顳骨骨折耳科并發(fā)癥診治專家共識(shí)

國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

顳骨上承顱腦、下通項(xiàng)頸，內(nèi)含位聽器官及溝通顱頸的重要神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)，因此顳骨損傷不僅可導(dǎo)致聽覺、平衡功能障礙，還可引起腦膜及腦組織、面神經(jīng)等顱神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)、靜脈損傷，影響顱面部外觀及功能，并可能出現(xiàn)顱神經(jīng)功能障礙甚或顱內(nèi)感染、大出血等危及生命之并發(fā)癥[1]，需給予足夠重視。

1 顳骨骨折的病因、流行病學(xué)特點(diǎn)、分類及表現(xiàn)

顳骨位于頭顱兩側(cè)，其內(nèi)具有多處孔洞及氣房降低顳骨機(jī)械強(qiáng)度，在受巨大外力沖擊時(shí)，顳骨孔洞間的薄弱結(jié)構(gòu)常發(fā)生骨折。交通事故、高空墜落和頭部鈍性擊打傷是導(dǎo)致顳骨骨折最常見的原因[2]。國外流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，頭部外傷中顱骨骨折約占4%，其中顳骨骨折占14-22%。顳骨骨折多為單側(cè)，雙側(cè)約占9%-20%，此外，顳骨骨折男性較為多見，約占71%-81%[3]。

顳骨骨折依據(jù)其骨折線走形可分為縱行骨折及橫行骨折[4,5]，前者約占80-90%，后者占10-20%[6]。由于此分類方法描述不夠精確且無法涵蓋骨折與臨床癥狀之間關(guān)系，因此后來有累及耳囊（capsule–violating，OCV)及未累及耳囊之分類方法（otic capsule–sparing ，OCS)[7]。

2 顳骨骨折的耳科并發(fā)癥處理存在問題

顳骨骨折涉及耳鼻咽喉科學(xué)、神經(jīng)內(nèi)外科學(xué)、口腔頜面外科等眾多領(lǐng)域，需要多學(xué)科參與處理，需要處理好搶救生命與及時(shí)處理耳科并發(fā)癥之間的關(guān)系，避免漏診、誤診及遺留永久的功能損傷。有些病理生理等基礎(chǔ)問題至今仍未能明確，有些并發(fā)癥的診療原則仍存在認(rèn)知誤區(qū)及不足，如外傷性面癱外科干預(yù)的時(shí)機(jī)及指征、腦脊液耳漏保守觀察的時(shí)間窗等，給臨床實(shí)踐帶來困難。此篇專家共識(shí)著眼于顳骨骨折耳科常見并發(fā)癥的規(guī)范化診療，不包括顳骨骨折引發(fā)的顱腦及大血管損傷等即刻危及生命的并發(fā)癥，目的是在處理顱腦損傷、挽救患者生命的同時(shí)，積極完善聽力、前庭及面神經(jīng)功能等檢查，早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療耳科并發(fā)癥，并注重顱底重要組織器官的結(jié)構(gòu)功能保護(hù)與重建[8-10]，以期取得最佳生活質(zhì)量。

3 不同顳骨骨折并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及處理原則

3.1 面神經(jīng)損傷

面癱在顳骨骨折中的發(fā)生率為5-10%[11-14]。其中顳骨橫行骨折中面癱發(fā)生率約為30-50%，而在縱行骨折中則為10-25%[7]。橫行骨折通常導(dǎo)致面神經(jīng)迷路段損傷，而縱行骨折常累及膝狀神經(jīng)節(jié)[15]。OCV型顳骨骨折與面神經(jīng)損傷高度相關(guān)，是OCS型骨折面神經(jīng)損傷發(fā)生率的5倍[7]。

3.1.1 臨床表現(xiàn)及診斷

外傷性面癱分為即發(fā)性面癱和遲發(fā)性面癱。即發(fā)性面癱為外傷后立刻出現(xiàn)的面癱，常為面神經(jīng)挫傷、撕裂甚至橫斷引起。遲發(fā)性面癱出現(xiàn)在顳骨骨折后4-5天，常由面神經(jīng)水腫、血腫引起[16,17]。目前國內(nèi)外最常用的面癱嚴(yán)重程度分級(jí)系統(tǒng)為House-Brackmann分級(jí)。Fisch評(píng)分也常用來對面癱損傷程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

