咽拭子聯(lián)合肛拭子作為ICU多重耐藥菌入院篩查的有效性評估

江一帆,費凱紅,鄒 妮,莊燕萍,胡慧宇

(上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 1.護理部; 2.醫(yī)院感染管理科,上海 201620)

多重耐藥菌(multidrug-resistant organism,MDRO)主要是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌[1],近年來MDRO感染已成為一個全球性的衛(wèi)生問題[2]。重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)收治的患者病情危重,自身免疫差,頻繁使用多種廣譜抗菌藥物,侵入性診療操作多,是醫(yī)院MDRO感染的高危人群[3-4]。研究[5-6]顯示,積極的MDRO入院篩查有助于早期識別MDRO感染或定植患者,從而盡早采取相關措施,對MDRO感染的預防和控制有重要價值。目前ICU大多數(shù)MDRO感染為社區(qū)感染,應加強對MDRO來源的識別,采取更為精準和及時的感染防控措施[7];但也有研究[8-9]認為,MDRO主動篩查的靈敏度和特異度較低,存在大量的假陰性結果,臨床預測價值不高,且醫(yī)務人員會疏于標準預防而增加醫(yī)院感染發(fā)生率[10]。因此在臨床工作中,根據(jù)醫(yī)院所在地區(qū)MDRO分布特點,選擇靈敏度和特異度較高的篩查方法對降低MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率非常重要。

目前,筆者所在醫(yī)院MDRO入院篩查方法為咽拭子采樣,病原菌的來源部位集中在呼吸道,缺乏對部分革蘭陰性菌的針對性篩查。因此,本研究對入住該院ICU患者進行咽拭子聯(lián)合肛拭子的MDRO入院篩查,對檢出陽性的患者及時進行接觸隔離。通過分析入院篩查前后同期的MDRO入院篩查陽性率與醫(yī)院感染發(fā)病率,并通過比較肛拭子與咽拭子MDRO入院篩查陽性率、MDRO種類、入院篩查的靈敏度和特異度,為ICU MDRO入院篩查的選擇提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究選取上海地區(qū)某院2021年8月1日—12月31日入住ICU 24 h內進行咽拭子MDRO入院篩查的患者作為對照組;選取2022年8月1日—12月31日入住ICU 24 h內進行咽拭子聯(lián)合肛拭子MDRO入院篩查的患者作為試驗組。對于同期同一患者多次入住ICU,且入院篩查有≥2次相同結果時,僅統(tǒng)計第1次篩查結果。排除標準:①采集咽拭子或肛拭子不能配合的患者;②治療不足48 h出院或死亡的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 干預方法 對兩組MDRO入院篩查陽性的患者及時采取接觸隔離措施,未進行去定植。兩組MDRO入院篩查陽性的患者,需連續(xù)2次病原學檢查結果均為陰性(間隔需>24 h),方可解除隔離。兩組患者如在入院48 h后出現(xiàn)感染癥狀,則采集痰液/糞便或其他存在活動性感染部位(如傷口滲出、引流物及導管部位)的標本進行細菌學培養(yǎng)。

1.2.2 MDRO入院篩查方法 兩組患者入院后24 h內由院感科統(tǒng)一培訓的護士采集咽拭子或/和肛拭子標本。將正確采集的拭子封閉后插入運送培養(yǎng)基,并于2 h內將標本送至微生物實驗室檢測。

1.2.3 MDRO的定義 按照《MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標準定義——國際專家建議》[1]對MDRO進行判定。

1.2.4 MDRO的種類 按照國家衛(wèi)生與計劃生育委員會頒布的《醫(yī)院感染管理質量控制指標(2015版)》[11]監(jiān)測的重點MDRO種類,包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii,CRAB)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa,CRPA)、耐碳青霉烯類腸桿菌目細菌(carbapenem-resistantEnterobacterales,CRE)等。

1.2.5 診斷標準 患者入院篩查檢出MDRO,并符合MDRO感染診斷標準判定為社區(qū)感染;患者入院篩查檢出MDRO,但無感染癥狀判定為定植?；颊呷朐?8 h后發(fā)生的MDRO感染判定為MDRO醫(yī)院感染。MDRO感染診斷依據(jù)為2001年《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[12]和2011年版《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南(試行)》[13],同一患者相同部位分離的相同菌株不重復計數(shù)。

