目標性監(jiān)測與多模式促進策略對降低導尿管相關尿路感染的效果

劉沙沙,辛雪琳,呂維紅,李 玲,張 磊,李靜雯,張 曉,徐鈺雯,譚善娟

(青島市市立醫(yī)院 1.泌尿外科; 2.醫(yī)院感染管理科,山東 青島 266071)

留置導尿管廣泛應用于臨床,12%～16%的成年患者住院期間使用導尿管。導尿管相關尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)指患者留置導尿管48 h后或拔出導尿管48 h內發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染,被認為是留置導尿管最主要的并發(fā)癥[1-3]。研究[4]顯示,泌尿系統(tǒng)感染占住院患者醫(yī)院感染的40%,而80%的尿路感染與患者留置導尿管有關。CAUTI不僅增加患者住院時間和住院費用,甚至會造成尿毒癥或患者死亡[5]。循證醫(yī)學表明,65%～70%的CAUTI可通過一系列防控措施預防[6]。多模式促進策略是將一系列基于循證的干預措施組合在一起進行的臨床干預[7-8]。本研究從開展CAUTI目標監(jiān)測出發(fā),評價多模式促進策略預防CAUTI的應用效果,以期為臨床防控CAUTI提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取某三級甲等醫(yī)院2018年1月—2022年12月留置導尿管≥48 h的住院患者,患者置管前未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。

1.2 目標監(jiān)測內容 依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》[9]制定留置導尿管目標性監(jiān)測方案,監(jiān)測內容包括:醫(yī)院感染情況、導尿管置管情況、微生物送檢情況、CAUTI防控措施落實情況等。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例,通過杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)測系統(tǒng)進行感染病例的診斷和報告。醫(yī)院感染管理專職人員每月進行匯總分析,并將結果反饋給臨床,持續(xù)改進。

1.3 診斷標準 根據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[10]及《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》WS/T 509—2016[11],結合《尿路感染臨床微生物實驗室診斷》WS/T 489—2016[12]進行診斷。

1.4 多模式促進策略

1.4.1 系統(tǒng)改變 (1)成立CAUTI防控小組,由醫(yī)院感染管理科、護理部、藥學部、檢驗科和臨床醫(yī)院感染管理小組成員組成,明確小組職責。(2)修訂CAUTI預防標準操作規(guī)程,內容包含置管相關、日常護理相關、標本的采集與送檢。(3)制定拔管必要性評估表,由醫(yī)護共同完成每日拔管必要性評估。(4)制定導尿管置管維護日核查表,內容包括手衛(wèi)生,固定導尿管,保持引流裝置的密閉性及通暢,及時清空集尿袋(清空時應避免集尿袋接口的污染),確保集尿袋低于膀胱水平且避免接觸地面,每日進行會陰護理,保持尿道口清潔。由科室質量控制護士每日核查。(5)制定防控措施落實核查表,由醫(yī)院感染專職人員定期進行現(xiàn)場考核,督導措施落實情況。(6)論證、配備臨床必需的導尿管型號,根據(jù)患者情況選擇適合的最小型號的導尿管。(7)制定針對性的手衛(wèi)生時機[13],包括:留置導尿管前;收集尿標本或排空引流袋等操作前;收集尿標本、排空引流袋、拔出導尿管等操作后;戴手套前及摘手套后;手部被體液或引流液污染時(不能用速干手消毒劑代替洗手)。(8)制定排空引流袋操作流程及操作視頻。

1.4.2 教育和培訓 操作留置導尿管的醫(yī)務人員必須經(jīng)過崗前培訓并考核合格;崗前或每年一次對所有臨床科室醫(yī)生、護士、護工進行CAUTI預防操作規(guī)程及注意事項的培訓與考核,并對患者及陪護進行宣教;制作防控措施宣傳彩頁、視頻等,方便臨床工作人員查閱學習。

1.4.3 監(jiān)測和反饋 完善督導機制,在現(xiàn)場提問與督導的前提下,每周進行一次視頻回放督導,以降低霍桑效應;每月統(tǒng)計感染相關數(shù)據(jù)、防控措施知曉和落實情況,并通過每月質量點評、季度簡報等形式,在全院范圍內公布。

1.4.4 提醒和溝通 每日監(jiān)測CAUTI的異常值及現(xiàn)場督導發(fā)現(xiàn)的問題立即反饋給科主任、護士長;對防控措施執(zhí)行率低、CAUTI發(fā)病率較高的科室落實扣罰。

1.4.5 安全文化 通過臨床醫(yī)護和感控專職人員宣講、科室感控文化墻、手衛(wèi)生宣傳周、微信推送CAUTI循證數(shù)據(jù)等形式,營造安全文化氛圍。