面神經(jīng)損傷部位的判斷：1.Schirmer試驗(yàn)：即淚液分泌試驗(yàn)。Schirmer試驗(yàn)異常證明膝狀神經(jīng)節(jié)或以上部位受損。2.鐙骨肌聲反射：鐙骨肌聲反射消失證明面神經(jīng)鐙骨肌支處或以上部位受損。3.味覺試驗(yàn)：患側(cè)舌前2/3味覺消失證明面神經(jīng)鼓索支處或以上部位受損。

高分辨率顳骨CT是評(píng)價(jià)面神經(jīng)損傷的首選影像學(xué)檢查方法。頭顱MRI能顯示神經(jīng)周圍的血腫，可作補(bǔ)充。

面神經(jīng)電生理檢查對外傷性面癱的診斷、治療方法的選擇及評(píng)估預(yù)后方面具有重要意義。主要包括以下三種：1.面神經(jīng)電圖（electroneuronogra‐phy，ENoG）：該檢查應(yīng)在面癱后4天至3周內(nèi)進(jìn)行[13]。ENoG≥90%提示面神經(jīng)變性嚴(yán)重、預(yù)后較差。2.面肌電圖（electromyography，EMG）：EMG在外傷2-3周后進(jìn)行檢測[18]，纖顫電位的出現(xiàn)、多相運(yùn)動(dòng)單元電位的消失是面部肌肉失神經(jīng)支配的標(biāo)志。3.神經(jīng)電興奮實(shí)驗(yàn)（nerve excitability test,NET）：NET在外傷后面癱的第4天-21天進(jìn)行，正常側(cè)和患側(cè)差＜3mA提示面神經(jīng)功能可恢復(fù)[19]。關(guān)于面神經(jīng)電生理檢查的應(yīng)用存在一定爭議，宜根據(jù)不同面神經(jīng)電生理檢查結(jié)果并結(jié)合患者具體臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等進(jìn)行綜合判斷。

3.1.2 治療原則

對于即發(fā)性面癱與遲發(fā)性面癱，保守治療的指征如下：1.ENoG提示面神經(jīng)變性＜90%；2.EMG提示出現(xiàn)神經(jīng)再生（即出現(xiàn)再生神經(jīng)動(dòng)作電位）；3.NET顯示健側(cè)與患側(cè)相差＜3mA[14,19-21]。以上指征出現(xiàn)時(shí)，高度提示面神經(jīng)可恢復(fù)至HB-Ⅰ級(jí)/HB-Ⅱ級(jí)[14,19-21]。治療方案建議在全身情況允許的條件下，盡快（24小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行糖皮質(zhì)激素（如：甲潑尼龍，起始劑量1mg/kg/d）治療，可連續(xù)使用14天[14,19,21,22]。

外傷性面癱手術(shù)探查的指征如下[14,16,19-21,23]：1.面癱開始出現(xiàn)后14天內(nèi)迅速進(jìn)展為完全性面癱（HB-Ⅵ）；2.ENoG提示面神經(jīng)變性≥90%；3.EMG提示運(yùn)動(dòng)單元電位消失或出現(xiàn)纖顫電位。以上指征出現(xiàn)時(shí)，提示面神經(jīng)保守治療恢復(fù)至HB-Ⅰ級(jí)/HB-Ⅱ級(jí)可能性小，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。手術(shù)時(shí)機(jī)建議外傷后2周內(nèi)，一般不超過外傷后3月[14,24-27]。對于超過3月接受晚期面神經(jīng)探查手術(shù)者，部分患者也存在一定療效[24]。

面神經(jīng)探查術(shù)的主要手術(shù)徑路為經(jīng)乳突入路、經(jīng)顱中窩入路、經(jīng)迷路入路。其中，經(jīng)乳突入路最為常見，該術(shù)式對面神經(jīng)迷路段的探查有局限。經(jīng)顱中窩入路可以處理顳骨面神經(jīng)最狹窄的迷路段，是探查該部位面神經(jīng)理想的手術(shù)入路。經(jīng)迷路入路僅適用于合并患側(cè)不可恢復(fù)的極重度感音神經(jīng)性聽力下降者[8]。對于面神經(jīng)離斷者，可行面神經(jīng)端端吻合或面神經(jīng)移植橋接。

