與臨床可能性相適應(yīng)的D-二聚體水平對急性肺血栓栓塞的診斷價值

劉佳明，鄭銳

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，沈陽 110022）

目前，肺血栓栓塞最常用的確診方法是肺動脈血管造影術(shù)（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA），該方法具有很高的陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值［1］。但CTPA也具有一定的弊端，包括輻射暴露，造影劑不良反應(yīng)，費用高，患者在醫(yī)院滯留時間延長［2-3］，以及某些地區(qū)CTPA過度應(yīng)用［4-7］。為避免不必要的胸部影像學(xué)檢查，目前臨床醫(yī)生主要通過肺血栓栓塞臨床可能性評估與D-二聚體相結(jié)合的方法排除肺血栓栓塞［5］。既往常用的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法為WELLS評分為低危組（0～4分）且D-二聚體＜500 ng/mL的患者可除外肺血栓栓塞，其余患者則需進一步完善CTPA檢查［8-9］。標(biāo)準(zhǔn)診斷方法對于肺血栓栓塞的診斷靈敏度很高，有文獻(xiàn)［10］報道可達(dá)100%，但其特異度較低［4］。近年來，國外相關(guān)研究［11-12］推薦應(yīng)用與臨床可能性相適應(yīng)的D-二聚體水平進行急性肺血栓栓塞的診斷和排除診斷，包括YEARS研究中的“YEARS法”及D-二聚體分層法預(yù)測肺血栓栓塞研究（pulmonary embolism graduated D-dimer study，PEGeD study）中的“PEGeD法”。目前國內(nèi)尚無關(guān)于YEARS法、PEGeD法與標(biāo)準(zhǔn)診斷方法的對比研究，應(yīng)用YEARS法及PEGeD法排除肺血栓栓塞是否適合國內(nèi)人群尚無大樣本臨床研究。因此，本研究擬以CTPA為確診肺血栓栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，評價標(biāo)準(zhǔn)診斷方法、YEARs法及PEGeD法對肺血栓栓塞的診斷價值，以期尋找更優(yōu)的評估方法，降低肺血栓栓塞的誤診率、漏診率，同時減少CTPA的過度應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2019年10月至2020年10月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診、門診及各住院病房中懷疑肺血栓栓塞且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，共454例。其中，男274例，女180例，平均年齡（58.91±15.91）歲。通過CTPA確診肺血栓栓塞患者130例。收集所有患者的病史、臨床表現(xiàn)、D-二聚體及CTPA檢查結(jié)果。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、胸悶、氣短、咯血和暈厥等，并于本院行CTPA 檢查；行血漿D-二聚體水平檢測；資料完整能實施標(biāo)準(zhǔn)診斷方法、YEARS法及PEGeD法評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：CTPA檢查不能明確診斷為肺血栓栓塞的患者；既往確診肺血栓栓塞并規(guī)律治療的復(fù)查患者；病史記錄不詳且缺乏重要臨床資料者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 肺血栓栓塞：參考2018年中國《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》［13］。本研究以CTPA結(jié)果作為診斷肺血栓栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，將入組患者分為肺栓塞組和非肺栓塞組。影像學(xué)表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)造影劑的充盈缺損，作為診斷或排除亞段及亞段以上肺動脈栓塞最準(zhǔn)確和有效的方法。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)診斷方法：采用WELLS評分量表對入組患者進行評分，0～4分為低危組，4.5～6分為中危組，≥6.5分為高危組。WELLS評分為低危組且D-二聚體＜500 ng/mL的患者可除外肺血栓栓塞，其余患者需進行CTPA檢查。

1.2.3 PEGeD法：根據(jù)WELLS評分量表對患者進行評分，0～4分為低危組，4.5～6分為中危組，≥6.5分為高危組。WELLS評分為低危組且D-二聚體＜1 000 ng/mL，或中危組且D-二聚體＜500 ng/mL，可除外肺血栓栓塞。其余患者需進行CTPA檢查。

1.2.4 YEARS法：根據(jù)2017 YEARS 法量表進行評估，包括3條標(biāo)準(zhǔn)，即臨床表現(xiàn)提示深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），咯血，肺血栓栓塞是最可能的診斷。如果血漿D-二聚體水平＜500 ng/mL或不符合上述各條標(biāo)準(zhǔn)且血漿D-二聚體水平＜1 000 ng/mL的患者可排除肺血栓栓塞，不建議行CTPA檢查。其余患者需行CTPA檢查。