1.3 統(tǒng)計分析 應用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計量資料比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,其中對1<理論頻數(shù)<5,采用χ2校正檢驗;對理論頻數(shù)<1,采用Fisher確切概率法。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本特征 共納入917例患者,其中試驗組442例,對照組475例。兩組患者在性別、年齡、是否留置三管(導尿管、中心靜脈導管、呼吸機導管)、主要疾病種類比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本特征比較

2.2 MDRO入院篩查 試驗組與對照組患者分別有32例(7.24%)、16例(3.37%)至少檢出1種MDRO,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組與對照組患者MDRO社區(qū)感染發(fā)病率分別為2.49%、1.89%,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組與對照組患者MDRO定植率分別為4.75%、1.47%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。MDRO入院篩查種類中,試驗組患者入院篩查CRE檢出率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者入院篩查MRSA、CRPA、CRAB的檢出率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者MDRO入院篩查情況[例(%)]

2.3 MDRO醫(yī)院感染 試驗組與對照組患者MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率分別為2.71%(12例)、5.68%(27例),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.957,P=0.026);其中試驗組CRE醫(yī)院感染發(fā)病率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同MDRO醫(yī)院感染情況[例(%)]

2.4 MDRO醫(yī)院感染部位 試驗組與對照組患者消化系統(tǒng)MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率分別為0.68%、2.32%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組與對照組患者的呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血流以及其他部位MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者MDRO醫(yī)院感染部位情況[例(%)]

2.5 MDRO入院篩查方式對預測MDRO醫(yī)院感染的價值 以試驗組中2種篩查方式結果作為檢驗變量,試驗組患者是否發(fā)生MDRO醫(yī)院感染作為狀態(tài)變量,繪制受試者工作特征(ROC)曲線。如圖1所示,咽拭子入院篩查ROC曲線下面積為0.697(P<0.01,95%CI:0.558～0.836),面積標準誤為0.071;肛拭子入院篩查ROC曲線下面積為0.814(P<0.01,95%CI:0.689～0.938),面積標準誤為0.063;咽拭子聯(lián)合肛拭子入院篩查ROC曲線下面積為0.897(P<0.01,95%CI:0.802～0.993),面積標準誤為0.049。

圖1 不同MDRO入院篩查方式的ROC曲線

2.6 試驗組入院篩查MDRO種類 試驗組442例患者均采集了咽拭子和肛拭子標本,共884份標本分離出34株MDRO,其中肛拭子標本CRE篩查的陽性率高于咽拭子標本,咽拭子標本MRSA篩查陽性率高于肛拭子標本,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表5。

表5 試驗組患者咽拭子和肛拭子MDRO篩查陽性情況[例(%)]

2.7 試驗組MDRO入院篩查方法的靈敏度及特異度 試驗組442例患者中,有362例留取了細菌學培養(yǎng),將結果作為金標準與入院篩查結果進行比對。咽拭子入院篩查MDRO檢出靈敏度為31.82%,特異度為98.53%;肛拭子入院篩查MDRO檢出靈敏度為63.64%,特異度為99.12%;咽拭子聯(lián)合肛拭子入院篩查MDRO檢出靈敏度72.73%,特異度為97.65%,見表6。

表6 試驗組咽拭子聯(lián)合肛拭子入院篩查MDRO檢出靈敏度和特異度

3 討論

MDRO醫(yī)院感染不僅延長患者的住院日數(shù),還會增加患者的住院費用[14-15]。根據(jù)醫(yī)院所在地區(qū)MDRO的流行情況,進行針對性的入院篩查,及時檢出定植或感染患者進行接觸隔離,對控制醫(yī)院內MDRO傳播極為重要。糞便、痰、胃液等標本,由于留取難度較大且成本較高,故不適合作為常規(guī)入院篩查手段,可作為高風險人群的主動篩查。肛拭子與咽拭子留取標本的難度較小且留取標本所需的時間也較短,從操作角度適合作為MDRO入院篩查。同時本研究結果顯示,肛拭子與咽拭子入院篩查的MDRO種類不同,其中肛拭子對CRE篩查的陽性率較高,但對MRSA篩查的陽性率低;而咽拭子對MRSA篩查的陽性率較高,但對CRE篩查的陽性率較低,提示2種方法聯(lián)合有很好的互補作用,且可以提高MDRO入院篩查陽性率。