3.2 腦脊液耳（鼻）漏

顳骨骨折可導(dǎo)致臨近部位的硬腦膜撕裂，腦脊液漏出至中耳腔內(nèi)，形成腦脊液耳（鼻）漏。腦脊液耳（鼻）漏有可能導(dǎo)致反復(fù)的腦膜炎發(fā)作，是顳骨骨折一種較為危險(xiǎn)的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道，腦脊液耳（鼻）漏在顳骨骨折患者中的發(fā)生率為11%-45%，其中OCV型顳骨骨折的發(fā)生率是OCS型顳骨骨折的2-8倍[7,8]。OCS型顳骨骨折常因骨折線貫穿鼓室天蓋或乳突天蓋而出現(xiàn)腦脊液耳（鼻）漏，而OCV型顳骨骨折，腦脊液可從內(nèi)聽道經(jīng)過耳囊流到中耳腔內(nèi)[28]。

3.2.1 臨床表現(xiàn)及診斷

當(dāng)鼓膜穿孔時(shí)，可表現(xiàn)為自外耳道流出清亮或淡血性液體。當(dāng)鼓膜完整時(shí)，中耳內(nèi)的腦脊液可沿咽鼓管流入鼻腔，表現(xiàn)為低頭及做Valsalva動(dòng)作時(shí)鼻腔流出清亮液體或淡血性液體。此外，若顳骨骨折患者出現(xiàn)高熱、頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直等腦膜炎表現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)注意檢查是否存在腦脊液漏。

腦脊液耳(鼻)漏的診斷包括定性診斷及定位診斷。定性診斷需依靠外耳道或鼻腔漏出液的化驗(yàn)檢查。蛋白電泳檢測β2轉(zhuǎn)鐵蛋白或者β微量蛋白濁度分析對于確定滲出液是否為腦脊液具有很高的靈敏度和特異度[29，30]，漏出液的糖定量測定＞30 mg/dL也提示為腦脊液。

腦脊液漏的位置可以通過高分辨率顳骨薄層CT確定。對于可疑存在鼓室內(nèi)積血或腦膜腦膨出的情況，可同時(shí)進(jìn)行MRI檢查。若常規(guī)CT及MRI均不能確定腦脊液漏的部位，可行CT或MRI腦池造影來確定[31]。

3.2.2 治療原則

由于超過85%-95%的腦脊液漏可自愈[8]，因此確定存在腦脊液耳(鼻)漏后可先進(jìn)行保守治療，包括頭高臥位、通便、避免用力咳嗽及擤鼻。若腦脊液漏持續(xù)存在可考慮進(jìn)行腰椎穿刺或引流[28]。對于存在腦脊液耳(鼻)漏者可使用抗生素預(yù)防腦膜炎，尤其是對于合并有皮膚撕裂傷或其它部位感染者[28,32]。對于腦脊液漏持續(xù)7-10天以上者需手術(shù)治療[8,28]。手術(shù)路徑取決于聽力情況、聽骨鏈?zhǔn)欠袷軗p、漏口位置與大小、是否有腦組織疝入中耳內(nèi)等。對于缺損較小、伴有聽骨鏈?zhǔn)軗p、累及耳囊等情況，可選擇經(jīng)乳突徑路。對于缺損較大，或有腦組織疝入中耳者，可選擇經(jīng)顱中窩徑路[8,28]。

3.3 聽覺功能損傷

顳骨骨折后聽覺系統(tǒng)任何部位的損傷均可導(dǎo)致聽力損失。聽力損失可立即出現(xiàn)（如內(nèi)耳骨折導(dǎo)致的感音神經(jīng)性聽力損失），也可延遲出現(xiàn)（如免疫相關(guān)性聽力損失）；可為單側(cè)，也可為雙側(cè)；可為暫時(shí)性聽力損失（如單純性鼓膜破裂），或永久性聽力損失（如骨折累及內(nèi)耳），可為傳導(dǎo)性聾（如聽骨鏈損傷）、感音神經(jīng)性聾或混合型聾[3,33]。

