不同麻醉方式對老年股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)的效果及預(yù)后的影響

劉炎 吳哲 任萬陸

(天津醫(yī)院麻醉三科，天津 300211)

骨質(zhì)疏松易引發(fā)骨折〔1〕。骨折可致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限且股骨頭血運(yùn)遭到嚴(yán)重?fù)p害，進(jìn)而影響日常生活與工作〔2〕。在臨床中，老年股骨頸骨折患者常采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，可矯正畸形關(guān)節(jié)，有效減輕患者疼痛程度，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能〔3〕。老年患者因病理、生理性改變，伴有慢性基礎(chǔ)疾病較多，麻醉對高齡患者術(shù)后預(yù)后的影響較大，所以麻醉方式的選擇給臨床工作帶來挑戰(zhàn)〔4〕。研究發(fā)現(xiàn)骨折及外科手術(shù)，可導(dǎo)致血管活性物質(zhì)形成，使血液處于高凝狀態(tài)，而手術(shù)中麻醉方式對患者高凝狀態(tài)的影響尚無定論〔5〕。暫時(shí)性術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是指術(shù)前無精神異常的患者在手術(shù)麻醉后出現(xiàn)定向、思維、注意力等認(rèn)知能力的改變，其發(fā)生機(jī)制尚不明確，但有報(bào)道稱可能與麻醉方式有一定關(guān)系〔6〕。本研究比較了七氟烷靜吸復(fù)合麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉和全憑靜脈麻醉這3種常用的麻醉方式對股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)的老年患者預(yù)后的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2018年5～10月天津醫(yī)院骨科收治的股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)老年患者108例作為研究對象，男56例，女52例；年齡65～78歲，平均(71.65±2.51)歲；根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)的分級標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前對所有患者進(jìn)行ASA分級。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為新鮮股骨頸骨折；②均行人工股骨頭置換術(shù)；③對本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神疾病或視聽障礙無法完成本研究；②心、腎等重要器官功能不全者；③伴有凝血功能異常者；④合并傳染性疾病者；⑤麻醉蘇醒后進(jìn)入加護(hù)病房的患者。將患者隨機(jī)分為3組，A組采用腰硬聯(lián)合麻醉32例，B組采用七氟烷靜吸復(fù)合麻醉35例，C組采用全憑靜脈麻醉41例。3組性別、年齡、骨折原因、體重指數(shù)、ASA分級等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 3組一般資料比較

1.2麻醉方法 麻醉前，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測動(dòng)脈壓。A組：腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉前常規(guī)檢查心率(HR)、血壓，以3～5 ml/min的頻率給予患者面罩吸氧，硬膜外穿刺L2～3，硬膜外向頭部置管，硬膜外腔留管2～3 cm，經(jīng)硬膜外針孔勻速注入10%葡萄糖(中國大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020019，100 ml/瓶)1 ml加1%羅哌卡因(阿斯利康有限公司，國藥準(zhǔn)字H20140763，10 ml/支)1 ml，退出腰針，再經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12021000，5 ml/支)3 ml，每間隔1 h注射10 ml羅哌卡因，將平面控制在T10以下，麻醉起效后放置喉罩，靜脈滴注丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20150655，20 ml/支)(20～30 ml/h)10～20 min，麻醉過程保證患者自主呼吸。B、C組開放靜脈通道后靜滴復(fù)方乳酸鈉注射液(上海百特醫(yī)療用品有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000475，500 ml/袋)300～500 ml，經(jīng)靜脈依次注射舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，50 μg/支)0.3 μg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022992，10 ml/支)0.2～0.3 mg/kg、順阿曲庫銨〔上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060927，5 mg/支〕0.15 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，使用面罩給予吸氧5 min，經(jīng)口實(shí)施氣管插管連接麻醉機(jī)(上海德爾格醫(yī)療器械有限公司)行機(jī)械通氣，潮氣量9～11 ml/kg，呼吸頻率12～15次/min，B組：采用七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H200701702，120 ml/瓶)靜吸復(fù)合麻醉，吸入2%～3%的七氟烷，術(shù)中視情況調(diào)整七氟烷濃度，保證呼吸末的七氟烷濃度為1.0 MAC。C組全憑靜脈麻醉，根據(jù)患者情況合理調(diào)整丙泊酚把控速度，滴注方式為0.08～0.12 mg/(kg·min)連續(xù)維持，并間斷泵注瑞芬太尼0.16～0.23 g/(kg·min)、順阿曲庫銨0.06～0.1 mg/(kg·min)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1認(rèn)知功能 觀察患者麻醉前、術(shù)后3 h、術(shù)后12 h和術(shù)后3 d認(rèn)知功能，包括簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分〔7〕和蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MOCA)〔8〕，MMSE用于檢測患者的定向力、回憶能力、記憶力、語言能力及注意力，共計(jì)30分，<20分則判定為發(fā)生POCD；MOCA檢測患者的執(zhí)行能力、視空間技能、抽象思維、計(jì)算能力、思維集中能力，共計(jì)30分，受教育年限≤12年則加1分，低于術(shù)前基礎(chǔ)值2分屬于認(rèn)知功能缺損。

