社區(qū)老年居民慢性阻塞性肺疾病患病現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素與對策

黃鐵牛 胡碧波 何蓉 王麗娟 何曉璐

(1長沙民政職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南 長沙 410004；2湘潭市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科；3湘潭市第一人民醫(yī)院腦外科；4湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)以慢性支氣管炎及肺氣腫為主要病理變化，具有高發(fā)病率和死亡率〔1〕。流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球COPD患病率在40歲以上人群中約10%，而我國40歲以上人群COPD患病率高達(dá)8.2%，且呈逐年上升趨勢〔2〕。罹患本病，常伴隨咳嗽、哮喘、氣促及呼吸困難等氣道慢性炎癥反應(yīng)，且肺功能呈進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響患者勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。有研究表明，由于老年人身體功能隨年齡的增長而退化，對諸多疾病和意外傷害的易感性增高、對外環(huán)境的適應(yīng)能力差，因此老年COPD發(fā)病率及預(yù)后均較差〔3〕。另老年人的反應(yīng)性和敏感性降低，患病后臨床表現(xiàn)不典型、隱匿或缺如，不能真實(shí)反映病情，而耽誤疾病治療〔4〕。有文獻(xiàn)指出COPD發(fā)病因素較多，考慮與吸煙、環(huán)境、遺傳及社會因素均有關(guān)，且不同個(gè)體也存在差異〔5〕。有研究表明長期接觸影響呼吸系統(tǒng)的物理或化學(xué)因子也可提高COPD發(fā)病率〔6〕；另有文獻(xiàn)顯示經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度及對疾病的認(rèn)知成為COPD發(fā)病率高的危險(xiǎn)因素之一〔7〕。本研究社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有信息登記的老年人群為研究對旨在了解湘潭市社區(qū)老年居民COPD患病現(xiàn)狀及治療情況，分析其患病相關(guān)危險(xiǎn)因素，為老年COPD患者的防治及預(yù)后提出相應(yīng)對策。

1 材料與方法

1.1一般資料 采用分層隨機(jī)抽樣法抽取2018年3月至2019年3月290例在湘潭市中心醫(yī)院健康管理中心體檢的湘潭市社區(qū)常住老年居民的體檢資料，研究獲得醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)，所有患者及家屬知情并簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①對COPD的診斷符合《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范(2011年版)》COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕；②社區(qū)常住居民；③年齡≥60歲；④對本研究配合，并接受肺功能檢查；⑤心、肝、腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有重大手術(shù)者；②體檢資料不完整；③合并嚴(yán)重心腦血管疾??；④青光眼；⑤合并嚴(yán)重精神病或伴昏迷者。其中男192例、女98例；平均年齡(76.98±12.32)歲。300例調(diào)查對象中，進(jìn)行肺功能檢測并得出準(zhǔn)確檢測結(jié)果的290例，確診為COPD有24例。

1.2調(diào)查方法 制定問卷調(diào)查表：根據(jù)COPD流行病學(xué)和本地區(qū)實(shí)際特點(diǎn)制定，一般資料包括性別、年齡、戶籍、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療方式、經(jīng)濟(jì)狀況、體重指數(shù)(BMI)、腰圍、臀圍，COPD相關(guān)癥狀包括嚴(yán)重程度、咳嗽發(fā)生頻率，相關(guān)危險(xiǎn)因素包括家族史、吸煙史、飲酒史、職業(yè)接觸史、對疾病認(rèn)知行得分，診療情況包括呼吸系統(tǒng)疾病史、治療情況、生活質(zhì)量。問卷調(diào)查表經(jīng)檢測K=0.786，可信度高。由調(diào)查人員統(tǒng)一進(jìn)行體格檢查、肺功能測定：體格檢查主要針對受調(diào)查者身高、體重、腰圍、臀圍方面，均需連續(xù)測量兩次取平均值；肺功能檢查采用PONY FX便攜式肺功能儀(意大利科時(shí)邁有限公司)檢測，由臨床經(jīng)驗(yàn)5年以上的呼吸?？漆t(yī)師操作并得出結(jié)果；保證儀器使用前經(jīng)過調(diào)試和校準(zhǔn)無誤，且研究對象在安靜狀態(tài)下測試3次并取最佳值，若最佳值的第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%則進(jìn)行支氣管舒張實(shí)驗(yàn)3次并取最佳值。認(rèn)知得分從肺功能異常癥狀、發(fā)病機(jī)制、危害3個(gè)方面9個(gè)維度全面反映居民認(rèn)知能力；態(tài)度得分從COPD知識獲取渠道、是否主動(dòng)學(xué)習(xí)呼吸功能異常知識、是否想要預(yù)防或改善呼吸功能異常3個(gè)方面判定；行為得分評估居民吸煙飲酒史、生活方式、飲食習(xí)慣；3種均采用條目量表計(jì)分，10分為滿分，差：0～3分，較好：4～7分，好：8～10分。發(fā)放、填寫、回收問卷調(diào)查表：①分組：分別由四組調(diào)查人員(4人/組，共12人)入戶調(diào)查A、B、C、D四組，于兩個(gè)月內(nèi)完成；調(diào)查人員由2名呼吸內(nèi)科醫(yī)師和2名呼吸內(nèi)科?？谱o(hù)士組成；②調(diào)查：調(diào)查人員兩人一組同時(shí)展開調(diào)查，調(diào)查前一天電話告知本次調(diào)查目的和時(shí)間確認(rèn)患者在家，入戶后告知調(diào)查好處及方法以取得其理解和配合，發(fā)放問卷調(diào)查表指導(dǎo)其完成一般資料填寫，通過交流、觀察進(jìn)一步確定信息真實(shí)性；進(jìn)行體格檢查和肺功能檢測，檢測時(shí)詳細(xì)詢問2 h內(nèi)是否吸煙或近期是否感冒。③控制：由專人負(fù)責(zé)調(diào)查中的質(zhì)量控制，對所有結(jié)果需進(jìn)行專業(yè)分析和篩選；對300例社區(qū)老年居民均進(jìn)行過入戶調(diào)查，共調(diào)查兩個(gè)月；擬調(diào)查300人，回收有效問效292份(97.33%)；由培訓(xùn)、考核合格的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員對問卷進(jìn)行分層抽樣，剔除殘頁、重復(fù)樣本和不合格問卷，剩余有效問卷調(diào)查表290份(99.32%)。

