攝食-吞咽培訓聯(lián)合吞咽障礙康復路徑在腦卒中患者吞咽障礙康復中的護理研究

張莉 袁襯香 梁國如 黃海端

【關鍵詞】攝食-吞咽培訓;吞咽障礙康復路徑;腦卒中;吞咽障礙康復護理

目前，臨床主要采用康復訓練改善腦卒中吞咽障礙，但是常規(guī)康復訓練缺乏規(guī)范性和合理性，容易提高患者進食嗆咳、肺部感染發(fā)生率[1]。因此，需對腦卒中吞咽障礙患者康復護理進一步優(yōu)化。攝食- 吞咽培訓是一項應用多種康復方法的干預模式，可以避免患者在康復過程中出現(xiàn)吞咽障礙并發(fā)癥[2]。同時康復路徑也是依據患者實際情況制定針對性護理流程的干預模式，既能提升患者康復依從性，又能促進其吞咽功能的恢復[3]。為此，本研究探討攝食-吞咽培訓聯(lián)合康復路徑在腦卒中患者吞咽障礙康復護理中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年12 月至2020 年11 月期間本院收治的62 例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象（ 納入標準：符合腦卒中的診斷標準，且經顱腦CT 或MRI 掃描證實為腦卒中者;采用洼田飲水試驗評估存在吞咽障礙的患者。排除標準：腦卒中以外的其他疾病引起的吞咽障礙，如食管腫瘤、腦外傷等;有咳嗽咳痰、發(fā)熱等肺部感染癥狀者;中途退出研究者;合并精神分裂癥者。），本研究已獲得我院倫理委員會的批準，所有患者對本研究知情同意。采用拋擲骰子法將所有患者隨機分為常規(guī)組（ 單數者，31 例） 與研究組（ 雙數者，31 例）。常規(guī)組男20 例、女11 例;年齡67～86 歲，平均年齡（75.21±4.51） 歲;梗死面積2～4 cm3，平均梗死面積（3.54±0.21）cm2。研究組男17 例、女14 例;年齡65～88 歲，平均年齡（75.74±4.67） 歲;梗死面積2～4 cm3，平均梗死面積（3.58±0.24）cm2。兩組一般資料比較無顯著差異（P>0.05）。

1.2 方法 常規(guī)組接受常規(guī)吞咽障礙康復護理，護士向患者發(fā)放腦卒中吞咽障礙健康宣傳手冊，囑咐其按時用藥，主動與患者溝通，疏解其不良情緒，并開展吞咽障礙康復訓練，1～2 次/ 周。

研究組在常規(guī)組護理基礎上實施攝食- 吞咽培訓聯(lián)合吞咽障礙康復路徑護理，具體方法如下：（1） 攝食- 吞咽培訓：①理論培訓，在網上查閱資料和文獻并制成PPT，開展健康教育課堂，向患者詳細說明吞咽解剖結構、生理功能、吞咽障礙代償手段、臨床治療進展。②攝食- 吞咽操作培訓，開展洼田飲水試驗和反復唾液吞咽試驗，對患者進食狀態(tài)和非進食狀態(tài)進行評估，針對性進行口腔感覺運動訓練、咽部感覺刺激。通過視頻演示方法，讓患者觀察學會誤吸緊急處理流程。針對無法進食患者，需加強營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)輸注監(jiān)測。（2） 吞咽障礙康復路徑護理，具體方法如下：①護理第1～2 d，護士應開展攝食- 吞咽理論培訓，并向患者講解康復護理路徑內容與實施計劃。②護理第3～7 d，護士應開展攝食- 吞咽操作培訓，包括咽部感覺刺激、吞咽相關肌肉訓練、咳嗽訓練。咽部感覺刺激需用冰凍棉簽刺激前后腭弓、舌后、咽后壁。吞咽相關肌肉訓練包括舌肌主動訓練、口咽部內收肌運動訓練。舌肌主動訓練：用無菌紗布裹住舌頭，向左右方向運動，并反復伸縮舌頭，2 min/ 次;口咽部內收肌訓練：囑患者做出吹哨、磕牙、鼓腮的動作，再做吸吮動作，5 min/ 次?？人杂柧毿枭钗鼩? 憋氣- 咳嗽。感覺刺激每日上午、下午分別20 次，吞咽相關肌肉訓練、咳嗽訓練2次/d。③護理第8-14 d，護士開展味覺刺激、吞咽相關肌肉訓練、咳嗽訓練、發(fā)音訓練、頸部活動訓練，3次/d。味覺刺激需用無菌棉簽蘸取不同味道的蔬菜汁或果汁刺激舌頭味覺。發(fā)音訓練需張口發(fā)“a”音，再發(fā)“yi”音，后發(fā)“f”音。頸部活動訓練需進行頸部屈伸、左右旋轉以刺激咽下反射。④護理第15～21 d，在上述訓練基礎上增加空吞咽與交互吞咽訓練，指導患者每次進食吞咽以后，反復做幾次空吞咽，也可每次進食吞咽后飲少量水（1～2 mL）做吞咽動作，2次/d。⑤護理第22～30 d，護士在上述基礎上開展直接進食訓練，應協(xié)助患者選擇合適進食體位，每次進食1～2 小勺，選擇流質食物過渡至糊狀食物。1～3次/d，并評估患者吞咽功能。

