dāng)牽引，當(dāng)大腿肌肉產(chǎn)生一定張力后即可停止?fàn)恳?，通過術(shù)中透視判斷牽引復(fù)位情況。通過調(diào)整牽引器雙側(cè)牽引螺桿的張力以糾正骨折端內(nèi)外翻畸形，通過對骨折遠(yuǎn)端適當(dāng)墊高以對患肢進(jìn)行內(nèi)旋及外旋以糾正骨折端旋轉(zhuǎn)移位。另外，可根據(jù)術(shù)中情況使用無菌巾單墊高或降低膝關(guān)節(jié)位置以糾正骨折前后成角移位，為解決遠(yuǎn)端骨折前后成角，可自遠(yuǎn)端髁部打入克氏針進(jìn)行撬撥，骨折近端可經(jīng)皮鉗夾骨折端進(jìn)行復(fù)位或應(yīng)用提拉釘技術(shù)閉合復(fù)位。

綜上所述，下肢軸向牽引器能在股骨遠(yuǎn)端骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中提供持續(xù)有效的牽引力量，其結(jié)構(gòu)簡單便于操作，能有效提高復(fù)位效率。但本研究病例數(shù)較少，同時(shí)考慮到本次研究是對于牽引器在股骨遠(yuǎn)端骨折閉合復(fù)位中的初步應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)，會對資料中的部分?jǐn)?shù)據(jù)產(chǎn)生影響，未來仍需要進(jìn)一步的臨床研究進(jìn)行論證。