耳后帶蒂舌形皮瓣聯(lián)合自體肋軟骨外耳輪支架修復(fù)杯狀耳畸形

劉新剛 薄琳 劉玉紅 蘇法仁

武警部隊(duì)山東省總隊(duì)醫(yī)院特色專業(yè)二科（濟(jì)南250014）

杯狀耳又稱卷曲耳、垂耳或環(huán)縮耳，主要特征為耳廓上部的耳輪和耳舟向前下方卷曲，呈簾幕狀垂落，約占先天性耳畸形的10%，雙側(cè)者多見[1]。Tanzer[2]（1975）依據(jù)畸形程度將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中Ⅱ型又分2個(gè)亞型（Ⅱa、Ⅱb型）。目前對(duì)于Ⅲ型畸形適合全耳廓再造已達(dá)成共識(shí)[3]，但Ⅰ、Ⅱ型畸形修復(fù)方法尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2017年1月～2019年1月，我們應(yīng)用耳后帶蒂舌形皮瓣聯(lián)合自體肋軟骨外耳輪支架治療15例Ⅰ、Ⅱ型杯狀耳畸形患者，取得了良好療效。報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組15例患者、男10例、女5例，年齡5～16歲，平均10.5歲，均診斷為杯狀耳畸形，其中雙側(cè)耳畸形9例、單側(cè)6例。根據(jù)Tanzer（1975）提出的分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型3例、Ⅱa型4例、Ⅱb型8例。外耳道及鼓膜發(fā)育正常，聽力正常。

1.2 手術(shù)方法

取仰臥位，全身麻醉生效后，患耳朝上，常規(guī)消毒鋪巾，先于右側(cè)季肋部取一長(zhǎng)約3cm斜行切口，切開皮膚、皮下組織、肌層，暴露肋軟骨，切取第8肋軟骨備用，徹底止血，檢查無活動(dòng)性出血，胸膜無破裂，用剩余肋軟骨重建右側(cè)第8肋軟骨，縫合軟骨膜、分層縫合切口，無菌敷貼固定。于患側(cè)耳后用美蘭標(biāo)記切口，先制作蒂在耳輪腳上部的耳后帶蒂舌形皮瓣，在耳后設(shè)計(jì)“舌”形切口，切開皮膚、皮下組織，分離暴露耳后軟骨，在軟骨膜下制作耳后帶蒂舌形皮瓣。在耳廓上部于杯狀耳最嚴(yán)重處縱行全層劈開向下卷曲部分的耳廓軟骨和耳廓前面全層皮膚至三角窩下緣處，完全松解耳廓向下卷曲部分的外耳輪、對(duì)耳輪和三角窩，松解至能完全展開后且在耳廓上部形成一個(gè)三角形楔形缺損為止。在耳輪切口處皮下分別向外耳輪的耳輪腳和耳垂方向沿外耳輪潛行剝離,形成皮下隧道。用所取肋軟骨雕刻制作一長(zhǎng)條狀軟骨，兩頭分別插入上端缺損處的外耳輪至耳輪腳，下端插入缺損處的外耳輪至耳廓中下部及耳垂外緣的皮下軟組織內(nèi)，形成新的耳廓上部的外耳輪軟骨支架，以修復(fù)缺損處的外耳輪。將制作好的耳后帶蒂舌形皮瓣向耳廓上部缺損處移行，覆蓋軟骨支架并與殘耳皮膚切緣對(duì)位縫合，以修補(bǔ)耳廓上部三角形楔形缺損，Y型縫合切口，這樣不但能使外耳輪周徑延長(zhǎng)，而且耳廓也得到了擴(kuò)大，杯狀耳得到了矯正。耳后創(chuàng)面過大時(shí)需移植游離皮片覆蓋，在外耳輪與耳后切口之間置紅霉素眼膏紗條固定塑形，無菌敷料加壓固定。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素及改善微循環(huán)藥物7天，按時(shí)換藥觀察皮瓣血運(yùn)及成活狀態(tài)，術(shù)后11天拆除全部縫線。