1.3.2血流動(dòng)力學(xué) 觀察患者麻醉前、麻醉30 min和麻醉后即刻采用飛利浦IntelliVue MP30監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)。

1.3.3麻醉優(yōu)良率 比較3組麻醉優(yōu)良率，術(shù)中未出現(xiàn)臟器牽拉痛，無自覺疼痛感，且無惡心、嘔吐、頭痛現(xiàn)象為優(yōu)；術(shù)中未出現(xiàn)臟器牽拉痛，輕微疼痛感或伴有輕微惡心、嘔吐、頭痛現(xiàn)象為良；術(shù)中出現(xiàn)臟器牽拉痛，自覺疼痛且伴有惡心、嘔吐及頭痛為差。麻醉優(yōu)良率=(良+優(yōu))/總例數(shù)×100%。

1.3.4術(shù)后并發(fā)癥 記錄患者住院期間的各類并發(fā)癥，住院期間主要并發(fā)癥包括下肢動(dòng)靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染、肺部事件、心腦血管事件。肺部事件：經(jīng)胸部X線、CT診斷或血?dú)夥治鰹榈脱跹Y、肺部感染或肺不張等。心腦血管類疾病主要包括：經(jīng)超聲心動(dòng)圖、心電圖、腦部CT結(jié)合臨床癥狀確診為心肌梗死、充血性心力衰竭、動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、缺氧性腦病、致死性和非致死性缺血性腦卒中。泌尿系統(tǒng)感染：經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)確診的尿路刺激癥狀；下肢頸動(dòng)脈血栓：經(jīng)下肢靜脈彩超診斷并確診。其他并發(fā)癥主要包括血壓降低、頭痛和躁動(dòng)等臨床癥狀。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行單因素方差分析、t檢驗(yàn)、SNK-q檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組麻醉效果比較 與A組比較，B組、C組麻醉優(yōu)良率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組與C組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組麻醉效果比較(n)

2.23組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較 麻醉前，3組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)HR、MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與麻醉前比較，3組麻醉30 min后HR、MAP均明顯升高(P<0.05)，3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與麻醉30 min比較，3組麻醉后HR、MAP明顯下降，A、B組下降更為明顯，與C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 3組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

2.33組認(rèn)知功能比較 麻醉前，3組認(rèn)知功能MMSE評分與MOCA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與麻醉前比較，3組患者術(shù)后3 h、術(shù)后12 h MMSE評分、MOCA評分均明顯下降，且A組>B組>C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；與麻醉前比較，3組術(shù)后3 d MMSE評分、MOCA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組認(rèn)知功能比較分)

2.43組院內(nèi)并發(fā)癥比較 3組血壓降低、頭痛和躁動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組總并發(fā)癥發(fā)生率：C組>B組>A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表5。

表5 3組院內(nèi)并發(fā)癥比較(n)