1.5 多模式促進策略開展時間 綜合ICU、外科ICU于2019年1月開始實施多模式促進策略,普通病房于2022年1月開始實施多模式促進策略。

1.6 評價指標

1.6.1 過程評價指標 手衛(wèi)生依從率=手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)/應執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%;CAUTI防控措施知曉率=考核合格人數(shù)/考核人數(shù)×100%;防控措施執(zhí)行率=防控措施執(zhí)行次數(shù)/防控措施應執(zhí)行次數(shù)×100%。

1.6.2 結果評價指標 將CAUTI作為結果評價指標,CAUTI日發(fā)病率=觀察期內CAUTI感染例次數(shù)/觀察期內導尿管留置總日數(shù)×1 000‰;尿培養(yǎng)(尿常規(guī))日送檢率=尿培養(yǎng)(尿常規(guī))送檢例次數(shù)/導尿管留置日數(shù)×1 000‰;導尿管留置患者多重耐藥菌感染日發(fā)生率=觀察期內導尿管留置患者多重耐藥菌感染例次數(shù)/觀察期內導尿管留置總日數(shù)×1 000‰。

1.7 監(jiān)測方法 (1)通過杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)測系統(tǒng),由醫(yī)院感染管理科專職人員和臨床醫(yī)生根據(jù)CAUTI診斷標準共同判定;(2)醫(yī)院感染管理科專職人員到臨床科室核查防控措施落實情況,并提問相應防控措施掌握情況;其中2020年上半年,受疫情影響,科室人員緊張,未常規(guī)開展防控措施落實情況的督導核查。

1.8 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比(%)表示,采用χ2趨勢性檢驗和χ2檢驗進行比較;P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 導尿管留置患者病原學送檢率 2018—2022年導尿管留置患者病原學送檢情況見表1,其中,尿培養(yǎng)日送檢率在2020年有下降,連續(xù)5年呈上升趨勢,差異有統(tǒng)計學意義(χ2趨勢=0.056,P=0.002),尿常規(guī)日送檢率連續(xù)5年呈上升趨勢,差異有統(tǒng)計學意義(χ2趨勢=0.073,P=0.001)。

表1 2018—2022年導尿管留置患者實驗室檢測情況

2.2 多模式促進策略執(zhí)行效果 多模式促進策略執(zhí)行后,醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率、防控措施知曉率和防控措施執(zhí)行率均有提升,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.001),見表2。

表2 多模式促進策略實施前后CAUTI防控措施知曉與執(zhí)行情況比較(%)

2.3 CAUTI發(fā)生情況 2018—2022年共發(fā)生CAUTI 397例,發(fā)病率為0.90‰,呈降低趨勢;其中,綜合ICU和外科ICU CAUTI發(fā)病率均呈降低趨勢,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);普通病房CAUTI發(fā)病率連續(xù)5年差異無統(tǒng)計學意義(P=0.088)。見表3。綜合ICU、外科ICU和普通病區(qū)不同時間分別實施多模式促進策略后,CAUTI發(fā)病率均顯著降低(均P<0.05),見表4。

表3 2018—2022年住院患者CAUTI發(fā)病率(‰)

表4 多模式促進策略實施前后CAUTI發(fā)病率(%)

2.4 CAUTI病原菌分布 2018—2022年397例CAUTI患者共檢出431株病原菌,將檢出病原菌按干預前、后進行分組,革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌構成比比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.261,P=0.119),見表5。導尿管留置患者連續(xù)5年發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染53例次,共檢出多重耐藥菌58株,多重耐藥菌日感染發(fā)生率為0.12‰。干預前導尿管留置患者發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染32例次,檢出多重耐藥菌共35株,其中,耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)18株,耐碳青霉烯銅綠假單胞菌(CRPA)13株,耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CRAB)3株,耐萬古霉素腸桿菌(VRE)1株,多重耐藥菌日感染發(fā)生率為0.13‰;干預后導尿管留置患者發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染21例次,檢出多重耐藥菌23株,其中CRKP 11株,CRPA 9株,CRAB 2株,VRE 1株,多重耐藥菌日感染發(fā)生率為0.11‰。干預前后導尿管留置患者多重耐藥菌日感染發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.238,P=0.626)。

表5 CAUTI患者檢出病原菌分布

3 討論

開展目標性監(jiān)測是醫(yī)院感染預防與控制工作的重點之一。通過開展目標性監(jiān)測、定期分析反饋監(jiān)測數(shù)據(jù)及影響因素,進而采取針對性干預措施,是預防與控制醫(yī)院感染的一種科學有效的方法[14]。提高抗菌藥物治療前病原學送檢率對抗菌藥物合理使用、提高診療水平具有重要意義。本研究中,醫(yī)院通過信息化建設、加強監(jiān)測與反饋、納入績效考核、多部門協(xié)作等干預措施,尿培養(yǎng)和尿常規(guī)送檢率顯著提升,有效提高了病原學送檢率。