1.3觀察指標 觀察和比較兩組護理前后洼田飲水試驗評分、血清白蛋白水平、吸入性肺炎發(fā)生率和誤吸發(fā)生率。采用洼田飲水試驗評價兩組護理前、護理2周后、護理4周后的吞咽功能障礙情況，包括患者喝水時間、嗆咳情況和嗆咳次數等，共5分，分數越高表示吞咽功能越差。采集兩組患者護理前、護理2周后、護理4周后的次日清晨空腹靜脈血2 mL，采用全自動生化分析儀檢測血清白蛋白水平，正常值范圍：40～55 g/L。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS23.0 軟件對研究數據進行統(tǒng)計學分析，計數資料與計量資料分別以例（%）、x±s 表示，并分別行χ2、t 檢驗。P<0.05 表示比較差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理前后洼田飲水試驗評分和血清白蛋白水平的比較 護理4 周后，研究組洼田飲水試驗評分低于常規(guī)組，血清白蛋白水平高于常規(guī)組（P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（P<0.05），詳見表2。

3 討論

現(xiàn)如今，臨床攝食- 吞咽培訓缺乏統(tǒng)一標準和權威指南，大多數是通過參照循證醫(yī)學證據制定攝食- 吞咽障礙理論與操作培訓項目，通過開展攝食- 吞咽培訓可以規(guī)范管理患者攝食- 吞咽行為，最大限度避免吞咽障礙帶來的并發(fā)癥。吞咽障礙康復路徑護理是針對腦卒中吞咽障礙監(jiān)測、康復和護理所制定的有序性干預計劃，既能讓患者在最佳康復時間獲得康復訓練，又能避免資源浪費，可有效提升患者的護理質量[4-6]。

本研究結果顯示，護理4 周后，研究組洼田飲水試驗評分低于常規(guī)組，血清白蛋白水平高于常規(guī)組（P<0.05），說明實施攝食- 吞咽培訓聯(lián)合吞咽障礙康復路徑護理，可以促進腦卒中患者吞咽功能的恢復，確保營養(yǎng)的吸收。這是因為常規(guī)康復護理缺乏對患者攝食- 吞咽規(guī)范性管理，而且患者康復比較被動，難以有效提升吞咽障礙康復護理質量和效果，故在促進患者吞咽功能恢復中收效甚微。攝食- 吞咽訓練并不是單純的吞咽功能訓練，而是包含理論與操作，可針對性采用多種康復手段來恢復吞咽功能[7]。此外，攝食- 吞咽培訓聯(lián)合吞咽障礙康復路徑護理，不僅可以針對性、有序性進行喂養(yǎng)指導，還可以靈活調整患者營養(yǎng)攝入方式，確保充足營養(yǎng)的補充，進而有效提高患者血清白蛋白水平[8]。本研究結果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（P<0.05），說明攝食- 吞咽培訓聯(lián)合康復路徑可以減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。這是因為常規(guī)訓練護理缺乏靈活性和預判性，在訓練過程中患者可能容易發(fā)生嗆咳、誤吸情況，而康復路徑護理可以加強患者每個階段吞咽困難的評估，針對不同程度吞咽困難患者，調整培訓力度和訓練量，最大限度預防患者吞咽障礙引起的吸入性肺炎、誤吸和嗆咳并發(fā)癥[9-10]。

綜上所述，在腦卒中患者吞咽障礙康復護理中采用攝食- 吞咽培訓聯(lián)合吞咽障礙康復路徑可有效促進吞咽功能的恢復，并提高營養(yǎng)水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生。