2 結(jié)果

術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，術(shù)區(qū)無血腫、感染、皮膚壞死、軟骨外露、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均9個(gè)月。術(shù)后耳廓形態(tài)良好，外耳輪舒展好，對(duì)耳輪走形逼真，耳甲腔擴(kuò)大，三角窩結(jié)構(gòu)清晰，耳廓大小接近正常，雙耳基本對(duì)稱，形態(tài)恢復(fù)良好，效果滿意。見圖1。

圖1 患兒，男，9歲，右側(cè)Ⅱ型杯狀耳畸形手術(shù)前后照片對(duì)比。A:術(shù)前；B:美蘭標(biāo)記耳后舌形皮瓣切口的位置；C:已切開剝離的耳后舌形皮瓣切口；D:完全松解杯狀耳向下卷曲的部分,在耳廓上部可見一個(gè)三角形楔形缺損；E:雕刻制作好的長(zhǎng)條狀外耳輪軟骨支架；F:用雕刻好的外耳輪軟骨支架修復(fù)外耳輪缺損，形成新的外耳輪；G:帶蒂舌狀皮瓣向上移行覆蓋移植軟骨；H:術(shù)后6個(gè)月耳廓形狀Fig.1 The patient,male,nine years old,Comparison of pho‐tos before and after operation of Right with typeⅡcup-shaped ear deformities.A:Before operation;B:The location of inci‐sion of tongue shaped flap behind the ear marked with Meilan mark;C:The Incised and peeled incision of the tongue shaped flap behind the ear;D:Completely release the downward curled part of the cup ear,There was a visible triangular wedge defect in the upper part of the auricle；E:The carved long strip-shaped cartilage scaffold of the outer ear round;F:Repair the defect of outer ear round with the carved cartilage scaffold,forming the new outer ear round；G:The pedicled tongue flap moved upward to cover the transplanted cartilage;H:Shape of auricle at six months after operation

3 討論

杯狀耳是一種常見的耳廓畸形，其發(fā)病率在耳廓畸形中排第二位。杯狀耳畸形發(fā)病因素是多方面的，主要是先天性因素引起的，如母親懷孕期間接觸有害因素、服用某些藥物或病毒感染。杯狀耳具有一定的遺傳性，可伴有外耳道及中耳結(jié)構(gòu)異常等[4]。嚴(yán)重杯狀耳畸形可對(duì)患者容貌及佩戴眼鏡等產(chǎn)生很大影響，會(huì)給患者及家屬帶來心理壓力。耳廓卷曲前傾掩蓋外耳道口者，應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)矯正，避免影響患兒聽力[5]。手術(shù)年齡一般在6周歲以上[6]。

臨床Ⅰ、Ⅱ型杯狀耳畸形修復(fù)方法很多，各種傳統(tǒng)手術(shù)方法利弊差異較大，如何長(zhǎng)期維持耳廓形態(tài)不變，避免軟骨彈性回縮而致畸形復(fù)發(fā),是杯狀耳修復(fù)手術(shù)中需要解決的問題。Ⅰ型杯狀耳畸形可用耳輪腳V-Y成形術(shù)[7,8]、耳軟骨管法等手術(shù)方式，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可改善耳廓前傾畸形，但是不能延長(zhǎng)耳廓周徑[9]。對(duì)于Ⅱ型杯狀耳畸形常用傳統(tǒng)手術(shù)方式有軟骨瓣交叉縫合法、改良“T”形軟骨瓣法、耳甲腔軟骨皮瓣旋轉(zhuǎn)聯(lián)合耳后舌形皮瓣轉(zhuǎn)移[10]、懸吊法矯治杯狀耳畸形[11]、耳輪軟骨放射切開復(fù)位法[12]等，這些手術(shù)方式短期內(nèi)效果都較為滿意，但無法保證遠(yuǎn)期效果及避免畸形復(fù)發(fā)。有學(xué)者[13]提出當(dāng)患側(cè)遠(yuǎn)小于健側(cè)者時(shí)，可考慮取健側(cè)耳廓復(fù)合組織移植于患側(cè)，使雙耳形態(tài)基本一致。還有學(xué)者[14]利用肋軟骨條支撐皮瓣，這樣能夠長(zhǎng)期維持耳廓形態(tài)。