根據(jù)2020年全國細菌耐藥監(jiān)測報告,在納入分析的3 249 123株細菌中,革蘭陰性菌占71.1%,革蘭陽性菌占28.9%;其中分離率居前5位的革蘭陰性菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和陰溝腸桿菌,且上海地區(qū)肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物耐藥率均明顯高于全國平均水平[16]。因此,對患者進行針對性的入院篩查,及時對定植或感染的患者進行接觸隔離,對降低MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率有很大的意義[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn),咽拭子聯(lián)合肛拭子的MDRO入院篩查與單純的咽拭子比較,可以提高對CRE的檢出率;與研究[19-20]結果基本一致。同時肛拭子入院篩查對CRAB和CRPA的檢出率也有一定提升,這可能和肛拭子的采樣準確性高于咽拭子有關。因此對于醫(yī)院感染的重點科室使用肛拭子作為MDRO入院篩查可以有效提高對革蘭陰性菌的檢出率,從而對此類患者進行及時的接觸隔離。

本研究的患者疾病種類以神經系統(tǒng)為主。神經系統(tǒng)的患者大多數(shù)存在自主神經功能性障礙、機械通氣操作、糖皮質激素藥物使用以及胃腸功能障礙等因素,是MDRO醫(yī)院感染的高發(fā)人群[21]。在國內不同MDRO菌種的分布上,一項研究[21]顯示,CRE主要分布在神經外科;而孫景熙等[22]研究顯示,MRSA主要分布在神經外科(23.7%)、ICU(19.8%)和呼吸內科(13.3%);龍盛雙等[23]研究顯示,CRE主要分布在新生兒科和ICU,而MSRA主要分布在燒傷整形科與皮膚科。因此從醫(yī)院感染管理的角度來講,根據(jù)醫(yī)院所在地區(qū)情況,以及不同科室的MDRO分布特點設立具有針對性的MDRO入院篩查是很有必要的。

同時本研究發(fā)現(xiàn),咽拭子聯(lián)合肛拭子作為ICU MDRO入院篩查方法具有良好的靈敏度與特異度,可以作為本院ICU患者常規(guī)MDRO入院篩查項目。對照組與試驗組在CRE的入院篩查率和醫(yī)院感染發(fā)病率上有差別,其原因可能是對照組單純咽拭子的入院篩查對CRE的篩查率較低,導致CRE定植患者漏篩,沒有及時對其進行接觸隔離,從而可能發(fā)生CRE醫(yī)院內傳播;而CRE社區(qū)感染患者,是否可能由于咽拭子入院篩查的假陰性,導致CRE在后續(xù)被檢出,從而成為“醫(yī)院感染”患者,也是一個值得探索的問題。因此,對醫(yī)院感染管理而言,降低MDRO入院篩查的假陰性率不僅可以減少患者醫(yī)院感染的發(fā)生,更能提高相關數(shù)據(jù)的準確性,為下一步制定措施提供參考依據(jù)。

本研究具有一定局限性。首先在研究周期和樣本量上,由于上海地區(qū)2022年上半年的管控措施,住院患者數(shù)量下降,使這一階段的數(shù)據(jù)參考價值降低,故沒有納入本次研究之中。其次,本研究并未分析經濟效益。目前仍有研究[9]表明,MDRO主動篩查的經濟效益不足。造成這一結果的原因可能是多方面的,如主動篩查的次數(shù)、方式,以及目標人群的差異等。未來還有待進一步延長研究周期并進行經濟效益分析。

綜上所述,咽拭子聯(lián)合肛拭子MDRO入院篩查可以作為上海地區(qū)ICU患者MDRO定植的有效篩查手段;肛拭子與咽拭子的入院篩查MDRO種類有明顯差異性,設立MDRO的聯(lián)合入院篩查,可有效提高MDRO定植患者的篩查陽性率,有利于醫(yī)院感染相關管理。而關于MDRO聯(lián)合入院篩查所帶來的經濟收益需要后續(xù)研究進一步證實。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。