健康宣教：將24例COPD患者隨機(jī)分為治療組、對照組各12例。對治療組在常規(guī)治療下給予預(yù)防和治療相關(guān)知識健康教育，并督促定期檢查肺功能，按醫(yī)囑進(jìn)行藥物控制和治療；對照組按照一般治療方法，不給予特殊干預(yù)；1個(gè)月后復(fù)查肺功能。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn) COPD病情嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)〔9〕：Ⅰ級為FEV1/FVC<70%且FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)≥80%，不伴咳嗽、咳痰、出汗、口干等慢性癥狀；Ⅱ級為50%≤FEV1<80%且FEV1/FVC<70%，常伴咳嗽、咳痰、出汗、口干等慢性癥狀且活動(dòng)后呼吸困難；Ⅲ級為30%≤FEV1<50%且FEV1/FVC<70%，多伴咳嗽、咳痰、出汗、口干、呼吸困難等慢性癥狀且癥狀加重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、多元線性回歸，Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1不同特征調(diào)查對象COPD情況比較 COPD患病與年齡、BMI、家族史、吸煙史、飲酒史、職業(yè)粉塵接觸史、知信行得分、呼吸系統(tǒng)疾病史、咳嗽史明顯相關(guān)(P<0.05)，見表1。

表1 不同特征調(diào)查對象COPD情況比較(n)

2.2COPD患病危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 以是否患COPD為因變量，以年齡(60～69歲=0；70～79歲=1；≥80歲=2)、BMI(18.5～23.9 kg/m2=0、24.0～27.9 kg/m2=1、≥28.0 kg/m2=2)、家族史(無=0、有=1)、吸煙史(無=0、有=1)、飲酒史(無=0、有=1)、職業(yè)粉塵接觸史(無=0、有=1)、知識得分(0～3分=0、4～7分=1、8～10分=2)、態(tài)度得分(0～3分=0、4～7分=1、8～10分=2)、行為得分(0～3分=0、4～7分=1、8～10分=2)、呼吸系統(tǒng)疾病史(無=0、有=1)、咳嗽史(0～2次/d=0、3～5次/d=1、>5次/d=2)為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。年齡、BMI、吸煙史、知識得分、態(tài)度得分、行為得分、呼吸系統(tǒng)疾病史是COPD患病獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 COPD患病危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.3不同COPD病情嚴(yán)重程度比較 根據(jù)COPD病情嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)，24例COPD患者中Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級例數(shù)分別為7、6、6、5例。采用單因素方差分析，不同COPD分級年齡、知識得分、態(tài)度得分、行為得分、FEV1.0均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表3 不同COPD病情嚴(yán)重程度老年人年齡、知信行得分、FEV1比較

2.4治療組和對照組肺功能比較 兩組治療后FVC、FEV1、PEF明顯優(yōu)于治療前(P<0.05)，且治療組治療后FVC、FEV1、PEF均明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后肺功能比較

