超聲引導(dǎo)下骶管阻滯和TAP阻滯用于新生兒腹部手術(shù)全麻的鎮(zhèn)痛效果比較

張素紅，呂微，袁嘉蔚，勾寶晶

（1.大連市醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 116012；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院麻醉科，上海 210100)

新生兒全麻腹部手術(shù)主要應(yīng)用于消化道畸形而開(kāi)展的救治手術(shù)，對(duì)新生兒腹部全麻手術(shù)，超聲引導(dǎo)下的骶管阻滯麻醉或單純?nèi)砺樽硎亲顬槌Ｒ?jiàn)的麻醉處理手段，但因麻藥用量大、新生兒術(shù)后蘇醒遲緩、手術(shù)期間生命體征波動(dòng)大[1-2]，影響患兒血糖水平[3]，同時(shí)，易誘發(fā)新生兒出現(xiàn)呼吸急促、躁動(dòng)哭鬧等不良癥狀[4-6]，因此，需探求新的麻醉方式。基于此，本研究旨在探究超聲引導(dǎo)下骶管阻滯和腹橫肌平面（TAP）阻滯用于新生兒腹部手術(shù)全麻的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2019年1月至2020年1月收治的50例接受腹部全麻手術(shù)治療的新生兒，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組25例。觀察組男19例，女6例；日齡1～28 d，平均（5.0±1.3）d；體質(zhì)量2.7～4.1 kg，平均（3.3±0.4）kg；手術(shù)類型：行腸壞死手術(shù)7 例，行腸扭轉(zhuǎn)手術(shù)7 例，行腸穿孔手術(shù)9 例，行腸套疊手術(shù)2例。對(duì)照組男18例，女7例；日齡1～28 d，平均（5.0±1.5）d；體質(zhì)量2.8～4.1 kg，平均（3.4±0.3）kg；手術(shù)類型：行腸壞死手術(shù)8 例，行腸扭轉(zhuǎn)手術(shù)6 例，行腸穿孔手術(shù)9 例，行腸套疊手術(shù)2例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。新生兒家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：足月新生兒；需全麻條件下接受腹部手術(shù)的新生兒；出生體質(zhì)量2.5～5.0 kg 的新生兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量過(guò)低或肥胖新生兒；患有心、肝、肺等功能性疾病及先天性中樞神經(jīng)性疾病新生兒；術(shù)前有發(fā)熱、咳嗽及外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病新生兒。

1.2 方法 對(duì)照組給予超聲引導(dǎo)下骶管阻滯全身麻醉，觀察組給予超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯全身麻醉，具體包括：①阻滯措施，取新生兒腋前線處，作為超聲引導(dǎo)技術(shù)的入路，在長(zhǎng)軸平面內(nèi)行穿刺，超聲引導(dǎo)至腹橫肌平面，注入0.5 mL 0.9%氯化鈉溶液以撐開(kāi)腹橫肌。超聲引導(dǎo)確認(rèn)穿刺針位置無(wú)誤，若回抽未現(xiàn)血與氣，則注入0.15%濃度的0.5 mL/kg羅派卡因。②麻醉措施：腹部手術(shù)前新生兒需禁食母乳4 h，禁食嬰幼兒奶粉6 h，同時(shí)禁水2 h。手術(shù)開(kāi)始前，監(jiān)測(cè)新生兒各項(xiàng)生命體征，包括血壓（BP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）和體溫等。新生兒取仰臥位，行8%七氟醚吸入麻醉誘導(dǎo)后，靜脈注射3 μg/kg 芬太尼和0.15 mg/kg 阿曲庫(kù)銨。待患兒全麻狀態(tài)后，行肱動(dòng)脈穿刺，構(gòu)建有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。手術(shù)自神經(jīng)阻滯15 min 后開(kāi)始并行麻醉維持。以3%七氟醚吸入，BIS維持50～60，需調(diào)整七氟醚濃度，同時(shí)持續(xù)靜脈注射0.1～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼，確保HR和平均動(dòng)脈血壓（MAP）波動(dòng)＜20%，芬太尼給藥5 min 后，若新生兒HR和MAP波動(dòng)居高不下，則持續(xù)追加1 μg/kg的瑞芬太尼，直至波動(dòng)穩(wěn)定。肌松藥于手術(shù)結(jié)束前40 min停止給藥，七氟醚在手術(shù)結(jié)束前10 min停止吸入。腹部手術(shù)結(jié)束后，將新生兒移至麻醉恢復(fù)室（PACU），持續(xù)觀察新生兒呼吸狀況，待呼吸穩(wěn)定正常后，由PACU 經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士予以拔管，并評(píng)估新生兒術(shù)后疼痛表現(xiàn)，及時(shí)聯(lián)系主管麻醉醫(yī)師開(kāi)展鎮(zhèn)痛補(bǔ)救，鎮(zhèn)痛補(bǔ)救選用0.3 mg/kg曲馬多靜脈注射用藥。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)中瑞芬太尼和芬太尼用藥量；比較兩組不同時(shí)間段血漿皮質(zhì)醇（Cor）濃度[7]；比較兩組術(shù)后麻醉蘇醒指標(biāo)，包括術(shù)后蘇醒時(shí)間及鎮(zhèn)痛補(bǔ)救、躁動(dòng)哭鬧、呼吸抑制發(fā)生情況[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中瑞芬太尼和芬太尼用量比較 術(shù)中，觀察組瑞芬太尼和芬太尼用量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中瑞芬太尼和芬太尼用量比較[，μg/（kg·h）]Table 1 Comparison of the amount of remifentanil and fentanyl between the two groups[,μg/(kg·h)]