1.3 肺血栓栓塞的評估

由一名醫(yī)生統(tǒng)計納入患者的病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查。由另一名醫(yī)生分別根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)診斷方法、YEARS法及PEGeD法對已統(tǒng)計的疑似肺血栓栓塞患者進行評估。根據(jù)上述3種方法的評估結(jié)果，分別篩選出推薦進行CTPA檢查的患者及排除肺血栓栓塞的患者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。以CTPA結(jié)果為診斷肺血栓栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，計算3種診斷方法的靈敏度、特異度。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。計量資料以表示，采用t檢驗進行比較。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入454例疑似肺血栓栓塞患者，經(jīng)CPTA檢查確診肺血栓栓塞130例，CTPA結(jié)果陰性324例。2組患者在性別、年齡、心率、D-二聚體等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組患者WELLS評分及YEARS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.001）。見表1。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)診斷方法對肺血栓栓塞的診斷價值及其與CTPA的一致性分析

WELLS評分≤4分且D-二聚體＜500 ng/mL的患者（除外肺血栓栓塞）共128例，其中經(jīng)CTPA確診肺血栓栓塞患者6例。WELLS評分≥4.5或D-二聚體＞500 ng/mL的患者（建議進行CTPA檢查）共326例，其中經(jīng)CTPA確診肺血栓栓塞患者124例。標(biāo)準(zhǔn)診斷方法對肺血栓栓塞診斷的靈敏度為95.38%，特異度為37.65%，與CTPA的Kappa值為0.228，一致性較差。

2.3 YEARS法對肺血栓栓塞的診斷價值及其與CTPA的一致性分析

經(jīng)YEARS法評估推薦進行CTPA檢查的患者共262例，其中經(jīng)CTPA確診肺血栓栓塞的患者共107例。YEARS法排除肺血栓栓塞患者192例，其中經(jīng)CTPA確診肺血栓栓塞患者共23例。YEARS法診斷肺血栓栓塞的靈敏度為82.76%，特異度為52.16%，與CTPA的Kappa值為0.248，一致性較差。

2.4 PEGeD法對肺血栓栓塞的診斷價值及其與CTPA的一致性分析

經(jīng)PEGeD法評估推薦進行CTPA檢查的患者共233例，其中經(jīng)CTPA確診肺血栓栓塞患者118例。PEGeD法排除肺血栓栓塞患者221例，其中經(jīng)CTPA確診肺血栓栓塞患者12例。PEGeD法診斷肺血栓栓塞的靈敏度為90.76%，特異度為64.50%，與CTPA的Kappa值為0.447，一致性強度為中度。

2.5 受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線分析

標(biāo)準(zhǔn)診斷方法、YEARS法、PEGeD法的ROC曲線下面積分別為0.665（95%CI：0.620～0.709），0.672（95%CI：0.627～0.715），0.776（95%CI：0.735～0.814）。PEGeD法與標(biāo)準(zhǔn)診斷方法、YEARS法比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＞2.58，P＜ 0.001）。標(biāo)準(zhǔn)診斷方法與YEARS法比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z＜1.96，P＞0.05）。說明標(biāo)準(zhǔn)診斷方法、YEARS法、PEGeD法均可作為急性肺血栓栓塞的篩查手段，其中PEGeD法對肺血栓栓塞的整體診斷價值優(yōu)于其他2種方法。見圖1。

圖1 PEGeD法、YEARS法及標(biāo)準(zhǔn)診斷方法診斷肺血栓栓塞的ROC曲線Fig.1 ROC curves of the PEGeD algorithm，standard algorithm，and YEARS algorithm in diagnosis of pulmonary embolism

2.6 應(yīng)用不同診斷策略進行CTPA檢查的數(shù)量

與標(biāo)準(zhǔn)診斷方法及YEARS法比較，PEGeD法可以明顯減少CTPA的檢查數(shù)量，且減少的主要為低危組和中危組患者。與標(biāo)準(zhǔn)診斷方法比較，YEARS法進行CTPA的數(shù)量亦明顯減少，但減少了更多高危組患者。見表2。

表2 應(yīng)用不同診斷策略進行CTPA的檢查數(shù)量Tab.2 The number of the CTPA tests performed of different diagnostic strategies