3 討 論

隨著高分子生物材料技術(shù)的發(fā)展，人工股骨頭置換術(shù)已經(jīng)越來越多應(yīng)用于股骨頸骨折的治療中，且成為該種手術(shù)的主要治療手段，具有操作簡單、緩解患者骨折部位疼痛及促進(jìn)骨折愈合與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn)〔9〕。麻醉技術(shù)的進(jìn)步為股骨頭置換術(shù)的應(yīng)用提供了諸多便利，患者可在睡眠狀態(tài)下完成手術(shù)，大大減輕了手術(shù)對患者造成的疼痛。老年患者機(jī)體組織形態(tài)及內(nèi)部器官衰退，處理不當(dāng)容易導(dǎo)致大出血，術(shù)后出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，增加治療難度，且老年患者代謝能力減弱，麻醉耐受能力較小，選擇合適的麻醉方式及藥物劑量，方可保證手術(shù)的順利實(shí)施，利于術(shù)后康復(fù)。

腰硬聯(lián)合麻醉是新興椎管內(nèi)麻醉阻滯技術(shù)，可通過連續(xù)硬膜外置管長時(shí)間給藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，從而獲得最佳的麻醉阻滯效果。其將蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉與硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合，具有藥物使用劑量小、濃度低、起效快的優(yōu)勢〔10〕。Thepsoparn等〔11〕研究證實(shí)，相比于全身麻醉，對于高齡股骨頭置換術(shù)患者給予腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉效果較佳。本研究結(jié)果顯示，A組麻醉效果明顯優(yōu)于B組和C組，與既往研究相符〔12〕。

研究表明，除手術(shù)外麻醉也會(huì)對患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，而血流動(dòng)力學(xué)的改變會(huì)加重手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)〔13〕。本研究中，各組麻醉30 min后與麻醉前相比MAP和HR均明顯升高，可能的原因?yàn)橄啾扔诼樽?，手術(shù)帶來的創(chuàng)傷更大。麻醉結(jié)束后與麻醉30 min相比，各組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平均明顯下降，但全憑靜脈麻醉患者高于腰硬聯(lián)合麻醉與七氟烷靜吸復(fù)合麻醉患者。有報(bào)道稱，全身麻醉可減輕手術(shù)帶給患者的精神創(chuàng)傷，便于進(jìn)行術(shù)中的呼吸管理，但全身麻醉氣管插管、拔管的刺激會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體釋放大量兒茶酚胺，導(dǎo)致心血管發(fā)生高反應(yīng)性，心率加快，血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，特別是對于常合并心腦血管疾病的老年患者而言，極易發(fā)生心腦血管意外〔14〕。研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚可擴(kuò)張血管，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，而七氟烷有抑制血小板聚集、降低腦血流及氧代謝率的特點(diǎn)〔15〕，這是兩組麻醉后血流動(dòng)力學(xué)差異的主要原因，此外，C組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B組，可能也與此有關(guān)。已有研究表明，腰硬聯(lián)合麻醉可階段性阻滯交感神經(jīng)，疏通經(jīng)脈淤血，繼而使心輸出量降低，有助于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定〔16〕。同時(shí)腰硬聯(lián)合麻醉對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小，有利于麻醉平面及擴(kuò)散速度的控制，進(jìn)而減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。

POCD是老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥，目前尚不清楚確切病因，但麻醉方式被認(rèn)為是影響術(shù)后早期POCD發(fā)生的重要因素之一〔17〕。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 h、12 h和3 d各組MMSE評分及MOCA評分均不同程度降低，可能與老年患者對全身麻醉藥物代謝緩慢，機(jī)體更容易受到藥物的影響，腰硬聯(lián)合麻醉以較少麻醉藥物實(shí)現(xiàn)最佳麻醉效果，對全身干擾較少有關(guān)。研究顯示，七氟烷能減少神經(jīng)功能傳導(dǎo)，降低其他麻醉藥物的影響〔18〕。本研究結(jié)果提示麻醉可能是導(dǎo)致短期內(nèi)發(fā)生可逆性POCD的原因之一，但該結(jié)論有待進(jìn)一步的研究。

綜上，對于股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)的老年患者給予腰硬聯(lián)合麻醉、靜吸復(fù)合麻醉和全憑靜脈麻醉均可行，腰硬聯(lián)合麻醉與七氟烷靜吸復(fù)合麻醉有利于術(shù)后短期內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，腰硬聯(lián)合麻醉更有利于提高患者麻醉效果，改善術(shù)后早期認(rèn)知功能，并降低院內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生。