自我調(diào)節(jié)與健康管理對腦卒中恢復(fù)期患者自護能力的影響

楊軍紅 李哲 關(guān)晨霞

鄭州大學第五附屬醫(yī)院 河南鄭州 450052

腦卒中是臨床最常見的腦血管病之一，也是致殘率、致死率較高的疾病，而在存活患者中部分伴有不同程度的后遺癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及心理狀態(tài)，并且后期的康復(fù)費用已成為社會和家庭的沉重負擔。因此研究腦卒中恢復(fù)期患者的護理方法，提高患者的自護能力、運動功能及生活質(zhì)量，對患者個人、家庭及社會均有重要的意義。自我調(diào)節(jié)理論是Leventhal 等于上世紀八十年代創(chuàng)立的一種學習策略，該理論創(chuàng)立之初是在教育領(lǐng)域應(yīng)用，近年來拓展應(yīng)用于促進患者的康復(fù)方面，通過患者對自身行為的調(diào)節(jié)，充分發(fā)揮患者主觀能動性，達到促進康復(fù)的目的，與健康管理一脈相承。本研究應(yīng)用自我調(diào)節(jié)與健康管理聯(lián)合干預(yù)，對干預(yù)前后腦卒中患者自護能力、運動認知功能及日常生活能力的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018 年1 月～2019 年12 月神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中恢復(fù)期患者206 例，隨機分為對照組和研究組，每組各103 例。對照組男61 例，女42 例，年齡52～77 歲，平均年齡（66.49±12.47）歲；研究組男63例，女40例，年齡50～78歲，平均年齡（67.28±13.11）歲；兩組患者年齡、病程、簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分、性別、腦卒中性質(zhì)、受教育程度、基礎(chǔ)疾病、肢體偏癱部位構(gòu)成等差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較[%，]

表1 兩組患者基線資料比較[%，]

1.2 納入及排除標準

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：1）首發(fā)患者，經(jīng)CT、或MRI 檢查符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中腦卒中診斷標準；2）經(jīng)治療后生命體征穩(wěn)定，有基本活動能力（可靜態(tài)站立，且站立時間維持≥5 min），進入恢復(fù)期；3）受教育程度初中以上，患者知情同意研究方法，簽署知情同意書。排除標準：1）病情未得到控制，有持續(xù)加重傾向者；2）溝通交流困難，存在嚴重的精神障礙，簡易精神狀態(tài)量表評分<24 分；3）伴有視覺、聽覺或語言障礙，影響各量表功能評價者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

本組患者均給予降顱壓、改善微循環(huán)、糾正水電解質(zhì)紊亂、降壓、降脂、降糖等對癥支持治療。病情穩(wěn)定后給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護理，包括進食、穿衣、修飾、床椅轉(zhuǎn)移等日?；A(chǔ)性活動訓(xùn)練，期間進行常規(guī)健康管理，內(nèi)容包括腦卒中發(fā)生的原因，康復(fù)訓(xùn)練的必要性、預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的方法、飲食指導(dǎo)、用藥注意事項、健康生活行為方式指導(dǎo)、運動指導(dǎo)等。

1.3.2 研究組

本組具體如下：1）健康教育：向患者和家屬講解腦卒中發(fā)生的原因、患者自身存在的誘發(fā)卒中的危險因素、早期康復(fù)訓(xùn)練的必要性，讓患者充分了解康復(fù)訓(xùn)練對認知、運動功能恢復(fù)的作用，鼓勵患者改變不良生活行為方式，提高患者對康復(fù)訓(xùn)練的認知和積極性。2）簽訂護理契約。與患者簽訂3 個月的護理契約，發(fā)放自我調(diào)節(jié)記錄表，要求患者記錄各項危險因素的控制、不良生活行為方式的自我調(diào)節(jié)、運動訓(xùn)練堅持、飲食結(jié)構(gòu)情況等。3）基礎(chǔ)訓(xùn)練及自我調(diào)節(jié)：參照中國康復(fù)醫(yī)學會編寫的《常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范(2012年版)》進行日常生活訓(xùn)練，內(nèi)容包括進食、穿衣、修飾、床椅轉(zhuǎn)移等十項，60 min/次，5 次/周。訓(xùn)練中啟用自我調(diào)節(jié)模式。①步驟分解：在進行上述訓(xùn)練時先將各項訓(xùn)練內(nèi)容的步驟進行分解，如在進行穿衣訓(xùn)練前先讓患者回憶生病前穿衣的步驟、順序，再根據(jù)目前存在的功能障礙情況，設(shè)想用健側(cè)手和上肢穿衣的次序，并在腦海中將其貫通生成合理的順序圖像，再根據(jù)生成的順序進行鍛煉；②心理意象：要求患者在腦海中反復(fù)進行意象練習，直至對整個訓(xùn)練過程了然于胸。③自我校準：指導(dǎo)患者對不能完成的項目和步驟進行分析，充分了解自己目前的能力和功能限制，積極思考解決困難的辦法。護士在患者自我思考時可給予引導(dǎo)，幫助分析患者身體限制，引導(dǎo)患者思考不能完成某個動作存在的問題，指導(dǎo)解決的技巧等。當患者能熟練通過自我校準方法完成各項基礎(chǔ)生活訓(xùn)練后可適當提高難度；④患者出院后成立康復(fù)指導(dǎo)小組，發(fā)放康復(fù)訓(xùn)練記錄表，記錄每周鍛煉天數(shù)，每天鍛煉項目、鍛煉時間等，來院復(fù)診時交回。