我們利用耳后帶蒂舌形皮瓣聯(lián)合自體肋軟骨外耳輪支架、改良耳后切口及V-Y縫合法修復(fù)Ⅰ、Ⅱ型杯狀耳畸形獲得了較好的效果。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：①巧妙的運(yùn)用了杯狀耳耳后的皮膚，使耳后帶蒂舌形皮瓣易于向前向上移行覆蓋耳廓上部缺損，且蒂部較寬，保證了皮瓣的血運(yùn)，具有耳廓軟骨支架成活率高、耳后瘢痕隱蔽、修復(fù)后與周圍正常膚色相近等優(yōu)勢(shì)。②自體肋軟骨是目前首選的耳廓支架材料，雕刻的外耳輪支架能長(zhǎng)期支撐耳廓的立體形態(tài)，有效復(fù)位了前傾及卷曲的耳廓，延長(zhǎng)了外耳輪周徑，增加了耳廓高度及寬度，形成新的外耳輪，同時(shí)擴(kuò)大了耳甲腔、三角窩，這樣做出的耳廓在形態(tài)、大小、位置等方面更接近于正常耳，術(shù)后不復(fù)發(fā)。③采用改良耳后切口及V-Y縫合法有效解決了切口張力過大，從而減輕了耳后皮瓣的瘢痕，避免術(shù)區(qū)破壞性大及形態(tài)不自然等弊端，有效控制耳廓上部直立的狀態(tài)，同時(shí)起到完全松解畸形耳廓向前卷曲力量的作用。本手術(shù)方法的不足是手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，需要取肋軟骨，術(shù)后患側(cè)耳輪略臃腫，僵硬,耳輪不能翻轉(zhuǎn)的問題。因此對(duì)適應(yīng)癥的把握要準(zhǔn)確，尤其對(duì)TanzerⅠ型畸形患者選擇本方法要相對(duì)慎重，要與患者充分溝通后進(jìn)行選擇。

針對(duì)不同類型的杯狀耳畸形，此手術(shù)方法在皮瓣制作、外耳輪軟骨條支架制作以及耳廓上部縱形劈開的切口深度會(huì)有所區(qū)別，術(shù)前要針對(duì)各型杯狀耳畸形患者進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)，術(shù)中盡量將杯狀耳上部卷曲部分充分舒展，要考慮到雙耳的對(duì)稱性，必要時(shí)可聯(lián)合其他術(shù)式或分期手術(shù)。

我們認(rèn)為利用耳后帶蒂舌形皮瓣聯(lián)合自體肋軟骨外耳輪支架修復(fù)杯狀耳畸形，重建的外耳輪因有軟骨支架永久支撐，術(shù)后遠(yuǎn)期效果理想，既解決了術(shù)后耳廓形態(tài)長(zhǎng)期維持的問題，又避免了軟骨彈性回縮而致畸形復(fù)發(fā)的問題。該手術(shù)方式充分有效復(fù)位了前傾及卷曲的畸形耳廓，延長(zhǎng)了外耳輪周徑，增加了耳廓高度及寬度，形成逼真的外耳輪，修復(fù)后耳廓形態(tài)近乎正常，解剖結(jié)構(gòu)清晰，立體感強(qiáng)且豎立牢固，形狀自然、美觀，長(zhǎng)期效果理想，是有效修復(fù)Ⅰ、Ⅱ型杯狀耳畸形的手術(shù)方法之一，值得臨床推廣應(yīng)用。