基于鉀、鈉、總鈣項(xiàng)目探討異常檢驗(yàn)結(jié)果復(fù)查前后的一致性

呂獻(xiàn)敏， 虞國其， 陳錚錚， 姜黎花， 顏魯偉， 費(fèi)鮮明

（1.桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江 桐鄉(xiāng) 314500；2.甘肅省婦幼保健院檢驗(yàn)科，甘肅 蘭州 730050；3.浙江省人民醫(yī)院檢驗(yàn)中心，浙江 杭州 310014）

實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果是臨床診療的重要依據(jù)，臨床上有70%以上的診療信息來源于檢驗(yàn)數(shù)據(jù)[1]。因此，正確的檢驗(yàn)報(bào)告對臨床具有重要意義。然而，由于有關(guān)行業(yè)要求和技術(shù)規(guī)范的缺失，日常檢驗(yàn)工作中對于異常檢驗(yàn)結(jié)果，包括危急值等的復(fù)查處理存在不同程度的不足。同時(shí)，由于自動(dòng)化分析儀的使用，使得檢驗(yàn)結(jié)果的重復(fù)性和穩(wěn)定性良好，導(dǎo)致檢驗(yàn)科工作人員意識(shí)不夠，往往不復(fù)查或僅僅局限于儀器復(fù)查，使檢驗(yàn)結(jié)果無法滿足臨床診療需求。另外，由于國內(nèi)外針對臨床生化項(xiàng)目異常結(jié)果復(fù)查前后的一致性和可接受性的相關(guān)報(bào)道較少，缺乏可供參考的相關(guān)數(shù)據(jù)。因此，本研究擬通過對異常檢驗(yàn)結(jié)果復(fù)查前后數(shù)據(jù)的一致性與可接受性進(jìn)行分析，為相關(guān)臨床檢驗(yàn)工作提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2019年1—6月桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院門急診就診或住院，且電解質(zhì)（鉀、鈉、總鈣）檢測結(jié)果存在不同程度異常的患者1 297例，其中男753例，年齡5～96歲；女544例，年齡6～98歲。臨床各病區(qū)患者均存在不同程度的電解質(zhì)紊亂，其中以腎內(nèi)科、急診科、腫瘤內(nèi)科患者最為常見。排除檢驗(yàn)分析前各類影響因素，鉀異常結(jié)果的低、高水平分布范圍分別為1.78～3.00 mmol/L、5.80～7.63 mmol/L，鈉異常結(jié)果的低、高水平分布范圍分別為105.2～120.0、155.0～173.2 mmol/L，總鈣異常結(jié)果的低、高水平分布范圍分別為1.32～1.70、3.30～3.85 mmol/L。

1.2 方法

1.2.1 異常值的復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置 綜合考慮危急值與醫(yī)學(xué)決定水平，把≤3.0 mmol/L和≥5.8 mmol/L作為血鉀異常值復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)；把≤120 mmol/L和≥155 mmol/L作為鈉異常值復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)；把≤1.7 mmol/L和≥3.3 mmol/L作為總鈣異常值復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 儀器校準(zhǔn)和室內(nèi)質(zhì)控 采用cobas C702全自動(dòng)生化分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑檢測鉀、鈉、總鈣。 鉀、鈉采用間接離子選擇電極法測定，參比液、稀釋液、標(biāo)準(zhǔn)液、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品均購自瑞士羅氏公司。總鈣采用比色法測定，校準(zhǔn)品及質(zhì)控品均購自瑞士羅氏公司。每次檢測樣本前先檢測高、低2個(gè)水平質(zhì)控品，質(zhì)控通過后再進(jìn)行樣本檢測。

1.2.3 檢測系統(tǒng)的重復(fù)性和穩(wěn)定性 充分考慮危急值與醫(yī)學(xué)決定水平，分別在鉀2.8、3.0、5.8、6.0 mmol/L，鈉115、120、155、160 mmol/L，總鈣 1.5、1.7、3.3、3.5 mmol/L附近選取各5份血清樣本，混勻，分別連續(xù)進(jìn)行20次測定，計(jì)算批內(nèi)變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）；將樣本分成20份，置于-20 ℃保存，每天隨機(jī)取出1份樣本，連續(xù)檢測20 d，計(jì)算批間CV。

1.2.4 偏差計(jì)算 依據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）EP9-A3文件[2]，每天分別選取鉀、鈉、總鈣水平在近似醫(yī)學(xué)決定水平和危急值附近的8份血清樣本進(jìn)行復(fù)查，分別記錄復(fù)查前后各項(xiàng)目的檢測結(jié)果，連續(xù)測定5 d，共獲得40個(gè)檢測結(jié)果。利用復(fù)查前后的40個(gè)結(jié)果列出回歸方程，將鉀、鈉、總鈣的醫(yī)學(xué)決定水平值和危急值作為X分別代入回歸方程，計(jì)算Y與X之間的偏差，計(jì)算公式為：偏差=︱Y-X︱。