1.4 觀察指標

觀察內(nèi)容如下：1）采用日常生活能力 (ADL) 量表評價日常生活活動能力，包括軀體生活自理量表和工具性日常生活能力量表兩部分，評分范圍14～56 分,評分越高表示日常生活能力越差；2）采用簡化Fugl—Meyer 評定(FMA)量表評價運動功能，包括上肢、下肢2 個維度，滿分100 分，評分越高表示運動功能越強；3）采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評估認知功能，量表滿分30 分，評分越高認知功能越好；4）采用自護能力測評量表(ESCA)評價患者自我護理能力，量表包括自護責任感、自護技能、自我概念、健康知識水平4 個維度,滿分172 分,評分越高表示自護能力越強。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前ESCA、MoCA、ADL、FMA 評分見表2

表2 兩組患者自理能力、行為能力、認知能力評分對比（，分）

表2 兩組患者自理能力、行為能力、認知能力評分對比（，分）

注：和干預(yù)前比較，★表示P<0.05。

2.2 兩組干預(yù)前后ADL、FMA 評分 見表3

表3 兩組干預(yù)前后ADL、FMA 評分比較[]

表3 兩組干預(yù)前后ADL、FMA 評分比較[]

注：和干預(yù)前比較，★表示P<0.05。

3 討論

腦卒中患者發(fā)生運動、認知、感覺等功能障礙，原因一是腦組織損傷使原有的輸出與輸入模式“衰退”[1]，二是同皮層間的網(wǎng)絡(luò)連接損傷致行為信息丟失，或行為學習信息傳輸中斷。研究發(fā)現(xiàn)，大腦受到損傷后可對自身進行修改，并在一定程度上對功能和結(jié)構(gòu)進行重塑，基于這一理論基礎(chǔ)，腦卒中發(fā)生后可通過學習和系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)丟失的功能[2]。腦卒中恢復(fù)期患者由于經(jīng)歷過急性發(fā)作期，伴隨有認知、運動等功能障礙，大部分會出現(xiàn)不同程度的負性心理，生活質(zhì)量較患病前明顯降低[3，4]。傳統(tǒng)的護理模式主要通過健康教育和康復(fù)指導(dǎo)促進康復(fù)。但多年的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，對腦卒中患者進行健康宣教后，多數(shù)患者易遺忘，特別是出院居家后，在院時得以糾正的不良習慣居家后又恢復(fù)如初，堅持進行的康復(fù)訓(xùn)練時斷時續(xù)，不利于患者各種功能的恢復(fù)。日常生活能力和運動能力下降是腦卒中恢復(fù)期患者的最基本表現(xiàn)，也是患者生活質(zhì)量和社會功能降低的主要表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，研究組患者干預(yù)后3 個月FMA 評分、ESCA評分明顯高于對照組，ADL 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。說明自我調(diào)節(jié)模式聯(lián)合健康管理干預(yù)措施可提高腦卒中恢復(fù)期患者的日常生活能力和運動能力。隨著患者自我護理能力的提高，研究組患者在病情穩(wěn)定后較長一段時間仍能保持更佳的生活方式和健康飲食結(jié)構(gòu)，并堅持運動鍛煉。而且在基礎(chǔ)訓(xùn)練中引進自我調(diào)查模式，通過步驟分解、心理意象和自我校準，慢慢將大腦中丟失的行為信息重新連接起來，形成持續(xù)的影像記憶，再實施到行為。對不能完成的項目，在失敗后患者通過檢查自己的表現(xiàn)，不斷獨立的反思和學習，創(chuàng)造性地思考解決困難的方法并加以嘗試，直至策略性地完成任務(wù)，不僅提高了患者解決困難的能力，還增強了對信息的處理和分析能力，這是常規(guī)護理方法所缺乏的[5-7]，也是自我調(diào)節(jié)模式聯(lián)合健康管理措施成功的關(guān)鍵。患者通過自我調(diào)節(jié)學習和鍛煉的過程，大腦的功能在增強的同時，協(xié)調(diào)性也逐步增強，最終達到康復(fù)的目標。3 個月的護理干預(yù)結(jié)束后，研究組患者MoCA 評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。