3 討論

急性肺血栓栓塞是全球第三大常見的心血管病死因，僅次于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和卒中，其年發(fā)病率為（39～115）/10萬［14］。既往文獻(xiàn)［15］表明，約有60%的肺血栓栓塞患者在死亡時不能明確診斷。隨著CTPA的普及，近年來肺血栓栓塞的診斷率明顯提高，但同時也存在CTPA過度應(yīng)用的問題［4-7］。為減少不必要的CTPA檢查，臨床上常用的方法是對疑似肺血栓栓塞的患者進行臨床可能性評分及D-二聚體檢測。WELLS評分是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的肺血栓栓塞可能性評分方法［16-19］。目前臨床上常用的排除肺血栓栓塞的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法為WELLS評分為低危且D-二聚體＜500 ng/mL，可排除肺血栓栓塞，無需進行CTPA檢查［8-10，20］。本研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)診斷方法診斷肺血栓栓塞的靈敏度（95.28%）較高，但特異度（37.65%）較低。因此，通過標(biāo)準(zhǔn)診斷方法并不能有效排除肺血栓栓塞，減少疑似肺血栓栓塞患者的CTPA檢查數(shù)量。近年來，國外研究［11-12］推薦應(yīng)用與臨床可能性相適應(yīng)的D-二聚體水平進行肺血栓栓塞的診斷與排除診斷，常用的包括YEARS研究中的“YEARS法”及PEGeD研究中的“PEGeD法”。

YEARS法是2017年制定的疑似肺血栓栓塞簡易評估方法，評估內(nèi)容包括DVT的癥狀、咯血、肺血栓栓塞是最可能的診斷，同時結(jié)合D-二聚體水平［11］。在2019年歐洲心臟病學(xué)會《急性肺血栓栓塞診斷與管理指南》［1］中引入了YEARS方案進行肺血栓栓塞的診斷與排除診斷。既往研究［11］顯示，YEARS法可以減少48%不必要的CTPA檢查，而標(biāo)準(zhǔn)的診斷策略僅可減少34%。本研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)診斷方法（靈敏度95.28%，特異度37.65%）比較，YEARS方法的靈敏度（82.76%）較低，但特異度（52.16%）較高，2種診斷方案總體診斷價值無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

PEGeD法是基于WELLS評分的臨床可能性評估與D-二聚體水平相結(jié)合的診斷方法，對D-二聚體＜1 000 ng/mL的低危組患者或D-二聚體＜500 ng/mL的中危組患者，可以排除肺血栓栓塞［12，21-23］。本研究結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)診斷方法（靈敏度95.28%，特異度37.65%）比較，PEGeD法診斷肺血栓栓塞的靈敏度（90.78%）略低，而特異性（64.50%）明顯升高，與CTPA的Kappa值為0.447，一致性明顯高于標(biāo)準(zhǔn)診斷方法（Kappa=0.228，P＜ 0.001）。研究［12］顯示，與標(biāo)準(zhǔn)診斷方法比較，PEGeD方案提高了通過D-二聚體排除肺血栓栓塞的百分比，由此未進行胸部影像學(xué)檢查的比例從48.1%上升至65.7%，使胸部影像學(xué)檢查相對下降了33.9%，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，與YEARS法（靈敏度82.76%，特異度52.16%）比較，PEGeD法的靈敏度（90.78%）和特異度（64.50%）均明顯升高，一致性檢驗強度明顯高于YEARS法（P＜ 0.001）。與標(biāo)準(zhǔn)方法比較，PEGeD法及YEARS法均可提高診斷肺血栓栓塞的特異度，由此排除了更多疑似肺血栓栓塞的患者。既往研究［11-12，23-24］也認(rèn)為，YEARS方案及PEGeD方案均可減少不必要的胸部影像學(xué)檢查數(shù)量。但YEARS法診斷肺血栓栓塞的靈敏度較低，從而可能造成更多患者漏診［12，25］。這可能因YEARS法排除了更多臨床可能性評估為高危組的患者，而這部分人群肺血栓栓塞的可能性較高。通過ROC曲線計算AUC結(jié)果顯示，PEGeD法對疑似肺血栓栓塞患者診斷的臨床預(yù)測價值總體優(yōu)于YEARS法及標(biāo)準(zhǔn)診斷方法。

綜上所述，建議對疑似肺血栓栓塞的患者由有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生進行PEGeD法評估，更有利于排除低度可能性的患者，對于這部分患者不必急于行CTPA檢查，可動態(tài)觀察D-二聚體水平及WELLS評分變化情況，由此可減少CTPA檢查的過度應(yīng)用。