3.3.1 臨床表現(xiàn)及診斷

顳骨縱行骨折線與巖部長軸平行，常起自顳骨鱗部，通過外耳道后上壁、鼓室天蓋，沿頸動(dòng)脈管到顱中窩底的棘孔或破裂孔附近。因骨折線多從骨迷路前方或外側(cè)穿過，較少傷及內(nèi)耳，但常伴有外耳、中耳結(jié)構(gòu)受損，如外耳道或中耳積血、鼓膜穿孔及聽骨鏈損傷（砧鐙關(guān)節(jié)分離、砧骨脫位、錘骨損傷、鼓室上隱窩固定等），常表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聾。顳骨橫行骨折線與巖骨長軸垂直，常起自枕骨大孔，橫過巖錐到顱中窩。因其骨折線可通過內(nèi)耳道或骨迷路，常有耳蝸損傷導(dǎo)致的感音神經(jīng)性聾。除骨折直接損傷內(nèi)耳導(dǎo)致急性感音神經(jīng)性聾，內(nèi)耳震蕩傷、噪聲損傷、外淋巴瘺、聽覺中樞受累也是顳骨骨折后感音神經(jīng)性聾發(fā)生的原因，少數(shù)（1%-11%）患者可能出現(xiàn)免疫相關(guān)性聽力損失，這類聽力損失往往延遲出現(xiàn)，發(fā)生于骨折對側(cè)未受損耳。

音叉試驗(yàn)可簡單快速判斷聽力損傷的性質(zhì)。純音聽閾測試有助于判斷聽骨鏈斷裂相關(guān)的聽力損失以及判斷感音性聽力損失的程度?；儺a(chǎn)物耳聲發(fā)射及聽覺腦干誘發(fā)反應(yīng)測試適用于伴有顱腦外傷或無法配合純音聽閾測試的患者[34]。耳鏡及聲導(dǎo)抗等測試有助于明確外耳道、鼓膜是否受損以及是否存在血鼓室的情況。高分辨率顳骨CT可清晰反應(yīng)聽骨鏈情況，尤其適用于顳骨損傷后傳導(dǎo)性聾持續(xù)存在3-4個(gè)月以上仍不恢復(fù)者。

3.3.2 治療原則

顳骨骨折發(fā)生后短期內(nèi)的傳導(dǎo)性聾患者可選擇觀察，單純性的血鼓室隨血塊的吸收幾周可消失。在沒有繼發(fā)感染的情況下，顳骨骨折導(dǎo)致的鼓膜穿孔絕大多數(shù)可在3個(gè)月內(nèi)自愈，若能自行恢復(fù)聽力則不考慮進(jìn)行手術(shù)。如觀察期間準(zhǔn)備行面神經(jīng)減壓等手術(shù)，可在術(shù)中適當(dāng)對中耳情況進(jìn)行探查及聽力重建[13]。若骨折后3-4個(gè)月傳導(dǎo)性聾仍然不恢復(fù)，可按鼓室成形術(shù)的原則進(jìn)行重建，預(yù)后較好。感音神經(jīng)性聾預(yù)后較差，可選用助聽器及人工耳蝸等裝置重建聽覺。單側(cè)感音性聽覺損失患者使用骨錨式助聽器進(jìn)行聽覺康復(fù)可改善空間辨識(shí)力及消除頭影效應(yīng)[35]；顳骨骨折后嚴(yán)重感音神經(jīng)性聽覺損失，可盡早選擇人工耳蝸植入，但需進(jìn)行完善的術(shù)前評(píng)估[36]。骨折繼發(fā)的免疫相關(guān)性聽力損失患者，早期可采用激素治療延緩聽力損失的發(fā)展速度，但多數(shù)無法完全阻止聽力損失的進(jìn)展。

4 頭暈與眩暈

4.1 臨床表現(xiàn)及機(jī)制

顳骨骨折后頭暈眩暈非常常見，可由前庭外周或中樞結(jié)構(gòu)損傷引起，常因抑郁或焦慮的疊加而復(fù)雜化，可表現(xiàn)為頭暈、眩暈、平衡不穩(wěn)等多種形式。機(jī)制包括腦組織受到牽拉或挫傷、內(nèi)耳受外力沖擊震蕩刺激、窗膜破裂外淋巴瘺、頸部“甩鞭樣”損傷、鼓室出血，滲出[37-39]可于傷后立即出現(xiàn)頭暈眩暈。隨著時(shí)間延長還可表現(xiàn)為外傷相關(guān)的良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病及遲發(fā)性膜迷路積水、創(chuàng)傷后頭痛和前庭性偏頭痛、持續(xù)性姿勢知覺頭暈等相關(guān)疾病。