開展目標性監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)CAUTI高風險科室。本研究數(shù)據(jù)顯示,綜合ICU、外科ICU和普通病房的CAUTI發(fā)病率不同,可能與患者病情危重程度、導尿管留置時間等因素有關。其中,綜合ICU和外科ICU 2018—2019年的CAUTI發(fā)病率較高,與綜合ICU收治患者病情重、一般情況差、長期臥床有關,而外科ICU為神經(jīng)外科和心外科兩個專科ICU,收治患者多經(jīng)歷昏迷、低體溫麻醉、開胸體外循環(huán),甚至深低體溫循環(huán)等操作,需在術后一段時間內留置導尿管,加上侵入性操作和預防性使用廣譜抗菌藥物較多,極易發(fā)生CAUTI。目前國內多對ICU進行目標性監(jiān)測并實施綜合性干預措施,對普通病房應用較少,然而,擴大目標監(jiān)測范圍(覆蓋全院)并實施針對性防控策略能有效降低患者CAUTI發(fā)病率[15-16]。該院從2017年開始使用醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng),每月對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析、評估、干預,并將在ICU實施的干預策略擴大至全院,有效降低了全院CAUTI發(fā)病率。普通病房的CAUTI發(fā)病率在2021年顯著升高,與綜合ICU和外科ICU發(fā)病率相同,可能與收治患者結構變化,普通科室導尿管置管使用率增加,但相關工作人員對CAUTI防控措施的知曉與執(zhí)行情況欠佳等因素有關。

單模式感染預防與控制促進策略容易導致短暫且不可持續(xù)的改進效果,采用綜合干預措施可有效降低CAUTI發(fā)病率[8,15,17-20]。多模式促進策略包括系統(tǒng)改變、教育和培訓、監(jiān)測和反饋、提醒和溝通、安全文化5個要素[21]。多模式促進策略可通過風險評估和系統(tǒng)分析建立防控工作機制,聯(lián)合監(jiān)測與反饋、培訓與溝通等措施,并針對策略實施過程中出現(xiàn)的問題進行總結分析、不斷改進,提高CAUTI臨床預防效果。世界衛(wèi)生組織(WHO)將多模式促進策略用于預防手術部位感染、提高手衛(wèi)生依從性和控制耐碳青霉烯類細菌傳播,效果顯著[22-24]。本研究結果顯示,實施多模式促進策略后,CAUTI防控措施知曉率和執(zhí)行率顯著提高,留置導尿管患者標本病原學送檢率顯著提高的同時CAUTI發(fā)病率顯著降低,說明多模式促進策略可提升CAUTI各環(huán)節(jié)防控措施的落實質量,有效降低CAUTI發(fā)病率。

本研究結果顯示,397例CAUTI感染患者共檢出431株病原菌,提示CAUTI患者尿培養(yǎng)存在較高比例混合感染。干預措施實施前后,病原體構成基本相似,均以革蘭陰性菌為主,與國內外相關研究[2,13,25]一致。該院將尿標本的規(guī)范采集和抗菌藥物合理使用納入多模式促進策略,干預后真菌占比數(shù)值較干預前低,但差異無統(tǒng)計學意義,檢出真菌應首先判斷是污染還是定植。本研究檢出居前三位的致病菌是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和屎腸球菌;Obaid[5]對相關研究進行綜述發(fā)現(xiàn)CAUTI感染檢出居前三位病原菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌;而Saleem等[26]研究顯示居前三位的病原菌依次為肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌和銅綠假單胞菌。這些研究結果的差異可能與人群和地域差異有關。此外,兩組導尿管留置患者多重耐藥菌日感染發(fā)生率變化不大,均以CRKP感染為主。國內監(jiān)測數(shù)據(jù)也提示2012—2015年與2016—2019年來源于尿標本的肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別上升6～7倍[27]。CRKP感染臨床預后差,有必要進一步對其傳播特點、高危因素、抗菌藥物合理使用等進行分析,加強管控,保障患者安全。

綜上所述,通過目標監(jiān)測可了解CAUTI發(fā)生的高風險科室及薄弱環(huán)節(jié),采取多模式促進策略可提升CAUTI各環(huán)節(jié)防控質量,降低CAUTI發(fā)病率,提高患者生存質量,為醫(yī)院感染防控工作提供指導依據(jù)。本研究仍存在一些不足之處,例如,研究未進行干預前、后的病情危重程度匹配;手衛(wèi)生及防控措施落實情況存在霍桑效應,依從率可能高于實際執(zhí)行情況;未對各項防控措施產(chǎn)生的效果進行對比分析等,這些將是后續(xù)研究的方向。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。