1.2.5 判斷標(biāo)準(zhǔn) 鉀、鈉、總鈣批間CV根據(jù)我國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 403—2012《臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量指標(biāo)》確定，分別為2.5%、1.5%和2.0%。根據(jù)WS/T 403—2012規(guī)定，批間CV（穩(wěn)定性）應(yīng)＜1/3允許總誤差（allowable total error，TEa），批內(nèi)CV（重復(fù)性）應(yīng)＜1/4 TEa，推算出鉀、鈉、總鈣批內(nèi)參考CV分別為1.9%、1.1%、1.5%。批內(nèi)CV、批間CV均低于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，表示檢測系統(tǒng)精密度好，重復(fù)性佳。回歸方程r2＞0.95，表示X與Y呈良好的線性關(guān)系，直線回歸方程的斜率和截距可靠。根據(jù)中國合格評定國家認(rèn)可委員會(huì)（China National Accreditation Service for Conformity Assessment，CNAS）CL02-A003文件規(guī)定，重復(fù)性試驗(yàn)前后偏差＜1/3 TEa，表示結(jié)果一致，偏差為臨床可接受。

1.2.6 樣本檢測 重復(fù)測定1 297例鉀、鈉、總鈣檢測結(jié)果異常的樣本，根據(jù)復(fù)查前后的檢測結(jié)果計(jì)算偏差，并與美國臨床實(shí)驗(yàn)室修正法案（the Clinical Laboratory Improvement Amendment of 1988，CLIA'88）[3]規(guī)定的TEa的1/3進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行直線相關(guān)與回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 鉀、鈉、總鈣項(xiàng)目異常結(jié)果分布

1 297份鉀、鈉、總鈣檢測結(jié)果異常的樣本中，鉀異常為1 084例（83.6%），鈉異常為112例（8.6%），總鈣異常為101例（7.8%）。

2.2 檢測系統(tǒng)重復(fù)性和穩(wěn)定性

鉀、鈉、總鈣不同醫(yī)學(xué)決定水平或危急值處的批內(nèi)CV分別為0.18%～0.76%、0.26%～0.45%、0.37%～0.90%，批間CV分別為1.09%～1.29%、0.80%～1.29%、1.09%～1.46%，均低于WS/T 403—2012規(guī)定的CV。見表1。

表1 鉀、鈉、總鈣項(xiàng)目在醫(yī)學(xué)決定水平或危急值處的批內(nèi)CV和批間CV

2.3 基于回歸方程計(jì)算的偏差結(jié)果

根據(jù)鉀、鈉、總鈣項(xiàng)目復(fù)查前、后數(shù)據(jù)得出的回歸方程分別為Y=1.000 6X+0.008 6（r2=0.999 6）、Y=0.995 3X+1.103 1（r2=0.998 4）、Y=1.026 2X+0.023 7（r2=0.995 2），r2值均＞0.95。

將鉀、鈉、總鈣項(xiàng)目的醫(yī)學(xué)決定水平值或危急值代入回歸方程，計(jì)算偏差。結(jié)果顯示，鉀、鈉、總鈣項(xiàng)目在醫(yī)學(xué)決定水平或危急值處的偏差均低于1/3 TEa。見表2。

表2 鉀、鈉、總鈣項(xiàng)目在醫(yī)學(xué)決定水平或危急值水平處的偏差 mmol/L

2 0 1 9 年1—6 月，本實(shí)驗(yàn)室鉀項(xiàng)目異常結(jié)果復(fù)查前后偏差＜1/3 TEa的占99.6%，＞1/3 TEa的占0.4%；鈉項(xiàng)目異常結(jié)果復(fù)查前后偏差＜1/3 TEa的占85.7%，＞1/3 TEa的占14.3%；總鈣項(xiàng)目異常結(jié)果復(fù)查前后偏差＜1/3 TEa的占84.1%，＞1/3 TEa的占15.9%。

3 討論

檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性及不同實(shí)驗(yàn)室或同一檢測實(shí)驗(yàn)室不同時(shí)間檢驗(yàn)結(jié)果的一致性是臨床診療活動(dòng)的基本需求[4]。臨床實(shí)驗(yàn)室首先通過性能驗(yàn)證把控儀器、試劑的品質(zhì)，檢驗(yàn)過程中通過室間質(zhì)量評價(jià)、室間比對把控準(zhǔn)確度，通過室內(nèi)質(zhì)量控制把控精密度。然而，在室間質(zhì)量評價(jià)優(yōu)秀、室內(nèi)質(zhì)量控制良好的情況下，即檢測系統(tǒng)準(zhǔn)確度高，一致性程度良好的情況下是否有必要對異常結(jié)果進(jìn)行復(fù)查，以及復(fù)查前后的一致性情況尚不得而知。為此，本研究以鉀、鈉、總鈣項(xiàng)目為實(shí)例，探討臨床檢驗(yàn)中異常結(jié)果復(fù)查前后的一致性與可接受性。