表1 兩組術(shù)中瑞芬太尼和芬太尼用量比較[，μg/（kg·h）]Table 1 Comparison of the amount of remifentanil and fentanyl between the two groups[,μg/(kg·h)]

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)25 25芬太尼9.46±0.36 15.12±0.37 54.82 0.00瑞芬太尼22.31±2.04 62.43±2.03 69.70 0.00

2.2 兩組不同時(shí)間段Cor濃度比較 切皮時(shí)和拔管后30 min，兩組Cor 濃度均高于入室后，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間段Cor濃度比較（，μg/L）Table 2 Comparison of Cor concentration between the two groups in different time periods(,μg/L)

表2 兩組不同時(shí)間段Cor濃度比較（，μg/L）Table 2 Comparison of Cor concentration between the two groups in different time periods(,μg/L)

注：與入室后比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t值P值拔管后30 min 21.69±0.54a 37.12±1.56a 46.73 0.00例數(shù)25 25入室后17.91±0.63 18.94±0.53 6.26 0.00切皮時(shí)19.78±0.67a 31.44±0.94a 50.51 0.00

2.3 兩組術(shù)后麻醉蘇醒指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組鎮(zhèn)痛補(bǔ)救、呼吸抑制、躁動(dòng)哭鬧發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后麻醉蘇醒指標(biāo)比較Table 3 Comparison of postoperative anesthesia recovery indicators between the two groups

3 討論

隨著超聲技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，TAP技術(shù)得到臨床廣泛應(yīng)用。該技術(shù)由Goel 等[8]最早應(yīng)用于下腹部手術(shù)中，研究顯示，在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間注射麻醉藥物，能有效阻斷T7～L1節(jié)段脊神經(jīng)敏感性，該效果在給藥后90 min達(dá)到峰值，4 h后減弱。超聲引導(dǎo)下的骶管阻滯麻醉和超聲引導(dǎo)下的腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛為新生兒腹部手術(shù)的麻醉鎮(zhèn)痛提供了良好的備選方案，但臨床效果的比較仍需進(jìn)一步探討。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中瑞芬太尼和芬太尼用量均低于對(duì)照組（P＜0.05）。切皮時(shí)和拔管后30 min，兩組Cor濃度均高于入室后（P＜0.05），但觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），兩組鎮(zhèn)痛補(bǔ)救、呼吸抑制及躁動(dòng)哭鬧發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因?yàn)?，腹壁肌肉由腹?nèi)、外斜肌和腹橫肌及腱鞘共同組成腹壁肌肉。腹部皮膚和肌肉的感覺(jué)神經(jīng)主要來(lái)自T7～L1感覺(jué)神經(jīng)前支[9]。而TAP阻滯主要阻斷走行于側(cè)腹壁腹內(nèi)斜肌與腹橫的感覺(jué)神經(jīng)前支，已成功應(yīng)用于成人腹部手術(shù)中[10]，因此，對(duì)新生兒下腹壁鎮(zhèn)痛效果顯著，提示超聲引導(dǎo)下TAP麻醉相較于骶管阻滯用于新生兒腹部全麻手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果更為顯著，麻醉用藥量少，且新生兒蘇醒時(shí)間更短。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉在新生兒腹部手術(shù)麻醉中應(yīng)用效果顯著，能有效降低瑞芬太尼、芬太尼等麻醉藥物的用量，同時(shí)，縮短患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間，有效降低鎮(zhèn)痛補(bǔ)救發(fā)生率，避免呼吸抑制、躁動(dòng)哭鬧等不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。