4.2 診斷

根據(jù)患者主訴即可診斷，建議患者病情允許時(shí)進(jìn)行前庭相關(guān)檢查明確病變性質(zhì)及程度，也推薦各種量表對心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。

4.3 治療原則

首先要從患者教育開始，解釋頭暈的可能機(jī)制、預(yù)后、治療策略，緩解患者的恐懼感。其次，急性期可短暫應(yīng)用前庭抑制劑，原則上不超過72h。第三，不同病因給予針對性治療。如良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病及遲發(fā)性膜迷路積水、外傷后前庭性偏頭痛按照疾病指南給予治療。窗膜破裂及迷路積氣導(dǎo)致的持續(xù)眩暈可考慮手術(shù)治療。最后，前庭康復(fù)治療和心理干預(yù)對各種機(jī)制引起的外傷后頭暈眩暈都非常重要。顳骨骨折后的頭暈眩暈治療需要包括耳鼻喉科，神經(jīng)內(nèi)科，精神科，康復(fù)科多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)治療。

5 耳鳴

5.1 臨床表現(xiàn)及機(jī)制

顳骨骨折后，可出現(xiàn)主觀性耳鳴及客觀性耳鳴。顳骨骨折從幾個(gè)機(jī)制影響主觀性耳鳴的發(fā)生：傷及鼓室的傳導(dǎo)性聾及傷及內(nèi)耳的感音神經(jīng)性聾，腦震蕩則對中樞聽覺系統(tǒng)造成廣泛的軸索損傷影響中樞重塑，頸部創(chuàng)傷則增加聽覺系統(tǒng)外來源的耳鳴信號(hào)，外傷后的情緒問題會(huì)加重耳鳴的殘障情況及慢性化[40-44]?？陀^性耳鳴以心跳一致的搏動(dòng)性耳鳴為主，機(jī)制包括創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈夾層、創(chuàng)傷后動(dòng)靜脈瘺、創(chuàng)傷后頸動(dòng)脈海綿竇瘺，可能在創(chuàng)傷事件發(fā)生后幾天、幾周甚至幾年后發(fā)生[45]。

5.2 診斷

根據(jù)患者主訴即可診斷，主觀性耳鳴以聽力檢查，耳鳴匹配檢查，聽覺電生理檢查等為主[40]。血管搏動(dòng)性耳鳴則以影像學(xué)及超聲檢查為主[46]。

5.3 治療原則

針對搏動(dòng)性耳鳴，首先除外可能危及生命的病變，其次尋找責(zé)任血管針對性治療。外傷后主觀性耳鳴首先尋找可以治療的病因，比如聽骨鏈中斷，外淋巴瘺；其次感音神經(jīng)性聾患者，待聽力穩(wěn)定后，建議給予助聽器；同時(shí)評(píng)估患者的情緒狀態(tài)，給予相應(yīng)的心理干預(yù)及耳鳴的認(rèn)知行為治療[40,41]。嚴(yán)重顱腦外傷患者，最初階段耳鳴可能不是關(guān)注的重點(diǎn)，但隨著從創(chuàng)傷中逐漸恢復(fù)，耳鳴可能成為持續(xù)時(shí)間長，對生活影響很大的癥狀，應(yīng)該盡早評(píng)估干預(yù)。

執(zhí)筆專家：楊仕明 殷善開 伊海金 侯昭暉 陳正儂 馬鑫 龔樹生 韓維舉 余力生 樊兆民

參與起草和修改討論專家（以姓氏筆畫為序）：

馬鑫（北京大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科）、馬序竹（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院感染性疾病科）、許嘉（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科）、劉丕楠（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科）、伊海金（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科）、余力生（北京大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科）、楊仕明（解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部）、陳正儂（上海市第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科）、吳巍?。ㄇ迦A大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院血管外科）、趙性泉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心）、侯昭暉（解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部）、郭毅（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院神經(jīng)外科）、高娟娟（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科）、殷善開（上海市第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科）、龔樹生（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科）、謝志毅（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）、韓維舉（解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部）、潘滔（北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科）、樊兆民（山東大學(xué)附屬山東省耳鼻喉醫(yī)院耳科中心）、鞠奕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心）

秘書：許嘉、高娟娟