3 討 論

COPD是呼吸內(nèi)科常見綜合征，臨床表現(xiàn)為氣流持續(xù)受限、呈進(jìn)行性發(fā)展。隨著COPD病情加重，氣道阻力增加，氣流受限成為不可逆，咳嗽遷延不愈，導(dǎo)致患者呼吸困難。特別是老年COPD患者引發(fā)呼吸衰竭、肺性腦病等并發(fā)癥機(jī)會更高，給患者健康及正常生活帶來諸多困擾。按照流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果可得，COPD的患病率因地區(qū)、人群及年代不同存在一定差異〔10〕。主要病因是肺功能受損，但其危險(xiǎn)因素尚不完全清楚，黃捷暉等〔11〕認(rèn)為該病的發(fā)生可能是年齡、家族史、幼年呼吸系統(tǒng)疾病、吸煙等多種因素協(xié)同作用的結(jié)果。而Miravitlles等〔12〕研究中提出，作為一種慢性病，主要與飲食習(xí)慣、藥物治療和生活方式有關(guān)。牛宏濤等〔13〕隨訪發(fā)現(xiàn)，對疾病認(rèn)知及干預(yù)能力較低的患者發(fā)生COPD的危險(xiǎn)性增加十倍，由此證明，健康知識與COPD的發(fā)生、發(fā)展也密切相關(guān)。

本研究樣本較少，但發(fā)病率仍符合國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)考慮與研究對象均為老年患者有關(guān)。綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，大量學(xué)者均一致認(rèn)為年齡是COPD發(fā)病的高危因素之一〔14〕。根據(jù)資料可得，隨著年齡增長患病率更高的原因主要分為以下三個(gè)方面：(1)老年人常罹患多種疾病，免疫功能降低、抵抗力差、對應(yīng)激抵御能力減弱；(2)老年人正確認(rèn)知功能減退，對疾病接受能力較慢，往往早期不重視導(dǎo)致后期發(fā)展；(3)BMI隨著年齡增長呈降低趨勢，過低的BMI可直接導(dǎo)致免疫力下降，進(jìn)而增加患病可能性〔15〕。本研究結(jié)果進(jìn)一步說明年齡和BMI均可增加COPD患病率。另外，本研究中與國內(nèi)外文獻(xiàn)〔16〕報(bào)道結(jié)果相似。對上述COPD危險(xiǎn)因素進(jìn)一步分析可知，吸煙時(shí)釋放的CO、尼古丁等物質(zhì)會引發(fā)動(dòng)脈痙攣，減少動(dòng)脈血流量，導(dǎo)致肺部通氣量過低直接引起肺部缺氧。另外吸煙可影響氣道局部的抵抗力，大量巨噬細(xì)胞釋放炎性因子造成COPD。且在董婷等〔17〕研究中指出COPD患病率和病死率隨煙齡增長而升高，提示吸煙指數(shù)與嚴(yán)重程度存在相關(guān)關(guān)系。呼吸系統(tǒng)疾病作為COPD危險(xiǎn)因素之一，通常不是獨(dú)立存在，在反復(fù)呼吸功能受損時(shí)往往伴隨免疫功能下降及氣道功能的損害。文富強(qiáng)等〔18〕研究顯示，曾有過重大呼吸系統(tǒng)疾病的患者發(fā)生COPD概率是呼吸功能正常者的5倍。對于老年慢性病來說，健康的生活方式及相關(guān)知識宣教是預(yù)防及治療重要手段之一，陳琳等〔19〕通過健康教育干預(yù)對COPD患者進(jìn)行治療發(fā)現(xiàn)其肺功能及炎性因子指標(biāo)水平優(yōu)于對照組，提示COPD的發(fā)生和發(fā)展均與認(rèn)知能力有關(guān)。缺乏對肺功能異常癥狀相關(guān)知識的了解，可造成自我保健意識低下，直接導(dǎo)致發(fā)病率增高。分析不同嚴(yán)重程度的COPD患者也可發(fā)現(xiàn)，隨著分級升高知信行得分顯著下降，進(jìn)一步說明認(rèn)知、態(tài)度和行為的重要性。早有文獻(xiàn)指出，在常規(guī)治療上針對性健康指導(dǎo)，提高老年人群對疾病認(rèn)知度，幫助其改善生活方式及養(yǎng)成健康飲食習(xí)慣是治療關(guān)鍵〔20〕。若要提高對COPD的預(yù)防和治療效果，應(yīng)做到以下幾個(gè)方面：①控制高危因素：根據(jù)COPD患病高危因素可得，應(yīng)避免嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生的一些因素如感冒、運(yùn)動(dòng)量過少等，禁止吸煙、飲酒，加強(qiáng)疾病健康宣教；②積極應(yīng)對疾病：應(yīng)充分調(diào)動(dòng)患者的治療積極性，告知改善呼吸功能可提高生存質(zhì)量，提高患者對呼吸功能訓(xùn)練的依從性和堅(jiān)持度；③調(diào)動(dòng)社會支持系統(tǒng)：應(yīng)幫助患者完成一些力所能及的事情，提高其社會價(jià)值觀，消除其負(fù)面情緒對疾病控制有更大作用。