本實(shí)驗(yàn)室采用cobas c702全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑檢測，鉀、鈉、總鈣批內(nèi)、批間CV均遠(yuǎn)低于WS/T 403—2012的規(guī)定，提示檢測系統(tǒng)的精密度好、重復(fù)性佳，檢測結(jié)果可靠。本研究依據(jù)CLSI EP9-A2文件，對各項(xiàng)目異常結(jié)果復(fù)查前后數(shù)據(jù)的相關(guān)性以及在醫(yī)學(xué)決定水平和危急值處的結(jié)果偏差進(jìn)行評估。結(jié)果顯示，異常結(jié)果復(fù)查前后數(shù)據(jù)呈良好的線性關(guān)系，通過回歸方程計(jì)算得出的鉀、鈉、總鈣各異常水平的偏差均符合WS/T 403—2012的規(guī)定，提示檢測結(jié)果一致性良好。本研究結(jié)果顯示，鉀項(xiàng)目異常結(jié)果復(fù)查前后偏差＜1/3 TEa的占99.6%，發(fā)生誤差的概率與隨機(jī)誤差概率（0.3%）一致，說明檢測系統(tǒng)本身基本不產(chǎn)生誤差，單次檢測結(jié)果基本準(zhǔn)確，這可能與目前實(shí)驗(yàn)室普遍存在鉀項(xiàng)目血清、血漿、全血檢測并行，方法學(xué)同時(shí)有酶法、離子選擇電極法，導(dǎo)致行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相對寬泛有關(guān)。由于低鉀、高鉀均會(huì)引起心臟驟停，危及生命，因此即便鉀項(xiàng)目異常結(jié)果復(fù)查前后偏差為臨床可接受的概率達(dá)到99.6%，但仍有必要復(fù)查，以排除微小的誤差。鈉、總鈣項(xiàng)目異常結(jié)果復(fù)查前后偏差＜1/3 TEa的概率分別只有85.7%、84.1%，分別有14.4%、15.9%的概率復(fù)查前后偏差不為臨床接受，因此必須找出引起結(jié)果不一致的原因，以確保發(fā)出相對準(zhǔn)確的結(jié)果。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床檢驗(yàn)結(jié)果在臨床診療行為中起著舉足輕重的作用，直接影響到臨床醫(yī)療決策和患者安全，一個(gè)錯(cuò)誤的結(jié)果往往會(huì)起到誤導(dǎo)的作用，導(dǎo)致誤診、漏診。臨床實(shí)驗(yàn)室一般對每個(gè)檢測項(xiàng)目均只檢測1次，如檢測結(jié)果符合質(zhì)量要求即發(fā)出報(bào)告。然而，只對樣本做1次檢測就發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告，這是影響臨床實(shí)驗(yàn)室檢測質(zhì)量的重要因素[5]。本研究結(jié)果顯示，鉀項(xiàng)目中復(fù)查前后偏差不可接受（＞1/3 TEa）的異常結(jié)果占0.4%，鈉項(xiàng)目占14.3%，總鈣項(xiàng)目占15.9%。因此，對處于醫(yī)學(xué)決定水平和危急值的樣本做好復(fù)查，確保結(jié)果的準(zhǔn)確非常重要。臨床檢驗(yàn)一直強(qiáng)調(diào)全程質(zhì)量控制，而對于異常結(jié)果的復(fù)查就是一項(xiàng)重要的舉措，通過復(fù)查可以發(fā)現(xiàn)結(jié)果的不一致，分析原因，進(jìn)而找到相對準(zhǔn)確的結(jié)果，防止發(fā)出錯(cuò)誤報(bào)告。聶濱等[6]認(rèn)為復(fù)查結(jié)果費(fèi)時(shí)耗財(cái)，現(xiàn)代儀器先進(jìn)，精密度高，沒有必要復(fù)查。本研究結(jié)果顯示，鉀、鈉、總鈣項(xiàng)目異常結(jié)果復(fù)查出現(xiàn)臨床不可接受的結(jié)果分別占0.4%、14.3%、15.9%，加上實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目的數(shù)據(jù)龐大，如果不復(fù)查，可能會(huì)發(fā)出錯(cuò)誤報(bào)告。另外，引起復(fù)查前后偏差不可接受的原因是多方面的，偶然誤差、試劑因素、環(huán)境問題、吸樣問題、檢測系統(tǒng)突變等均可引起較大的偏差，復(fù)查可以有效消除此類誤差，減少檢測的隨機(jī)誤差，降低危急值的假陽性率和假陰性率，避免給臨床醫(yī)生提供錯(cuò)誤信息而造成不良后果。

綜上所述，異常檢驗(yàn)結(jié)果復(fù)查前后出現(xiàn)臨床不可接受的偏差無法避免，因此對各項(xiàng)目異常結(jié)果做好復(fù)查，確保結(jié)果準(zhǔn)確非常重要，特別是對處于醫(yī)學(xué)決定水平或危急值水平的樣本更應(yīng)慎重。由于本研究僅涉及鉀、鈉、總鈣項(xiàng)目，其他檢驗(yàn)項(xiàng)目異常結(jié)果復(fù)查的偏差仍需進(jìn)一步研究。